Prinsip patah tulang 23

Selvadurai Nayagam

Fraktur terjadi akibat: (1) cedera; (2) stres berulang; atau (3)
PENGANTAR
melemahnya tulang secara abnormal (fraktur 'patologis').

Fraktur adalah putusnya kontinuitas struktural tulang. Ini

mungkin tidak lebih dari retakan, kerutan atau pecahnya korteks;
lebih sering kerusakan selesai dan fragmen tulang tergeser. Jika
F RAKTUR AKIBAT CEDERA
kulit atasnya tetap utuh itu adalah a Tutup ( atau sederhana)
fraktur; jika kulit atau salah satu rongga tubuh robek itu adalah Buka Sebagian besar patah tulang disebabkan oleh tenaga yang tiba-tiba dan berlebihan,
( atau senyawa) fraktur, rentan terhadap kontaminasi dan infeksi. baik langsung maupun tidak langsung.

Dengan kekuatan langsung patah tulang di titik benturan; jaringan

lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya akan membelah tulang
secara melintang atau dapat menekuknya di atas titik tumpu untuk
membuat patah tulang dengan fragmen 'mentega'. Kerusakan pada kulit
di atasnya sering terjadi; jika penghancuran terjadi, pola fraktur akan
BAGAIMANA FRAKTUR TERJADI berkurang dengan kerusakan jaringan lunak yang luas.

Tulang relatif rapuh, namun memiliki kekuatan dan ketahanan yang Dengan kekuatan tidak langsung tulang patah pada jarak dari tempat
cukup untuk menahan stres yang cukup besar. gaya diterapkan; kerusakan jaringan lunak pada

(Sebuah) (b) (c) (d)

23.1 Mekanisme cedera Beberapa pola patah tulang menunjukkan mekanisme penyebab: ( Sebuah) pola spiral (memutar); ( b) pola miring pendek (kompresi); ( c) fragmen
segitiga 'mentega fl y' (menekuk) dan ( d) pola melintang (ketegangan). Spiral dan beberapa pola miring (panjang) biasanya disebabkan oleh cedera tidak langsung
berenergi rendah; Pola bengkok dan melintang disebabkan oleh trauma langsung berenergi tinggi.
 23 situs fraktur tidak bisa dihindari. Meskipun sebagian besar patah tulang
P. FRAKTUR ATOLOGI
disebabkan oleh kombinasi gaya (puntiran, tekukan, kompresi, atau
tegangan), pola sinar-X menunjukkan mekanisme yang dominan: Fraktur dapat terjadi bahkan dengan tekanan normal jika tulang telah
dilemahkan oleh perubahan strukturnya (misalnya pada osteoporosis,
osteogenesis imperfecta atau penyakit Paget) atau melalui lesi litik
• Memutar menyebabkan fraktur spiral;
(misalnya kista tulang atau metastasis).
• Kompresi menyebabkan patah tulang miring pendek.
• Hasil pembengkokan dalam fraktur dengan fragmen segitiga 'butter
fl y';
• Ketegangan cenderung mematahkan tulang secara melintang;
dalam beberapa situasi mungkin hanya terjadi avulse sebagian kecil
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

tulang di titik insersi ligamen atau tendon.

JENIS FRAKTUR

Fraktur bervariasi dalam penampilan tetapi untuk alasan praktis

CATATAN: Uraian di atas berlaku terutama untuk tulang panjang. Tulang
mereka dibagi menjadi beberapa kelompok yang jelas.
kanselus, seperti ruas tulang belakang atau kalkaneum, bila mengalami
kekuatan yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk yang tidak
normal.
C HAPUS FRAKTUR
Tulangnya terbelah menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada
F FRAKTUR ATIGUE ATAU STRES x-ray dapat membantu memprediksi perilaku setelah reduksi: a fraktur
transversal fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah reduksi; jika
Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang mengalami beban berat
memang miring
berulang, biasanya pada atlet, penari, atau personel militer yang
atau spiral, mereka cenderung memendek dan bergeser kembali bahkan
memiliki program latihan yang melelahkan. Beban tinggi ini
jika tulang dibidai. Dalam sebuah patah tulang yang terkena dampak pecahan-pecahan
menciptakan deformasi kecil yang memulai proses normal
tersebut saling terjepit dan garis patahan tidak jelas. SEBUAH fraktur
remodeling - kombinasi resorpsi tulang dan pembentukan tulang
kominutatif adalah satu di mana ada lebih dari dua fragmen; karena ada
baru sesuai dengan hukum Wolff. Ketika paparan stres dan
interlocking yang buruk pada permukaan rekahan, ini seringkali tidak
deformasi diulang dan berkepanjangan, resorpsi terjadi lebih cepat
stabil.
daripada penggantian dan meninggalkan area yang rentan terhadap
fraktur. Masalah serupa terjadi pada individu yang sedang
menjalani pengobatan yang mengubah keseimbangan normal
resorpsi dan penggantian tulang; Fraktur stres semakin terlihat
saya FRAKTUR NCOMPLETE
pada pasien dengan penyakit radang kronis yang menjalani
pengobatan dengan steroid atau metotreksat. Di sini tulang tidak sepenuhnya terbagi dan periosit tetap dalam
kontinuitas. Di sebuah fraktur tongkat hijau
tulangnya tertekuk atau bengkok (seperti mematahkan warna hijau

(Sebuah) (b) (c) (d) (e) (f)

