Laporan Kasus Neurologi Nhs

LAPORAN KASUS
HEMIPARESE DEXTRA, EC
NHS
Dr. H. Agus Permadi,
Sp.S
m.K bima sakti

s.ked
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosis
FOLLOW UP
Identitas
Pasien
. IDENTITAS
Nama
: Tn. Eliyus Effendi
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Perumahan bambu kuning
blok A11 no 27 kec. Batu aji,
Tanggal Masuk RS : 11 Juni 2016
No. RM
: 15486
I
KED - M.K BIMA SAKTI S.KED - M.K BIMA SAKTI S.KED - M.K BIMA SAKTI S.KED - M.
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Keluhan
Utama
Penurunan Kesadaran disertai Sejak 1hari

SMRS,
RPS
(Riwayat
Penyakit
Sekarang)
Pasien datang dengan keluhan

penurunan kesadaran yang dialami secara
tiba tiba, saat sedang mau mandi,
disertai kelemhan anggota gerak atas dan
bawah bagian kanan, keluhan dialami, mu
bicara sulit, minum tersedak , mual
muntah (-), Kejang (-). Sakit kepala (-)
Riwayat
Penyakit
Dahulu
HT (-)
Riwayat stroke sebelumnya (-)
DM II (+) tidak terkontrol
Riwayat
penyakit
keluarga
Keluarga pasien mengatakan. tidak ada

penyakit stroke maupun darah tinggi
sebelumnya pada anggota keluarga
lainya, dan mempunyai riwayat penyakit
DM. Dan berobat DM tidak teratur.
Diagnosis
FOLLOW UP
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosis
FOLLOW UP
PEMERIKSAAN
FISIK
Vital sign
Status Present :
Keadaan Umum
:Lemah
Kesadaran
: Somnolen
GCS E3M5V1
BB
:70kg
TD : 138/88
Nadi : 78x/menit
RR : 24x/m
Temp : 36,40C
Pemeriksaan Fisik :
Mata : CA -/-. SI -/- , Pupil isokor, lateralisasi ke kiri,
Hidung : sekret (-), Epistaksi (-), Deformitas (-)
Mulut : Sianosis (-), Perdarahan (-)
Leher : KGB (-)
Thorax : Vesikuler, RH (-), WH (-)
: Cor : BJ I II Reguler Murni Gallop (-), Murmur
(-)
Abdomen : Distended (-), Simetris (+), Hepar / limpa
tak teraba, BU
(+) (Normal).
Ekstremitas : Akrla hangat, CRT <2,
Identitas
Pasien
Anamnesis
PEMERIKSAAN
FISIK
ST NEUROLOGIS
MOTORIK K
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
SENSORIK
Diagnosis
FOLLOW UP
REFLEKS FISIOLOGIS
REFLEKS PATOLOGIS
Pem.penunjang
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosis
FOLLOW UP
- EKG : hasil STEMI anterior

- GDS 383 mg/dl
- GDP 256mg/dl
Elektrolit : Na : 137
K : 3,7
CL : 104
Penatalaksana
an
Diagnosis
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
Diagnosis
DIAGNOSIS : Hemiparese Dextra EC. NHS

: STEMI Anterior
: Hiperglikemia, DM tipe II
PLAN : Observasi KU
: CT SCAN Kepala tanpa kontras
: EKG Ulang
: Cek GDP + GD2PP
: Cek labor lengkap
FOLLOW UP
Tindakan Awal
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
Diagnosis
TINDAKAN
PENATALAKSANAAN
Konservatif :
IVFD RL 20 TPM
Mecobalamin / 24 jam drip
Neuro Protector : Citicoline 250mg/ 12 jam
Antagonist H2 reseptor : Ranitidine/12 jam
Anti Agregasi Trombosit : Aspilet 80mg/ 1x4 tab
Simvastatain 20mg 0-0-1
Beta Blocker : Bisoprolol 2,5mg/ 24 jam
Insulin : Atropid 4 unit IV 2x/jam
Manitenance atropid 3x6 unit
Follow Up tgl 12 - 6 2016,

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP
S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-),

Sakit kepala (-)
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 120/70 Motorik (K) R. PATOLOGIS
FKL : Afasia motorik
0
5
+
RM : KK (-), KS (-)
0
5
+
Ncr : pupil isokor 2,5mm ODS
R. FISIOLOGIS
RCL (+), RCTL (+)
N
: Parese NVII, NXII (D),
Autonom : Normal
N
A : Hemiparese Dextra, ec NHS
: Hiperglikemia DM tipe II
: STEMI
P : Citicoline 250mg/ 12jam IV
: Ranitidin 50mg/ 12jam IV
: Mecobalamin 1amp/24 jam/dp
: Aspilet 80mg/ 1x4tab (extra) lanjut 1x1

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP
S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-),

Sakit kepala (-) belum bisa bicara
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 130/70 Motorik (K) R. PATOLOGIS
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
R. FISIOLOGIS
RCL (+), RCTL (+)
N
Autonom : Normal
N
: STEMI
P : Citicoline 250mg/ 12jam IV
: Aspilet 80mg/ 24jam
: Diet via oral bila bisa makan lunak bila tidak pasang NGT
Hasil CT Scan : Kesan Infark