23.2 Varietas fraktur Fraktur komplit: ( Sebuah) melintang; ( b) segmental dan ( c) spiral. Fraktur tidak lengkap:
688 (d) gesper atau torus dan ( e, f) Tongkat hijau.
ranting); hal ini terlihat pada anak-anak, yang tulangnya lebih kenyal
daripada orang dewasa. Anak-anak juga dapat mengalami cedera di
mana tulang mengalami deformasi plastis (salah bentuk) tanpa
terlihat retakan pada x-ray. Sebaliknya, fraktur kompresi terjadi ketika
tulang kanselus kusut. Hal ini terjadi pada orang dewasa dan
biasanya di mana jenis struktur tulang ini ada, misalnya di badan
vertebra, kalsaneum dan dataran tinggi tibialis.
KLASIFIKASI FRAKTUR
Mengurutkan patah tulang menjadi patah tulang dengan ciri-ciri serupa
membawa keuntungan: memungkinkan informasi apapun tentang patah tulang
untuk diterapkan pada orang lain dalam kelompok (apakah ini menyangkut
pengobatan atau prognosis) dan memfasilitasi dialog umum antara ahli bedah
dan orang lain yang terlibat dalam perawatan luka tersebut .
Klasifikasi tradisional, yang sering menggunakan nama pencetusnya,
terhambat oleh penerapan hanya pada jenis cedera tersebut; bahkan
kemudian istilah tersebut sering diterapkan secara tidak akurat, terkenal
dalam kasus patah tulang Pott, yang sering diterapkan pada setiap patah
tulang di sekitar pergelangan kaki meskipun itu tidak tersirat oleh Sir Percival
Pott ketika dia menggambarkan cedera pada tahun 1765.
Sistem universal berbasis anatomi memfasilitasi komunikasi
dan berbagi data dari berbagai negara dan populasi, sehingga
berkontribusi pada kemajuan dalam penelitian dan pengobatan.
Klasifikasi alfanumerik yang dikembangkan oleh Müller dan
rekan-rekannya kini telah diadaptasi dan direvisi (Muller et al.,
1990;
(b) (c)
(Sebuah) (e) (f)
23.3 Klasifikasi Müller (a) Setiap tulang panjang memiliki tiga
segmen - proksimal, diaphyseal dan distal; segmen proksimal dan distal
masing-masing ditentukan oleh bujur sangkar berdasarkan bagian terlebar dari
tulang. ( b, c, d) Fraktur diaphyseal mungkin sederhana, irisan atau kompleks.
(e, f, g) Fraktur proksimal dan distal dapat berupa fraktur ekstra-artikuler, artikular
parsial dari artikular lengkap.
Marsh dkk., 2007; Slongo dan Audige 2007). Meskipun belum 23
sepenuhnya divalidasi untuk reliabilitas dan reproduktifitas, itu
memenuhi tujuan menjadi komprehensif. Dalam sistem ini, digit
pertama menentukan tulang (1 = humerus, 2 = radius / ulna, 3 =
femur, 4 = tibia / fibula) dan yang kedua segmen (1 = proksimal,
2 = diaphyseal, 3 = distal, 4 = malleolar). Sebuah huruf
menentukan pola fraktur (untuk diagnosis: A = sederhana, B =
Prinsip patah tulang
irisan, C = kompleks; untuk metafisis: A = ekstra-artikular, B =
artikular parsial, C = artikular lengkap). Dua angka lebih lanjut
menentukan morfologi rinci dari fraktur (Gbr. 23.3).
BAGAIMANA FRAKTUR DIGANTI
Setelah fraktur lengkap, fragmen biasanya bergeser, sebagian karena
kekuatan cedera, sebagian karena gravitasi dan sebagian lagi oleh
tarikan otot yang menempel padanya. Perpindahan biasanya
dijelaskan dalam istilah terjemahan, perataan, rotasi, dan panjang yang
diubah:
• Terjemahan (shift) - Fragmen dapat bergeser ke samping, ke
belakang atau ke depan dalam hubungannya satu sama lain,
sehingga permukaan patahan kehilangan kontak. Fraktur biasanya
akan bersatu selama kontak yang cukup antar permukaan tercapai;
hal ini dapat terjadi bahkan jika reduksi tidak sempurna, atau bahkan
jika ujung fraktur tidak berujung tetapi segmen tulang terbaring
berdampingan.
• Angulasi (kemiringan) - Fragmen mungkin miring atau bersudut dalam
kaitannya satu sama lain. Malalignment, jika tidak diperbaiki, dapat
menyebabkan deformitas anggota gerak.
• Rotasi (putar) - Salah satu fragmen dapat terpelintir pada
sumbu longitudinalnya; tulang terlihat lurus tetapi anggota
badan berakhir dengan deformitas rotasi.
• Panjangnya - Fragmen mungkin terganggu dan terpisah, atau
mungkin tumpang tindih, karena spasme otot, menyebabkan
pemendekan tulang.
BAGAIMANA FRAKTUR MENYEMBUHKAN
(d)
Biasanya, untuk menyatukan, patah tulang harus diimobilisasi. Hal ini
tidak mungkin terjadi karena, dengan sedikit pengecualian, patah tulang
bersatu terlepas apakah mereka dibidai atau tidak; memang, tanpa
mekanisme bawaan untuk penyatuan tulang, hewan darat hampir tidak
dapat berevolusi. Namun, naif untuk menganggap bahwa penyatuan
(g)
akan terjadi jika fraktur terus bergerak tanpa batas; ujung tulang harus,
pada tahap tertentu, dibawa ke istirahat relatif satu sama lain. Tetapi
tidak wajib bagi ahli bedah untuk memaksakan imobilitas ini secara
artifisial - alam dapat melakukannya dengan kalus, dan kalus terbentuk
sebagai respons terhadap gerakan, bukan splintintan.
689
 23 Kebanyakan fraktur dibidai, bukan untuk memastikan penyatuan tetapi untuk: (1)
mengurangi nyeri; (2) memastikan bahwa penyatuan berlangsung dalam posisi yang
baik dan (3) memungkinkan pergerakan awal anggota tubuh dan kembalinya fungsi.
Proses perbaikan patah tulang bervariasi sesuai dengan jenis
tulang yang terlibat dan jumlah gerakan di lokasi patah tulang.
H. MAKAN DENGAN CALLUS
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
Ini adalah bentuk penyembuhan 'alami' pada tulang tubular; dengan tidak
adanya fiksasi kaku, ini berlangsung dalam lima tahap:
1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma - Pembuluh robek
dan hematoma terbentuk di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang di
permukaan fraktur, yang kekurangan suplai darah, mati kembali
selama satu atau dua milimeter.
2. Peradangan dan proliferasi sel - Dalam 8 jam terjadi patah
tulang yang akut
reaksi peradangan dengan migrasi sel-sel inflamasi dan
inisiasi proliferasi dan diferensiasi sel induk mesenkim dari
periosteum, saluran meduler yang rusak dan otot
sekitarnya. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan seluler,
yang menciptakan perancah di seluruh situs fraktur.
Beragam mediator peradangan (sitokin dan berbagai faktor
pertumbuhan) terlibat. Hematoma yang membeku
perlahan-lahan diserap dan kapiler baru tumbuh ke area
tersebut.
3. Pembentukan kalus - Sel induk yang berdiferensiasi menyediakan
populasi sel chrondrogenic dan osteogenic; mengingat kondisi yang
tepat - dan ini biasanya merupakan lingkungan biologis dan biomekanik
lokal - mereka akan mulai membentuk tulang dan, dalam beberapa
kasus, juga tulang rawan. Populasi sel sekarang juga termasuk
osteoklas (mungkin berasal dari pembuluh darah baru), yang mulai
membersihkan tulang mati. Massa seluler yang tebal, dengan pulau
tulang dan tulang rawannya yang belum matang, membentuk kalus atau
belat pada permukaan periosteal dan endosteal. Saat tulang serat yang
belum matang (atau tulang 'anyaman') menjadi lebih padat
termineralisasi, pergerakan di lokasi fraktur menurun secara progresif
dan sekitar 4 minggu setelah cedera, fraktur 'bersatu'.
4. Konsolidasi - Dengan aktivitas osteoklastik dan osteoblas yang
berkelanjutan, tulang anyaman diubah menjadi tulang lamelar. Sistem
ini sekarang cukup kaku untuk memungkinkan osteoklas menggali
melalui puing-puing di garis fraktur, dan menutup di belakangnya.
Osteoblas mengisi celah yang tersisa antara fragmen dengan tulang
baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa
bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban normal.
690
5. Renovasi - Fraktur tersebut telah dijembatani oleh manset dari tulang
padat. Selama periode berbulan-bulan, atau bahkan bertahun-tahun, 'las'
kasar ini dibentuk kembali oleh proses berkelanjutan dari resorpsi dan
pembentukan tulang. Lamela yang lebih tebal diletakkan di tempat yang
tekanannya tinggi, penopang yang tidak diinginkan diukir dan rongga
meduler dibentuk kembali. Akhirnya, dan terutama pada anak-anak,
tulang mendapatkan kembali sesuatu seperti bentuk normalnya.
H. MAKAN DENGAN UNION LANGSUNG
Studi klinis dan eksperimental telah menunjukkan bahwa kalus adalah
respons terhadap gerakan di lokasi fraktur (McKibbin, 1978). Ini berfungsi
untuk menstabilkan fragmen secepat mungkin - prasyarat yang
diperlukan untuk menjembatani oleh tulang. Jika lokasi fraktur
benar-benar tidak dapat bergerak - misalnya, fraktur impaksi pada tulang
kansel, atau fraktur yang diimobilisasi secara kaku oleh pelat logam -
tidak ada stimulus untuk kalus (Sarmiento et al., 1980). Sebaliknya,
pembentukan tulang baru osteoblas terjadi secara langsung di antara
fragmen. Celah antara permukaan fraktur diserang oleh kapiler baru dan
sel osteoprogenitor yang tumbuh dari tepi, dan tulang baru diletakkan di
atas permukaan yang terbuka ( penyembuhan celah). Dimana
celah-celahnya sangat sempit (kurang dari 200 μm), osteogenesis
menghasilkan tulang pipih; celah yang lebih lebar diisi terlebih dahulu
oleh tulang anyaman, yang kemudian diubah modelnya menjadi tulang
lamelar. Pada 3–4 minggu, fraktur cukup padat untuk memungkinkan
penetrasi dan penghubung area oleh unit remodeling tulang, yaitu
'kerucut pemotongan' osteoklastik yang diikuti oleh osteoblas. Jika
permukaan fraktur yang terbuka berada dalam kontak yang intim dan
dipegang dengan kuat sejak awal, penghubung internal kadang-kadang
dapat terjadi tanpa tahap peralihan ( penyembuhan kontak).
Penyembuhan dengan kalus, meskipun kurang langsung (istilah
'tidak langsung' dapat digunakan) memiliki keuntungan yang berbeda:
ini memastikan kekuatan mekanik sementara ujung tulang sembuh, dan
dengan meningkatnya tekanan kalus tumbuh lebih kuat dan lebih kuat
(contoh hukum Wolff) . Sebaliknya, dengan fiksasi logam yang kaku,
ketiadaan kalus berarti ada periode panjang di mana tulang bergantung
sepenuhnya pada implan logam untuk integritasnya. Selain itu, implan
mengalihkan stres dari tulang, yang dapat menjadi osteoporosis dan
tidak dapat pulih sepenuhnya sampai logamnya terlepas.
U NION, KONSOLIDASI DAN
NON-UNION
Perbaikan patah tulang adalah proses yang berkelanjutan: setiap tahapan yang
memisahkannya harus sewenang-wenang. Dalam buku ini istilah 'persatuan'
dan 'konsolidasi' digunakan, dan mereka didefinisikan sebagai berikut:
 23.4 Penyembuhan patah tulang Lima tahap penyembuhan: ( Sebuah)
23
Hematoma: ada kerusakan jaringan dan perdarahan di lokasi
fraktur; ujung tulang mati kembali selama beberapa milimeter. ( b)
Peradangan: sel radang muncul di hematoma. ( c) Kalus:
populasi sel berubah menjadi osteoblas dan osteoklas; tulang
mati dipel dan tulang anyaman muncul di kalus fraktur. ( d) Konsolidasi:
tulang anyaman digantikan oleh tulang pipih dan fraktur
disatukan dengan kokoh. ( e) Remodeling: tulang yang baru
terbentuk dirombak agar menyerupai struktur normalnya.

Prinsip patah tulang

(Sebuah) (b) (c) (d) (e)

(Sebuah) (b)

23.5 Penyembuhan patah tulang - histologi Fraktur eksperimental

penyembuhan: ( Sebuah) dengan menjembatani kalus dan ( b) dengan penetrasi langsung dari (Sebuah) (b) (c)

celah retakan dengan memotong kerucut.

23.6 Kalus dan gerakan Tiga pasien dengan fraktur poros femoralis. ( Sebuah) dan
( b) keduanya 6 minggu setelah fiksasi: dalam ( Sebuah) kuku Kuntscher terpasang
erat, mencegah gerakan, dan tidak ada kalus; di ( b) paku terpasang dengan
longgar, memungkinkan beberapa gerakan, jadi ada kalus.

(c) Pasien ini mengalami iritasi otak dan berputar-putar dengan liar; pada 3
minggu kalus berlebihan.

23.7 Perbaikan patah tulang (a) Patah;

(b) Persatuan; ( c) konsolidasi; ( d) renovasi
tulang. Fraktur harus dilindungi sampai
terkonsolidasi.
(Sebuah) (b) (c) (d) 691
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
(Sebuah) (b) (c)
• Persatuan - Union adalah perbaikan yang tidak lengkap; kalus yang
menyelubunginya dikalsifikasi. Secara klinis lokasi fraktur masih sedikit
lunak dan, meskipun tulang bergerak dalam satu bagian (dan dalam arti itu
bersatu), upaya angulasi terasa sakit. X-Rays menunjukkan garis patahan
masih terlihat jelas, dengan kalus berbulu halus disekitarnya. Perbaikan
tidak lengkap dan tidak aman untuk membuat tulang yang tidak terlindungi
mengalami stres.
• Konsolidasi - Konsolidasi adalah perbaikan lengkap; kalus yang
terkalsifikasi mengalami ossi fi kasi. Secara klinis lokasi fraktur tidak nyeri
tekan, tidak ada gerakan yang dapat diperoleh dan upaya angulasi tidak
menimbulkan rasa sakit. Sinar-X menunjukkan garis fraktur hampir
dilenyapkan dan dilintasi oleh trabekula tulang, dengan kalus yang
terdefinisi dengan baik di sekitarnya. Perbaikan selesai dan perlindungan
lebih lanjut tidak diperlukan.
• Jadwal - Berapa lama patah tulang untuk bersatu dan
berkonsolidasi? Tidak ada jawaban pasti yang mungkin
karena usia, konstitusi, suplai darah, jenis fraktur dan faktor
lain semua mempengaruhi waktu yang dibutuhkan. Prediksi
perkiraan dimungkinkan dan jadwal Perkins sangat
sederhana. Fraktur spiral di ekstremitas atas bersatu dalam 3
minggu; untuk konsolidasi dikalikan dengan 2; untuk
ekstremitas bawah kalikan 2 lagi; untuk patah tulang
melintang kalikan lagi dengan 2. Rumus yang lebih rumit
adalah sebagai berikut. Fraktur spiral di ekstremitas atas
membutuhkan waktu 6–8 minggu untuk terbentuk;
ekstremitas bawah membutuhkan waktu dua kali lebih lama.
Tambahkan 25% jika fraktur bukan spiral atau jika melibatkan
tulang paha. Fraktur anak, tentu saja, bergabung lebih cepat.
Angka-angka ini hanyalah panduan kasar;
• Non-serikat - Terkadang proses normal perbaikan fraktur
digagalkan dan tulang gagal menyatu. Penyebab non-union
adalah: (1) distraksi dan pemisahan fragmen, kadang-kadang
akibat interposisi jaringan lunak di antara fragmen; (2)
gerakan berlebihan pada garis fraktur; (3) cedera parah yang
membuat jaringan lokal tidak dapat hidup atau hampir mati;
(4) suplai darah lokal yang buruk
692
23.8 Non-serikat pekerja Non-serikat aseptik umumnya dibagi menjadi tipe
hipertrofik dan atrofik. Non-serikat hipertrofik sering kali memiliki aliran kalus
yang mengalir di sekitar celah fraktur - akibat dari stabilitas yang tidak
mencukupi. Mereka terkadang diberi nama yang berwarna-warni, seperti: ( Sebuah)
kaki gajah. Sebaliknya, non-serikat pekerja atrofi biasanya muncul dari proses
perbaikan yang terganggu; mereka diklasifikasikan menurut tampilan sinar-X
sebagai ( b)
nekrotik, ( c) gap dan ( d) atrofi.
(d)
dan (5) infeksi. Tentu saja intervensi bedah, jika dinilai salah, adalah
penyebab lainnya!
Non-serikat pekerja septik atau aseptik. Pada kelompok terakhir, mereka
bisa kaku atau bergerak seperti yang dinilai dari pemeriksaan klinis. Yang
mobile bisa bebas dan tidak menimbulkan rasa sakit untuk memberi kesan
sendi palsu ( pseudoarthrosis). Pada x-ray, non-union ditandai dengan garis
bercahaya yang masih ada di antara fragmen tulang; terkadang ada kalus
yang bersemangat mencoba - tetapi gagal - untuk menjembatani
kesenjangan ( hipertrofik non-serikat) atau terkadang tidak sama sekali ( atrofi
non-serikat) dengan maaf, penampilan layu hingga patah tulang berakhir.
FITUR KLINIS
H. ISTORY
Biasanya ada riwayat cedera, diikuti oleh ketidakmampuan
menggunakan anggota tubuh yang cedera - tapi waspadalah!
Fraktur tidak selalu di lokasi cedera: pukulan ke lutut dapat
mematahkan patela, kondilus femoralis, batang femur atau
bahkan asetabulum. Usia pasien dan mekanisme cedera
penting. Jika fraktur terjadi dengan trauma sepele, curigai
adanya lesi patologis. Nyeri, memar dan bengkak adalah gejala
umum tetapi tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan
lunak. Kelainan bentuk jauh lebih sugestif. Selalu bertanya
tentang gejala cedera terkait: nyeri dan bengkak di tempat lain
(merupakan kesalahan umum jika teralihkan oleh cedera utama,
terutama jika parah), mati rasa atau kehilangan gerakan, pucat
kulit atau sianosis, darah dalam urin , nyeri perut, kesulitan
bernapas atau kehilangan kesadaran sementara.
Setelah keadaan darurat akut ditangani, tanyakan tentang
cedera sebelumnya, atau kelainan muskuloskeletal lainnya yang
mungkin menyebabkan kebingungan saat rontgen terlihat.
Terakhir, riwayat medis umum penting untuk persiapan anestesi
atau operasi.
G TANDA ENERAL
Kecuali jelas dari riwayat bahwa pasien telah mengalami cedera lokal
dan cukup ringan, prioritas harus diberikan untuk menangani efek
umum trauma (lihat Bab 22). Ikuti ABC: cari, dan jika perlu perhatikan, SEBUAH
obstruksi jalan, B mengalami masalah, C masalah peredaran darah
dan C cedera tulang belakang ervical. Selama survei sekunder juga
akan diperlukan untuk mengecualikan cedera lain yang sebelumnya
tidak terduga dan waspada terhadap kemungkinan penyebab
predisposisi (seperti penyakit Paget atau metastasis).
L TANDA OCAL
Jaringan yang terluka harus ditangani dengan lembut. Untuk mendapatkan
krepitasi atau gerakan abnormal tidak perlu menyakitkan; diagnosis sinar-X
lebih dapat diandalkan. Meskipun demikian, judul umum dari pemeriksaan
klinis harus selalu dipertimbangkan, atau kerusakan pada arteri, saraf dan
ligamen mungkin terlewatkan. Pendekatan sistematis selalu membantu:
• Periksa bagian yang paling jelas terluka.
• Tes kerusakan arteri dan saraf.
• Cari cedera terkait di wilayah tersebut.
• Cari cedera terkait di bagian yang jauh.
Lihat
Pembengkakan, memar, dan kelainan bentuk mungkin terlihat jelas,
tetapi yang terpenting adalah apakah kulitnya utuh; jika kulit pecah dan
luka berhubungan dengan fraktur, maka cedera tersebut 'terbuka'
('majemuk'). Perhatikan juga postur ekstremitas distal dan warna kulit
(untuk mengetahui tanda-tanda kerusakan saraf atau pembuluh darah).
Merasa
Bagian yang cedera dipalpasi dengan hati-hati untuk mengetahui
nyeri lokal. Beberapa patah tulang akan terlewatkan jika tidak dicari
secara spesifik, misalnya tanda klasik (memang satu-satunya tanda
klinis!) Dari skafoid yang retak adalah nyeri tekan pada tekanan tepat
di kotak tembakau anatomis. Cedera umum dan karakteristik terkait
juga harus dirasakan, bahkan jika pasien tidak mengeluhkannya.
Sebagai contoh, fraktur terisolasi dari fibula proksimal harus selalu
waspada terhadap kemungkinan fraktur terkait atau cedera ligamen
pergelangan kaki, dan pada cedera energi tinggi selalu periksa tulang
belakang dan panggul. Kelainan pembuluh darah dan saraf perifer
harus diuji sebelum dan sesudah pengobatan.
Pindah
Mungkin ada krepitasi dan gerakan abnormal, tetapi mengapa
menimbulkan rasa sakit saat sinar-X tersedia? ini
lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat memindahkan sendi 23
distal ke cedera.
X- SINAR
Pemeriksaan sinar-X wajib dilakukan. Ingat aturan berpasangan:
Prinsip patah tulang
• Dua tampilan - Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada satu
film sinar-X, dan setidaknya harus dilakukan pengambilan gambar
(anteroposterior dan lateral).
• Dua sendi - Di lengan bawah atau tungkai, satu tulang mungkin
patah dan bersudut. Angulasi, bagaimanapun, tidak mungkin
kecuali tulang lain juga patah, atau sendi terkilir. Sambungan di
atas dan di bawah fraktur harus disertakan pada film sinar-X.
• Dua anggota badan - Pada anak-anak, munculnya epifisis yang parah
dapat membingungkan diagnosis fraktur; rontgen dari anggota tubuh yang
tidak cedera diperlukan untuk perbandingan.
• Dua luka - Kekuatan yang parah sering menyebabkan cedera pada lebih dari
satu level. Oleh karena itu, pada fraktur kalkaneum atau femur, penting juga
untuk melakukan rontgen panggul dan tulang belakang.
• Dua kali - Beberapa patah tulang sangat sulit dideteksi segera
setelah cedera, tetapi pemeriksaan sinar-X satu atau dua
minggu kemudian mungkin menunjukkan lesi. Contoh umum
adalah fraktur yang tidak bergeser dari ujung distal klavikula,
skafoid, leher femoralis dan malleolus lateral, dan juga fraktur
stres dan cedera fisis di mana pun itu terjadi.
S PENCITRAAN PECIAL
Terkadang fraktur - atau seluruh fraktur - tidak terlihat pada foto polos
x-ray. Computed tomography dapat membantu pada lesi tulang
belakang atau untuk fraktur sendi yang kompleks; memang, gambar
penampang ini penting untuk visualisasi yang akurat dari fraktur di
lokasi yang 'sulit' seperti kalkaneum atau asetabulum. Pencitraan
resonansi magnetik mungkin satu-satunya cara untuk menunjukkan
apakah tulang belakang yang retak mengancam untuk menekan
sumsum tulang belakang. Pemindaian radioisotop membantu dalam
mendiagnosis fraktur stres yang dicurigai atau fraktur lain yang tidak
bergeser.
D ESKRIPSI
Mendiagnosis patah tulang saja tidak cukup; ahli bedah harus
menggambarkannya (dan menjelaskannya) dengan sifat-sifatnya: (1)
Apakah terbuka atau tertutup? (2) Tulang mana yang patah, dan di mana?
(3) Apakah itu melibatkan permukaan sambungan? (4) Apa bentuk jeda?
(5) Apakah stabil atau tidak stabil? (6) Apakah energi tinggi atau energi
rendah 693
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

(Sebuah) (b) (c) (d)

(e)

(g) (h)

(f)
23.9 Pemeriksaan sinar-X harus 'memadai' (a, b) Dua film dari tibia yang sama: fraktur mungkin 'tidak terlihat' dalam satu tampilan dan terlihat jelas
pada sudut kanan ke sana. ( CD) Lebih dari satu kejadian: Skafoid yang retak mungkin tidak terlihat jelas pada hari cedera, tetapi terlihat jelas 2 minggu
kemudian. ( e, f) Dua sendi: X-ray pertama ( e) tidak termasuk siku. Faktanya, ini adalah fraktur Monteggia - kepala jari-jari terkilir; ( f) menunjukkan sendi
radiohumeral yang terkilir.
(g, h) Dua anggota tubuh: Kadang-kadang kelainan hanya dapat dilihat dengan perbandingan dengan sisi normal; dalam hal ini terjadi fraktur
kondilus lateral di sisi kiri ( h) .

cedera? Dan yang tak kalah pentingnya (7) siapa orang yang mengalami 1. Shift atau terjemahan - ke belakang, ke depan, ke samping, atau
cedera? Singkatnya, pemeriksa harus belajar mengenali apa yang membujur dengan impaksi atau tumpang tindih.
secara tepat digambarkan sebagai 'kepribadian' dari fraktur.
2. Tilt atau angulation - ke samping, ke belakang atau ke depan.