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP
S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-), Sakit

kepala (-), belum bisa bicara (+) Makan minum bisa (+)
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 130/90
Motorik (K)
R. PATOLOGIS
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
RCL (+), RCTL (+)
R. FISIOLOGIS
N
Autonom : Normal
N
: STEMI
P : Piracetam 1gr/8jam
: Konsul Rehabilitasi Medik

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP
S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-), Sakit

kepala (-), belum bisa bicara (+) Makan minum bisa (+)
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 130/90
Motorik (K)
R. PATOLOGIS
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
RCL (+), RCTL (+)
R. FISIOLOGIS
N
Autonom : Normal
N
: STEMI

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP
S : kelemahan anggota gerak kanan (+), belum bisa bicara (+)

Makan minum bisa (+), demam subfebris
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 140/80
Motorik (K)
R. PATOLOGIS
: S : 37,8
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
R. FISIOLOGIS
RCL (+), RCTL (+)
N
Autonom : Normal
N
: STEMI
: Flunarizin 5mg /12jam
: Paracetamol 500m tab/8jam

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP

Makan minum bisa (+),
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 150/90
Motorik (K)
R. PATOLOGIS
: S : 36,5
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
R. FISIOLOGIS
RCL (+), RCTL (+)
N
Autonom : Normal
N
: STEMI
P : Piracetam 120mgr/12jam
: Betahistin 6mg/ 8jam

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP

Makan minum bisa (+), Sakit kepala (+)
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 150/90
Motorik (K)
R. PATOLOGIS
: S : 36,5
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
R. FISIOLOGIS
RCL (+), RCTL (+)
N
Autonom : Normal
N
: STEMI
: Meloxicam 150mg/ 24jam

Jam 08.00
Identitas
Pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
penunjang
FOLLOW UP

Makan minum bisa (+), Sakit kepala (+)
O : GCS : E4 M6 Vx TD : 130/80
Motorik (K)
R. PATOLOGIS
: S : 36,5
1-0 5
+
RM : KK (-), KS (-)
1-0 5
+
R. FISIOLOGIS
RCL (+), RCTL (+)
N
Autonom : Normal
N
: STEMI
: Meloxicam 150mg/ 24jam
PEMBAHASAN
Apa Penyebab Penurunan Kesadaran ?
1.Trauma Kepala : adanya stimulus mekanis dikepala Kontusio
serebri
2.Hiperglikemia : menyebabkan hiperosmolar akan menarik
cairan Intraselluler kedalam intravaskular bersamaan dengan
glukosa didalam plasma eksresi ginjal Dehidrasi berat
gangguan eletrolit dan cairan
Hemokonsentrasi viskositas darah meningkat
Pembentukan pembekuan darah (Tromboemboli)
Gangguan transport oksigen dan darah ke otak (Ischemic)
Disfungsi sistem saraf pusat Gangguan

KED penurunan
- M.K BIMA SAKTI
S.KED - M.K BIMA SAKTI S.KED - M.K BIMA SAKTI S.KED - M.
kesadaran
PEMBAHASAN
Bagaimana Patofisiologi Non Haemorhage
Stroke Pada Kasus ini?
Diabetes Melitus
Gangguan Metabolisme karbohidrat, Lemak, Protein
Glikolisis, Glukoneogenesis
lemak
Ketidakseimbangan pengelolaan asam
Peningkatan Trigliserida dan VLDL

Aterosklerotik Thrombus
Penebalan Sumbatan Pembuluh Darah
Non Haemorhage Stroke ( Ischemic Stroke )
PEMBAHASAN
Bagaimana Penatalaksanaannya? Menurut Smeltzer dan Bare, (2002)
penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadidua, yaitu :
1. Phase Akut :
a) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,
oksigenisasidan sirkulasi.Reperfusidengan trombolityk
atauvasodilation:Nimotop. Pemberian ini diharapkanmencegah
peristiwa trombolitik /emobolik.
b) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 1530menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
c) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
d) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengankepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena
serebralberkurang
2. Post phase akut
a)Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b)Program fisiotherapi
c)Penanganan masalah
TERIMA KASIH
Patofisiologi aterosklerotik, Kaskade
iskemik ?
Jenis Edema cerebri : Sitotoksik,
Vasogenic, Interstitial, ?
Score siriraj, gajah mada, hasanudin, ?
Cara membedakan Emboli dan
trombosis (NHS) ?
Klasifikasi Bamford ?

Laporan Kasus Neurologi Nhs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Neurologi Nhs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

m.K bima sakti

Penurunan Kesadaran disertai Sejak 1hari

Pasien datang dengan keluhan

Keluarga pasien mengatakan. tidak ada

- EKG : hasil STEMI anterior

DIAGNOSIS : Hemiparese Dextra EC. NHS

Follow Up tgl 12 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-),

Follow Up tgl 13 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-),

Follow Up tgl 14 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-), Sakit

Follow Up tgl 15 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+) Mual muntah (-), Sakit

Follow Up tgl 16 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+), belum bisa bicara (+)

Follow Up tgl 17 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+), belum bisa bicara (+)

Follow Up tgl 18 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+), belum bisa bicara (+)

Follow Up tgl 19 - 6 2016,

S : kelemahan anggota gerak kanan (+), belum bisa bicara (+)

Disfungsi sistem saraf pusat Gangguan

Ketidakseimbangan pengelolaan asam

Peningkatan Trigliserida dan VLDL

Anda mungkin juga menyukai