3. Putar atau rotasi - ke segala arah.

Bentuk fraktur
Masalah sering muncul dalam deskripsi angulasi. 'Anterior
SEBUAH fraktur transversal lambat bergabung karena bidang
angulation' bisa berarti bahwa puncak titik sudut ke anterior atau
kontaknya kecil; jika permukaan yang pecah benar-benar tepat,
bahwa fragmen distal dimiringkan ke anterior: dalam teks ini
bagaimanapun, fraktur stabil saat dikompresi. SEBUAH fraktur spiral bergabung
selalu makna terakhir yang dimaksudkan ('kemiringan anterior
lebih cepat (karena bidang kontak besar) tetapi tidak stabil pada
fragmen distal' mungkin lebih jelas).
kompresi. Fraktur kominutatif sering lambat untuk bergabung karena:
(1) berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih parah
dan (2) kemungkinan besar tidak stabil.

CEDERA SEKUNDER
Pemindahan
Fraktur tertentu cenderung menyebabkan cedera sekunder dan
Untuk setiap fraktur, tiga komponen harus dinilai: ini harus selalu diasumsikan terjadi sampai terbukti sebaliknya:
694
• Cedera toraks - Fraktur tulang rusuk atau tulang dada dapat dikaitkan
dengan cedera pada paru-paru atau jantung. Penting untuk memeriksa
fungsi kardiorespirasi.
• Cedera tulang belakang - Dengan fraktur tulang belakang,
pemeriksaan neurologis penting untuk: (1) menentukan apakah
sumsum tulang belakang atau akar saraf telah rusak dan (2)
mendapatkan dasar untuk perbandingan selanjutnya jika tanda
neurologis berubah.
• Cedera panggul dan perut - Fraktur panggul mungkin berhubungan
dengan cedera visceral. Sangat penting untuk menanyakan tentang
fungsi saluran kemih; Jika dicurigai cedera uretra atau kandung
kemih, program uretra diagnostik atau sistogram mungkin diperlukan.
• Cedera korset dada - Fraktur dan dislokasi di sekitar korset
dada dapat merusak pleksus brakialis atau pembuluh besar di
pangkal leher. Pemeriksaan neurologis dan vaskular sangat
penting.
PERAWATAN TERTUTUP
FRAKTUR
Perawatan umum adalah pertimbangan pertama: rawat pasien, tidak
hanya patah tulang. Prinsip-prinsip tersebut dibahas dalam Bab 22.
Pengobatan patah tulang terdiri dari manipulasi
untuk memperbaiki posisi fragmen, diikuti oleh
percikan untuk menahan mereka bersama sampai mereka bersatu;
Sementara itu sendi gerakan dan fungsi harus dilayani. Penyembuhan
patah tulang dipromosikan oleh pembebanan fisiologis tulang, sehingga
aktivitas otot dan awal
bantalan berat didorong. Tujuan ini dicakup oleh tiga perintah
sederhana:
• Mengurangi.
• Memegang.
• Olahraga.
Dua masalah eksistensial harus diatasi. Yang pertama adalah bagaimana
menahan patah tulang secara adekuat namun mengizinkan pasien untuk
menggunakan anggota tubuh secara memadai; ini adalah konflik ( Memegang melawan
Pindah) yang ingin diselesaikan oleh ahli bedah secepat mungkin (misalnya dengan
fiksasi internal). Namun, dokter bedah juga ingin menghindari risiko yang tidak perlu -
berikut adalah konflik kedua ( Mempercepat melawan Keamanan).
Konflik ganda ini melambangkan empat faktor yang
mendominasi manajemen fraktur (istilah 'kuartet fraktur'
tampaknya tepat).
Fakta bahwa fraktur tertutup (dan tidak terbuka) bukanlah alasan untuk
berpuas diri. Faktor terpenting dalam menentukan kecenderungan alami
untuk sembuh adalah keadaan jaringan lunak di sekitarnya dan suplai
darah lokal. Fraktur energi rendah (atau kecepatan rendah) hanya
menyebabkan kerusakan jaringan lunak sedang; Fraktur berenergi tinggi
(kecepatan) menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang parah, tidak
peduli apakah fraktur terbuka atau tertutup.
Tscherne (Oestern dan Tscherne, 1984) telah menemukan klasifikasi 23
yang membantu dari cedera tertutup:
• Kelas 0 - fraktur sederhana dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak.
• Tingkat 1 - patah tulang dengan abrasi superfisial atau memar
pada kulit dan jaringan subkutan.
• Kelas 2 - Fraktur yang lebih parah dengan jaringan lunak dalam yang
Prinsip patah tulang
memar dan bengkak.
• Kelas 3 - cedera parah dengan kerusakan jaringan lunak yang
nyata dan sindrom kompartemen terancam.
Tingkat cedera yang lebih parah lebih mungkin membutuhkan beberapa
bentuk perbaikan mekanis; stabilitas tulang yang baik membantu pemulihan
jaringan lunak.
PENGURANGAN
Meskipun perawatan umum dan resusitasi harus selalu diutamakan,
tidak boleh ada penundaan yang tidak semestinya dalam menangani
fraktur; pembengkakan bagian lunak selama 12 jam pertama
membuat pengurangan semakin sulit. Namun, ada beberapa situasi
di mana reduksi tidak diperlukan: (1) ketika ada sedikit atau tidak ada
perpindahan; (2) ketika perpindahan tidak menjadi masalah pada
awalnya (misalnya pada fraktur klavikula) dan (3) ketika reduksi tidak
mungkin berhasil (misalnya dengan fraktur kompresi pada vertebra).
Pengurangan harus bertujuan aposisi yang memadai dan
keselarasan normal dari fragmen tulang. Semakin besar area permukaan
kontak antar fragmen, semakin besar kemungkinan penyembuhan terjadi.
Kesenjangan antara ujung fragmen adalah penyebab umum dari serikat
tertunda atau non-serikat. Di sisi lain, selama ada kontak dan
fragmen-fragmen tersebut sejajar dengan benar, beberapa tumpang tindih
pada permukaan rekahan diperbolehkan. Pengecualiannya adalah fraktur
yang melibatkan permukaan artikular; hal ini harus dikurangi sedekat
mungkin dengan kesempurnaan karena setiap ketidakteraturan akan
menyebabkan distribusi beban yang tidak normal antara permukaan dan
mempengaruhi perubahan degeneratif pada kartilago artikular.
Ada dua metode reduksi: tertutup dan terbuka.
C PENGURANGAN YANG HILANG
Dengan anestesi dan relaksasi otot yang sesuai, fraktur
dikurangi dengan manuver tiga kali lipat: (1) bagian distal
ekstremitas ditarik ke garis tulang; (2) saat fragmen terlepas,
mereka direposisi (dengan membalik arah gaya semula jika ini
dapat disimpulkan) dan (3) keselarasan disesuaikan di setiap
bidang. Hal ini paling efektif jika periosit dan otot di satu sisi
fraktur tetap utuh; tali jaringan lunak mencegah reduksi
berlebihan
695
 23 keselarasan yang lebih baik untuk diperoleh; Praktik ini bermanfaat untuk patah
tulang poros femoralis dan tibialis dan bahkan patah tulang humerus
supracondylar pada anak-anak.
Secara umum, reduksi tertutup digunakan untuk semua fraktur yang
mengalami displace minimal, untuk sebagian besar fraktur pada anak-anak
dan untuk fraktur yang tidak stabil setelah reduksi dan dapat ditahan dalam
beberapa bentuk bidai atau gips. Fraktur tidak stabil juga dapat dikurangi
dengan menggunakan metode tertutup sebelum stabilisasi dengan fiksasi
internal atau eksternal. Hal ini untuk menghindari manipulasi langsung dari

(Sebuah) lokasi fraktur dengan reduksi terbuka, yang merusak suplai darah lokal dan
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

dapat menyebabkan waktu penyembuhan yang lebih lambat; semakin

banyak, ahli bedah menggunakan manuver pengurangan yang menghindari
paparan lokasi fraktur, bahkan ketika tujuannya adalah beberapa bentuk
fiksasi internal atau eksternal. Traksi, yang mengurangi pecahan fraktur ligamentotaxis
( ligament pull), biasanya dapat diterapkan dengan menggunakan tabel fraktur
atau distraktor tulang.

(b)
HAI PENGURANGAN PEN

Reduksi operatif dari fraktur di bawah penglihatan langsung

diindikasikan: (1) ketika reduksi tertutup gagal, baik karena kesulitan
dalam mengontrol fragmen atau karena jaringan lunak berada di
antara keduanya; (2) ketika ada fragmen artikular besar yang
membutuhkan posisi akurat atau (3) untuk fraktur traksi (avulsi) di
mana fragmen-fragmen tersebut dipisahkan. Sebagai aturan,
bagaimanapun, reduksi terbuka hanyalah langkah pertama menuju
perbaikan internal.
(c)

23.10 Reduksi tertutup (a) Traksi di garis

tulang. ( b) Disimpaksi. ( c) Menekan fragmen ke posisi yang diperkecil.

PENGURANGAN TAHAN

dan menstabilkan fraktur setelah dikurangi (Charnley 1961).
Beberapa patah tulang sulit untuk dikurangi dengan manipulasi karena
tarikan otot yang kuat dan mungkin membutuhkan traksi yang lama. Traksi
rangka atau kulit selama beberapa hari memungkinkan ketegangan jaringan
lunak berkurang dan a
Kata 'imobilisasi' sengaja dihindari karena tujuannya jarang sekali
adalah imobilitas; biasanya itu adalah pencegahan perpindahan.
Namun demikian, beberapa pembatasan pergerakan diperlukan untuk
meningkatkan penyembuhan jaringan lunak dan untuk memungkinkan
pergerakan bebas dari bagian yang tidak terkena.

23.11 Ditutup
pengurangan Dua ini
patah tulang pergelangan kaki terlihat
agak mirip tapi
disebabkan oleh kekuatan yang
berbeda. Gaya kausal harus
dibalik untuk mencapai
(b) (c) pengurangan:
(Sebuah) membutuhkan internal
rotasi ( b) ; sebuah
gaya aduksi ( c) dibutuhkan
untuk ( d) .

696 (Sebuah) (d)


23.12 Tahan pengurangan Menunjukkan bagaimana, jika jaringan lunak di
sekitar fraktur utuh, traksi akan menyelaraskan fragmen tulang.
MEMEGANG
MEMPERCEPAT
KEAMANAN
PINDAH
23.13 Traksi terus menerus 'Kecepatan' adalah anggota yang lemah
dari kuartet.
Metode pengurangan holding yang tersedia adalah:
• Traksi terus menerus.
• Cast splintage.
• Penguat fungsional.
• Fiksasi internal.
• Fiksasi eksternal.
Di era teknologi modern, metode 'tertutup' sering dicemooh -
sikap yang muncul dari ketidaktahuan dan bukan pengalaman.
Otot yang mengelilingi fraktur, jika utuh, bertindak sebagai
kompartemen cairan; traksi atau kompresi menciptakan efek
hidraulik yang mampu mematahkan fraktur. Oleh karena itu
metode tertutup paling cocok untuk patah tulang dengan jaringan
lunak yang utuh, dan kemungkinan besar gagal jika digunakan
sebagai metode utama pengobatan untuk patah tulang dengan
kerusakan jaringan lunak yang parah. Kontraindikasi lain untuk
metode non-operatif adalah fraktur yang tidak stabil, fraktur
multipel dan fraktur pada pasien yang bingung atau tidak
kooperatif. Jika kendala ini muncul dalam pikiran, reduksi tertutup
dapat dipertimbangkan secara bijaksana dalam memilih metode
yang paling cocok untuk perpecahan fraktur. Ingat juga,
C TRAKSI ONTINUOUS
Traksi diterapkan ke ekstremitas distal fraktur, untuk memberikan
tarikan terus menerus pada sumbu panjang tulang, dengan gaya
berlawanan ke arah yang berlawanan (untuk mencegah pasien
terseret di sepanjang tempat tidur). Ini sangat berguna untuk
fraktur poros yang miring atau spiral dan mudah bergeser oleh
kontraksi otot.
Traksi tidak bisa memegang patah tulang; ia dapat menarik tulang 23
yang panjang lurus dan menahannya hingga panjang tetapi untuk
mempertahankan pengurangan yang akurat terkadang sulit. Sementara
pasien bisa pindah sendi dan melatih otot.
Traksi cukup aman, asalkan tidak berlebihan dan hati-hati saat
memasukkan pin traksi. Masalahnya adalah mempercepat: bukan
Prinsip patah tulang
karena fraktur menyatu perlahan (sebenarnya tidak) tetapi karena traksi
ekstremitas bawah membuat pasien tetap di rumah sakit. Akibatnya,
segera setelah fraktur 'lengket' (dapat dideformasi tetapi tidak dapat
dipindahkan), traksi harus diganti dengan bracing, jika metode ini
memungkinkan. Traksi meliputi:
• Traksi oleh gravitasi - Ini hanya berlaku untuk cedera ekstremitas
atas. Jadi, dengan gendongan pergelangan tangan, berat lengan
memberikan traksi terus menerus ke humerus. Untuk kenyamanan
dan stabilitas, terutama dengan fraktur melintang, pelat U dari
plester dapat dibalut atau, lebih baik, selongsong plastik yang dapat
dilepas dari ketiak ke tepat di atas siku dipegang dengan Velcro.
• Traksi kulit - Traksi kulit akan menahan tarikan tidak lebih dari 4
atau 5 kg. Holland strapping atau one-way-stretch Elastoplast
menempel pada kulit yang dicukur dan diikat dengan perban.
Malleoli dilindungi oleh jaringan Gamgee, dan tali atau pita
digunakan untuk traksi.
• Traksi rangka - Kabel atau pin yang kaku dimasukkan - biasanya di
belakang tuberkulum tibialis untuk cedera pinggul, paha dan lutut, atau
melalui kalkaneum untuk patah tulang tibialis - dan tali diikatkan
padanya untuk melakukan pelacakan. Entah dengan traksi kulit atau
rangka, fraktur dikurangi dan ditahan dengan salah satu dari tiga cara:
traksi tetap, traksi seimbang atau kombinasi keduanya.
Traksi tetap
Tarikan dilakukan terhadap titik tetap. Metode yang biasa dilakukan adalah
dengan mengikat kabel traksi ke ujung distal bidai Thomas dan menarik kaki
ke bawah sampai bagian proksimal, cincin berbantalan dari bidai berbatasan
kuat dengan panggul.
Traksi yang seimbang
Di sini kabel traksi diarahkan ke katrol di kaki ranjang dan diisi
dengan beban; counter-trac- tion disediakan oleh berat tubuh
saat kaki tempat tidur dinaikkan.
Traksi gabungan
Jika bidai Thomas digunakan, pita perekat diikat ke ujung bidai
dan seluruh bidai kemudian digantungkan, seperti pada traksi
seimbang. 697
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
(Sebuah) (b) (c)
(d)
Komplikasi traksi
Peredaran darah yang memalukan Pada anak-anak khususnya,
pita traksi dan perban melingkar dapat membatasi sirkulasi; untuk
alasan ini 'tiang gantungan', di mana kaki bayi digantung pada balok
di atas kepala, tidak boleh digunakan untuk anak-anak dengan berat
di atas 12 kg.
Cedera saraf Pada orang tua, traksi kaki dapat menjadi predisposisi cedera
saraf peroneal dan menyebabkan kaki jatuh; tungkai harus diperiksa
berulang kali untuk melihat bahwa tidak menggelinding ke rotasi eksternal
selama traksi.
Pin infeksi situs Situs pin harus tetap bersih dan harus diperiksa
setiap hari.
C AST SPLINTAGE
Plester Paris masih banyak digunakan sebagai bidai, terutama untuk
fraktur ekstremitas distal dan sebagian besar fraktur anak-anak. Ini
cukup aman, selama praktisi waspada terhadap bahaya gips yang
kencang dan asalkan luka tekan dicegah. Kecepatan penyatuan tidak
lebih besar atau kurang dari dengan traksi, tetapi pasien bisa pulang
lebih cepat. Pengurangan menahan biasanya tidak menjadi masalah
dan pasien dengan fraktur tibialis dapat menahan beban gips. Namun,
sendi terbungkus plester
698
23.14 Metode
daya tarik (a) Traksi oleh
gravitasi. ( b, c, d) Traksi kulit:
(b) tetap; ( c) seimbang;
(d) Russell. ( e) Traksi rangka
dengan bidai dan potongan
lutut.
(e)
MEMEGANG
MEMPERCEPAT KEAMANAN
PINDAH
23.15 Pemeran 'Pindah' adalah anggota kuartet terlemah.
tidak bisa bergerak dan cenderung menjadi kaku; kekakuan, yang telah
mendapat julukan 'penyakit patah tulang', adalah masalah dengan gips
konvensional. Saat pembengkakan dan hematoma sembuh, bisa terbentuk
adhesi yang mengikat serat otot satu sama lain dan ke tulang; dengan
fraktur artikular, plester mengabadikan ketidakteraturan permukaan
(reduksi tertutup jarang sempurna) dan kurangnya gerakan menghambat
penyembuhan cacat tulang rawan. Pengganti yang lebih baru memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan plester (tahan terhadap air, dan juga
lebih ringan) tetapi selama mereka digunakan sebagai gips penuh,
kelemahan dasarnya sama.
Kekakuan dapat diminimalkan dengan: (1) percikan tertunda
- yaitu, dengan menggunakan traksi sampai gerakan pulih kembali, dan
baru kemudian mengoleskan plester; atau (2)
 23

Prinsip patah tulang

(Sebuah) (b) (c)

(d) (e) (f)

(g) (h) (saya)

23.16 Teknik plester Menerapkan plester yang pas dan efektif membutuhkan pengalaman dan perhatian terhadap detail. ( Sebuah) Troli
plester yang lengkap sangat berharga. ( b) Anestesi yang memadai dan studi film x-ray yang cermat sangat diperlukan. ( c) Untuk
plester di bawah lutut, paha paling baik ditopang pada balok yang empuk. ( d) Stockinette dijalin dengan mulus ke kaki. ( e) Untuk
plester yang empuk, wol digulung dan harus rata. ( f) Selanjutnya, plester diterapkan dengan mulus, diselipkan pada setiap putaran,
dan ( g) menghaluskan setiap lapisan dengan kuat ke lapisan di bawahnya. ( h)

Saat masih basah, gips dibentuk jauh dari titik titik. ( saya) Dengan cedera baru-baru ini, plester kemudian dibelah.

dimulai dengan gips konvensional tetapi, setelah beberapa minggu, ketika
anggota tubuh dapat ditangani tanpa terlalu banyak ketidaknyamanan,
mengganti gips dengan penjepit fungsional yang memungkinkan pergerakan
sendi.
Teknik
Setelah fraktur berkurang, stockinette diikatkan di atas anggota
badan dan titik tulang dilindungi dengan wol. Plester kemudian
diaplikasikan. Sementara itu, ahli bedah membentuknya dari
tonjolan tulang; dengan fraktur poros, tekanan tiga titik dapat
diterapkan untuk menjaga engsel periosteal utuh di bawah tegangan
dan dengan demikian mempertahankan reduksi.
sudut dan tarsus serta kaki depan netral (posisi 'tingkat
tumbuhan' ini penting untuk berjalan normal). Di tungkai atas
posisi sendi belat bervariasi dengan fraktur. Splintage tidak boleh
dihentikan (meskipun penyangga fungsional dapat diganti)
sampai fraktur terkonsolidasi; jika penggantian plester diperlukan,
pemeriksaan sinar-X sangat penting.
Komplikasi
Imobilisasi plester aman, tetapi hanya jika perawatan dilakukan untuk
mencegah komplikasi tertentu. Ini adalah gips ketat, luka tekan dan
abrasi atau laserasi pada kulit.

Jika fraktur baru terjadi, pembengkakan lebih lanjut mungkin terjadi;
Oleh karena itu, plester dan stockinette terbelah dari atas ke bawah,
memperlihatkan kulit. Pemeriksaan rontgen sangat penting dan plester
dapat dijepit jika koreksi angulasi lebih lanjut diperlukan.
Dengan patahan tulang panjang, rotasi dikendalikan hanya
jika plester menyertakan sambungan di atas dan di bawah
patahan. Di tungkai bawah, lutut biasanya sedikit terangkat,
pergelangan kaki di kanan
Pemeran yang ketat Gips mungkin dipasang terlalu ketat, atau mungkin menjadi
kencang jika anggota badan membengkak. Pasien mengeluh nyeri yang
menyebar; hanya kemudian - terkadang jauh kemudian - tanda-tanda kompresi
vaskular muncul. Anggota badan harus diangkat, tetapi jika nyeri terus
berlanjut, satu-satunya jalan yang aman adalah dengan membelah gips dan
membuka gips: (1) sepanjang panjangnya dan (2) melalui semua bantalan
hingga ke kulit. Kapanpun pembengkakan diantisipasi, gips harus diaplikasikan
di atas bantalan tebal dan plester
699
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
23.17 Penguat fungsional (penguat cor) Meskipun plester, pasien memiliki
gerakan sendi yang sangat baik. (Atas kebaikan Dr John A Feagin).
harus dipisah sebelum disetel, untuk memberikan bidai yang kokoh tetapi
tidak benar-benar kaku.
Luka tekan Bahkan gips yang pas dapat menekan kulit di atas
tonjolan tulang (patela, tumit, siku atau kepala ulna). Pasien
mengeluhkan nyeri yang terlokalisir tepatnya di atas titik tekan.
Nyeri lokal seperti itu menuntut pemeriksaan segera melalui
jendela gips.
Abrasi atau laserasi kulit Ini benar-benar komplikasi pelepasan plester,
terutama jika gergaji listrik digunakan. Keluhan menggigit atau
mencubit selama pelepasan plester tidak boleh diabaikan; lengan
bawah yang robek adalah alasan yang bagus untuk litigasi.
Gips lepas Setelah pembengkakan mereda, gips mungkin tidak lagi
menahan fraktur dengan aman. Jika longgar, gips harus diganti.
F BRACING TAKSIONAL
Penguat fungsional, menggunakan plester Paris atau salah satu bahan
termoplastik yang lebih ringan, adalah salah satu cara untuk mencegah
kekakuan sendi sambil tetap memungkinkan pembebanan dan
pembebanan fraktur. Segmen gips diterapkan hanya di atas poros
tulang, membiarkan persendiannya bebas; segmen cor dihubungkan
dengan engsel logam atau plastik yang memungkinkan pergerakan
dalam satu bidang. Bidai 'berfungsi' dalam hal pergerakan sendi jauh
lebih tidak terbatas dibandingkan dengan gips konvensional. Brace
fungsional paling banyak digunakan untuk fraktur femur atau tibia,
tetapi karena brace tidak terlalu kaku, biasanya digunakan hanya saat
fraktur mulai menyatu, yaitu setelah 3-6 minggu traksi atau plester
konvensional. Digunakan dengan cara ini, hasilnya bagus pada
keempat persyaratan dasar: fraktur bisa diadakan cukup baik;
persendiannya bisa terharu;
fraktur bergabung normal kecepatan ( atau mungkin sedikit lebih cepat)
tanpa menahan pasien di rumah sakit dan metodenya aman.
700
Teknik
Keterampilan yang cukup dibutuhkan untuk menerapkan brace yang
efektif. Pertama fraktur 'distabilkan': dengan beberapa hari pada traksi
atau dalam plester konvensional untuk fraktur tibialis; dan dengan
beberapa minggu pada traksi untuk fraktur femur (sampai fraktur
lengket, yaitu dapat berubah bentuk tetapi tidak dapat dipindahkan).
Kemudian gips atau belat berengsel diterapkan, yang menahan fraktur
dengan pas tetapi memungkinkan pergerakan sendi; aktivitas
fungsional, termasuk menahan beban, didorong. Tidak seperti fiksasi
internal, penguat fungsional menahan fraktur melalui kompresi
jaringan lunak; sedikit gerakan yang terjadi di lokasi fraktur melalui
penggunaan ekstremitas mendorong proliferasi vaskular dan
pembentukan kalus. Rincian dasar pemikiran, teknik dan aplikasi
diberikan oleh Sarmiento dan Latta (Sarmiento dan Latta 1999, 2006).
saya Fiksasi NTERNAL
Fragmen tulang dapat diikat dengan sekrup, pelat logam yang
dipegang dengan sekrup, batang atau paku intramedulla panjang
(dengan atau tanpa sekrup pengunci), pita melingkar atau kombinasi
dari metode ini.
Jika diterapkan dengan benar, fiksasi internal menahan fraktur dengan
aman sehingga gerakan dapat segera dimulai; dengan gerakan awal
'penyakit patah tulang' (kekakuan dan
MEMEGANG
KEAMANAN
MEMPERCEPAT
PINDAH
23.18 Fiksasi internal 'Keamanan' adalah anggota lemah kuartet.
 23

BISA diperbaiki

Prinsip patah tulang

HARUS diperbaiki

UP
CK-
BA
(Sebuah) (b)

N
HARUS diperbaiki
LA
PI
AM
ER
T
KE

23.19 Tangga indikasi Indikasi untuk perbaikan

tidak kekal; dengan demikian, jika keterampilan bedah atau fasilitas pendukung (staf,
sterilitas dan peralatan) tidak memadai, fiksasi internal hanya diindikasikan jika
alternatifnya tidak dapat diterima (misalnya dengan fraktur leher femur). Dengan
keterampilan dan fasilitas rata-rata, fiksasi diindikasikan ketika metode alternatif
dimungkinkan tetapi sangat sulit atau tidak bijaksana (misalnya cedera multipel). Dengan
tingkat ketrampilan dan fasilitas yang paling tinggi, penyelesaian menjadi masuk akal jika
hal itu menghemat waktu, uang, atau tempat tidur.

(b) (d)

23.20 Indikasi untuk fiksasi internal (a) Patela ini

edema) dihapuskan. Sejauh menyangkut kecepatan, pasien dapat
meninggalkan rumah sakit segera setelah lukanya sembuh, tetapi
ia harus ingat bahwa, meskipun tulang bergerak utuh, patah tulang
tidak bersatu - hanya dipegang oleh jembatan logam dan angkat
beban tanpa pelindung, untuk beberapa waktu, tidak aman.
telah ditarik terpisah dan hanya dapat disatukan menjadi fiksasi internal. ( b) Dislokasi
fraktur pergelangan kaki seringkali tidak stabil setelah reduksi dan biasanya
membutuhkan fiksasi.
(c) Pasien ini dianggap terlalu sakit untuk dioperasi; fraktur leher
femurnya gagal bersatu tanpa fiksasi yang kaku. ( d) Fraktur patologis
pada tulang Paget; tanpa fiksasi, penyatuan tidak mungkin terjadi.

Bahaya terbesar, bagaimanapun, adalah sepsis; jika infeksi
melanda, semua keuntungan nyata dari fiksasi internal (pengurangan
yang tepat, stabilitas segera dan pergerakan awal) mungkin hilang.
Risiko infeksi bergantung pada: (1) pasien - jaringan yang rusak, luka
kotor dan pasien yang tidak sehat semuanya berbahaya; (2) ahli bedah
- pelatihan menyeluruh, ketangkasan bedah tingkat tinggi dan bantuan
yang memadai semuanya penting dan (3) fasilitas - jaminan rutin
aseptik, rangkaian lengkap implan dan staf yang terbiasa dengan
penggunaannya semuanya sangat diperlukan.
Indikasi
Fiksasi internal seringkali merupakan bentuk pengobatan yang paling
diinginkan. Indikasi utamanya adalah:
1. Fraktur yang tidak dapat dikurangi kecuali dengan operasi.
2. Fraktur yang secara inheren tidak stabil dan cenderung bergeser kembali setelah
reduksi (misalnya fraktur poros tengah lengan bawah dan beberapa pergelangan
kaki yang bergeser
patah tulang). Juga termasuk fraktur yang dapat ditarik oleh
aksi otot (misalnya fraktur transversal patela atau olekranon).
3. Fraktur yang menyatu dengan buruk dan lambat, terutama
fraktur leher femur.
4. Fraktur patologis di mana penyakit tulang dapat mencegah
penyembuhan.
5. Fraktur multipel di mana fiksasi dini (baik dengan fiksasi internal
maupun eksternal) mengurangi risiko komplikasi umum dan
kegagalan organ multisistem lanjut (Pape et al., 2005; Roberts
et al., 2005).
6. Fraktur pada pasien yang mengalami kesulitan perawatan
(paraplegics, mereka dengan banyak cedera dan orang
tua).
Jenis fiksasi internal
Sekrup antarfragmentasi Sekrup yang hanya berulir sebagian (efek
serupa dicapai dengan mengebor korteks tulang 'dekat' secara
berlebihan) memberikan efek kompresi atau 'kelambatan' saat
disisipkan di dua fragmen. Itu 701
 23 teknik ini berguna untuk mengurangi fragmen tunggal ke poros 1. Penetralan - bila digunakan untuk menjembatani fraktur
utama tulang tubular atau menyatukan fragmen fraktur dan menambah efek sekrup jeda antarfragmentasi;
metaphyseal. pelat untuk menahan torsi dan pemendekan.

Kabel (pengikat, pengikat, dan pita tegangan) Pemindahan gigi

2. Kompresi - Sering digunakan pada fraktur metafisis dimana
kabel, yang sering melewati perkutan, dapat menahan fragmen fraktur utama
penyembuhan melintasi celah fraktur kanselus dapat terjadi
bersama-sama. Mereka digunakan dalam situasi di mana penyembuhan patah
secara langsung, tanpa kalus periosteal. Teknik ini kurang
tulang bisa diprediksi cepat (misalnya pada anak-anak atau untuk patah tulang
sesuai untuk fraktur diaphyseal dan telah terjadi pergerakan
radius distal), dan beberapa bentuk pecahan eksternal (biasanya gips)
ke arah penggunaan pelat panjang yang merentang fraktur,
diterapkan sebagai penyangga tambahan.
sehingga mencapai stabilitas tanpa mengorbankan
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

Kabel cerclage dan tension-band pada dasarnya adalah loop kawat

yang dilewatkan di sekitar dua fragmen tulang dan kemudian
efek gerakan biologis (dan produksi kalus).
dikencangkan untuk memampatkan fragmen tersebut. Saat menggunakan
kabel cerclage, pastikan kabel tersebut memeluk tulang dan tidak
3. Buttressing - di sini lempeng menopang 'overhang' dari metafisis
merangkul saraf atau pembuluh darah terdekat.
yang meluas dari tulang panjang (misalnya dalam mengobati
fraktur plato tibialis proksimal).
Kedua teknik tersebut digunakan untuk fraktur patela: kawat pita
tegangan ditempatkan sedemikian rupa sehingga gaya tekan maksimum
4. Pita ketegangan - menggunakan pelat dengan cara ini, sekali lagi
berada di atas permukaan tarik, yang biasanya merupakan sisi cembung
pada permukaan tarik tulang, memungkinkan kompresi diterapkan
tulang.
pada sisi fraktur yang secara biomekanik lebih menguntungkan.
Pelat dan sekrup Bentuk fiksasi ini berguna untuk mengobati
fraktur metafisis pada tulang panjang dan fraktur diaphyseal pada 5. Anti-glide - dengan memasang pelat di atas ujung spiral atau garis
radius dan ulna. Pelat memiliki lima fungsi berbeda: patahan miring dan kemudian menggunakan pelat sebagai
bantuan reduksi, anatomi

23.21 Fiksasi internal Metode yang digunakan

harus sesuai dengan situasi:
(Sebuah) sekrup - kompresi antarfragmentasi;
(b) pelat dan sekrup - paling cocok di lengan bawah atau di
sekitar metafisis; ( c) Kuku intramedulla yang fleksibel - untuk
tulang panjang pada anak-anak, terutama tulang lengan bawah
dan tulang paha; ( d) paku dan sekrup yang saling terkait - ideal
untuk tulang paha dan tibia; ( e) sekrup dan pelat kompresi
dinamis - ideal untuk ujung proksimal dan distal tulang paha;

(f) kabel K sederhana - untuk patah tulang di sekitar siku dan

pergelangan tangan dan ( g) kabel tegangan-band
- untuk olekranon atau fraktur patela.

(Sebuah) (b) (c)

702 (d) (e) (f) (g)


(Sebuah) (b) (c)
dipulihkan dengan pengupasan jaringan lunak yang minimal.
Posisi pelat berfungsi untuk mencegah pemendekan dan
perpindahan fragmen yang berulang.
Kuku intramedulla Ini cocok untuk tulang panjang. Sebuah paku (atau
batang panjang) dimasukkan ke dalam kanal meduler untuk membidai
fraktur; gaya rotasi dilawan dengan memasukkan melintang sekrup yang
saling mengunci yang transfeksi korteks tulang dan kuku proksimal dan
distal ke fraktur. Kuku digunakan dengan atau tanpa reaming kanal
meduler sebelumnya; paku reamed mencapai gangguan yang cocok di
samping stabilitas tambahan dari sekrup yang saling mengunci, tetapi
dengan mengorbankan hilangnya sementara suplai darah intramedulla.
Komplikasi fiksasi internal
Sebagian besar komplikasi dari pemasangan internal disebabkan oleh teknik yang
buruk, peralatan yang buruk, atau kondisi pengoperasian yang buruk:
Infeksi Infeksi iatrogenik sekarang menjadi penyebab paling
umum dari osteomielitis kronis; logam tidak mempengaruhi
infeksi tetapi operasi dan kualitas jaringan pasien berpengaruh.
Non-serikat Jika tulang telah dikencangkan secara kaku dengan celah
di antara ujung-ujungnya, fraktur mungkin gagal bersatu. Ini lebih
mungkin terjadi di tungkai atau lengan bawah jika satu tulang retak
dan yang lainnya tetap utuh. Penyebab lain dari non-union adalah
pengupasan jaringan lunak dan kerusakan suplai darah selama
operasi fiksasi.
Kegagalan implan Logam dapat mengalami kelelahan dan dapat gagal kecuali
beberapa penyatuan fraktur telah terjadi. Oleh karena itu, stres harus dihindari dan
pasien dengan patah tulang kering yang terpasang di bagian dalam harus berjalan
dengan kruk dan tinggal
23.22 Perbaikan buruk (bagaimana tidak melakukannya)
23
(Sebuah) Terlalu sedikit. ( b) Terlalu banyak. ( c) Terlalu lemah.
Prinsip patah tulang
jauh dari menahan beban parsial selama 6 minggu atau lebih, sampai kalus
atau tanda radiologis lain dari penyembuhan patah tulang terlihat pada x-ray.
Nyeri di lokasi fraktur merupakan sinyal bahaya dan harus diselidiki.
Refraktur Penting untuk tidak melepaskan implan logam terlalu cepat, atau tulang
bisa mengalami refraksi. Satu tahun adalah minimum dan 18 atau 24 bulan lebih
aman; selama beberapa minggu setelah pengangkatan tulang lemah, dan
perawatan atau perlindungan diperlukan.
E Fiksasi XTERNAL
Patah tulang dapat tertahan dengan memasang sekrup atau kabel yang
dikencangkan yang melewati tulang di atas dan di bawah patahan dan
dipasang ke rangka luar. Hal ini terutama berlaku untuk tibia dan
panggul, tetapi metode ini juga digunakan untuk patah tulang femur,
humerus, radius bawah, dan bahkan tulang tangan.
Indikasi
Fiksasi eksternal sangat berguna untuk:
1. Fraktur yang terkait dengan kerusakan jaringan lunak yang parah
(termasuk fraktur terbuka) atau yang terkontaminasi, di mana fiksasi
internal berisiko dan diperlukan akses berulang untuk pemeriksaan
luka, pembalut atau operasi plastik.
2. Fraktur di sekitar sendi yang berpotensi cocok untuk fiksasi internal tetapi
jaringan lunak terlalu bengkak untuk memungkinkan operasi yang aman;
di sini, fiksator eksternal rentang memberikan stabilitas sampai kondisi
jaringan lunak membaik.
3. Pasien dengan cedera multipel berat, terutama jika terdapat fraktur
femoralis bilateral, fraktur pelvis dengan perdarahan hebat, dan mereka
yang mengalami cedera ekstremitas dan dada atau kepala terkait.
703
 23 23.23 Fiksasi eksternal
patah tulang Luar
fiksasi banyak digunakan untuk
'pengendalian kerusakan'
(a, b) sementara
stabilisasi fraktur agar kondisi
umum pasien atau jaringan
lunak membaik sebelum operasi
definitif atau

(c – f) rekonstruksi
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

anggota badan menggunakan gangguan

(Sebuah) (b) osteogenesis.

(c) Cacat tulang setelah
reseksi bedah dengan
manik-manik gentamisin digunakan untuk
mengisi ruangan sementara.
(d) Transportasi tulang dari osteotomi
yang lebih proksimal.
(e) 'Docking' dari
segmen yang diangkut dan
(f) serikat akhir dan
pemulihan struktural
integritas.

(c) (d) (e) (f)

4. Fraktur tak bersatu, yang bisa dipotong dan dikompresi; terkadang ini
digabungkan dengan pemanjangan tulang untuk menggantikan
segmen yang dipotong.
5. Fraktur yang terinfeksi, dimana fiksasi internal mungkin
tidak cocok.
sedini mungkin untuk 'merangsang' penyembuhan patah tulang.
Beberapa fiksator menggabungkan unit teleskopik yang memungkinkan
'dinamisasi'; ini akan mengubah gaya beban menjadi gerakan mikro
aksial di lokasi fraktur, sehingga mendorong pembentukan kalus dan
mempercepat penyatuan tulang (Kenwright et al., 1991).

Teknik
Prinsip fiksasi eksternal sederhana: tulang ditransfeksi di atas dan di
bawah patahan dengan sekrup atau kabel yang dikencangkan dan ini
kemudian dihubungkan satu sama lain dengan palang kaku. Ada banyak
jenis perangkat fiksasi eksternal; mereka bervariasi dalam teknik
aplikasinya dan setiap jenis dapat dibangun untuk memberikan berbagai
tingkat kekakuan dan stabilitas. Kebanyakan dari mereka memungkinkan
penyesuaian panjang dan kesejajaran setelah aplikasi pada tungkai.
Komplikasi
Kerusakan struktur jaringan lunak Memasang pin atau
kabel dapat melukai saraf atau pembuluh darah, atau dapat menambatkan
ligamen dan menghambat pergerakan sendi. Dokter bedah harus benar-benar
memahami anatomi penampang lintang sebelum melakukan operasi.
Gangguan berlebih Jika tidak ada kontak antara fragmen, penyatuan
tidak mungkin.

Patah tulang dapat dianggap pecah menjadi beberapa segmen - patah tulang Infeksi pin-track Ini lebih kecil kemungkinannya dengan teknik operasi
sederhana memiliki dua segmen sedangkan patah tulang dua tingkat yang baik. Namun demikian, perawatan pin-site yang cermat sangat
(segmental) memiliki tiga dan seterusnya. Setiap segmen harus dipegang penting, dan antibiotik harus diberikan segera jika terjadi infeksi.
dengan erat, idealnya dengan setengah pin atau kabel yang dikencangkan yang
mengangkangi panjang segmen itu. Kabel dan setengah pin harus dimasukkan
dengan hati-hati. Pengetahuan tentang 'koridor yang aman' sangat penting untuk
menghindari cedera saraf atau pembuluh darah; selain itu, tempat masuknya
harus diairi untuk mencegah tulang terbakar (suhu hanya 50ºC dapat OLAHRAGA
menyebabkan kematian tulang). Fraktur kemudian dikurangi dengan
menghubungkan berbagai kelompok pin dan kabel dengan batang. Lebih tepatnya, kembalikan fungsi - tidak hanya pada bagian yang cedera
tetapi juga pada pasien secara keseluruhan. Tujuannya adalah untuk
mengurangi edema, mempertahankan pergerakan sendi, memulihkan kekuatan
Bergantung pada stabilitas fiksasi dan pola fraktur yang otot dan membimbing pasien kembali ke aktivitas normal:
704 mendasarinya, pemikul beban dimulai
 23

Prinsip patah tulang

(Sebuah) (b)

23.24 Beberapa aspek jaringan lunak

pengobatan Pembengkakan diminimalkan dengan meningkatkan
drainase vena. Ini dapat dicapai dengan: (1) elevasi dan (2)
dukungan perusahaan. Kekakuan diminimalkan dengan
berolahraga. ( a, c) Pompa pleksus vena intermiten untuk
digunakan di kaki atau telapak tangan guna membantu
mengurangi pembengkakan. ( b) Pakaian bertekanan khusus
yang membantu mengurangi pembengkakan dan jaringan parut
setelah perawatan. ( d) Coban membungkus anggota badan untuk
mengontrol pembengkakan selama perawatan.

(c) (d)

Pencegahan edema Pembengkakan hampir tak terhindarkan setelah patah latih anggota tubuh secara aktif, tetapi jangan biarkan menjuntai.
tulang dan dapat menyebabkan kulit meregang dan melepuh. Edema persisten Ketika plester akhirnya dilepas, aktivitas rutin serupa yang diselingi
merupakan penyebab penting dari kekakuan sendi, terutama di tangan; itu oleh elevasi dilakukan hingga kontrol sirkulasi pulih sepenuhnya.
harus dicegah jika memungkinkan, dan diobati dengan energik jika sudah ada,
dengan kombinasi elevasi dan olahraga. Tidak setiap pasien perlu dirawat di Cedera pada tungkai atas juga membutuhkan pengangkatan. Gendongan
rumah sakit, dan cedera ekstremitas atas yang tidak terlalu parah berhasil tidak boleh menjadi pegangan lengan pasif permanen; anggota tubuh harus
ditangani dengan meletakkan lengan di gendongan; tetapi kemudian penting diangkat sesekali atau, jika perlu, terus menerus.
untuk menekankan penggunaan aktif, dengan pergerakan semua sendi yang
bebas. Seperti pada kebanyakan fraktur tertutup, pada semua fraktur terbuka
dan semua fraktur yang diobati dengan fiksasi internal harus diasumsikan
bahwa akan terjadi pembengkakan; anggota badan harus diangkat dan latihan
aktif dimulai segera setelah pasien dapat mentolerirnya. Inti dari perawatan
jaringan lunak dapat diringkas sebagai berikut: meninggikan dan berolahraga;
tidak pernah menjuntai, tidak pernah memaksa.

Ketinggian Anggota tubuh yang cedera biasanya perlu diangkat;

setelah pengurangan patah tulang kaki tempat tidur diangkat dan
latihan dimulai. Jika kaki di gips, tungkai harus, pertama-tama,
bergantung hanya untuk waktu yang singkat; Di antara periode ini,
kaki ditinggikan di atas kursi. Pasien diperbolehkan, dan didorong, 23.25 Gerakan pasif terus menerus Bingkai bermotor
untuk memberikan pembiasan dan perluasan berkelanjutan ke batas yang telah ditentukan sebelumnya. 705
 23 Olahraga aktif Gerakan aktif membantu memompa keluar cairan edema,
menstimulasi sirkulasi, mencegah adhesi jaringan lunak dan mempercepat
penyembuhan patah tulang. Tungkai yang terbungkus gips masih mampu
melakukan kontraksi otot statis dan pasien harus diajari cara
melakukannya. Ketika splintage dihilangkan, sendi-sendi dimobilisasi dan
latihan pembentukan otot terus ditingkatkan. Ingatlah bahwa persendian
yang tidak terpengaruh perlu berolahraga juga; terlalu mudah untuk
mengabaikan bahu yang kaku saat merawat pergelangan tangan atau
tangan yang cedera.
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
Gerakan terbantu Telah lama diajarkan bahwa gerakan pasif dapat
merusak, terutama dengan cedera di sekitar siku, di mana terdapat
risiko tinggi berkembangnya myositis ossi fi can. Tentu saja gerakan
paksa tidak boleh diizinkan, tetapi bantuan lembut selama latihan
aktif dapat membantu mempertahankan fungsi atau mendapatkan
kembali gerakan setelah fraktur yang melibatkan permukaan
artikular. Saat ini hal ini dilakukan dengan mesin yang dapat disetel
untuk memberikan rentang dan laju gerakan tertentu ('gerak pasif
kontinu').
Aktivitas fungsional Seiring dengan peningkatan mobilitas pasien, peningkatan
jumlah aktivitas terarah disertakan dalam program. Dia mungkin perlu diajari
lagi bagaimana melakukan tugas sehari-hari seperti berjalan, naik turun
tempat tidur, mandi, berpakaian atau memegang peralatan makan.
Pengalaman adalah guru terbaik dan pasien didorong untuk menggunakan
anggota tubuh yang cedera sebanyak mungkin. Mereka yang mengalami
cedera yang sangat parah atau ekstensif mungkin mendapat manfaat dari
menghabiskan waktu di unit rehabilitasi khusus, tetapi insentif terbaik untuk
pemulihan penuh adalah janji untuk masuk kembali ke dalam kehidupan
keluarga, kegiatan rekreasi, dan pekerjaan yang bermakna.
PERAWATAN TERBUKA
FRAKTUR
saya MANAJEMEN NITIAL
Pasien dengan fraktur terbuka mungkin mengalami beberapa cedera;
penilaian umum cepat adalah langkah pertama dan semua kondisi yang
mengancam jiwa ditangani (lihat Bab 22). Fraktur terbuka dapat
mengalihkan perhatian dari kondisi lain yang lebih penting dan penting
bahwa pendekatan langkah demi langkah dalam dukungan kehidupan
trauma lanjutan tidak dilupakan.
Saat fraktur siap ditangani, luka terlebih dahulu diinspeksi dengan
cermat; setiap kontaminasi kotor dihilangkan, luka difoto dengan
kamera Polaroid atau digital untuk merekam cedera dan area
tersebut kemudian ditutup dengan balutan yang dibasahi garam di
bawah segel kedap untuk mencegah pengeringan. Ini dibiarkan tidak
terganggu sampai pasien berada di ruang operasi.
706
atre. Pasien diberikan antibiotik, biasanya co-amox-iclav atau
cefuroxime, tetapi klindamisin jika pasien alergi terhadap penisilin.
Profilaksis tetanus diberikan: toksoid untuk mereka yang telah
diimunisasi sebelumnya, antiserum manusia jika tidak. Tungkai
kemudian dibidai sampai operasi dilakukan.
Sirkulasi ekstremitas dan status neurologis distal perlu diperiksa
berulang kali, terutama setelah setiap manuver pengurangan fraktur.
Sindrom kompartemen tidak dapat dicegah dengan adanya fraktur
terbuka; kewaspadaan untuk komplikasi ini adalah bijaksana.
C MEMBUAT CEDERA
Perawatan ditentukan oleh jenis fraktur, sifat cedera jaringan
lunak (termasuk ukuran luka) dan derajat kontaminasi.
Klasifikasi patah tulang terbuka oleh Gustilo banyak digunakan
(Gustilo et al., 1984):
Tipe 1 - Luka biasanya berupa tusukan kecil dan bersih di mana
paku tulang menonjol. Ada sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa
penghancuran dan fraktur tidak dihancurkan (yaitu fraktur energi
rendah).
Tipe II - Panjang luka lebih dari 1 cm, tapi tidak ada
gumpalan kulit. Tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan
tidak lebih dari remahan sedang atau fraktur kominusi (juga
fraktur berenergi rendah hingga sedang).
Tipe III - Terdapat laserasi yang besar, kerusakan luas pada kulit dan
jaringan lunak di bawahnya dan, pada contoh yang paling parah,
kerusakan pembuluh darah. Cedera ini disebabkan oleh transfer energi
tinggi ke tulang dan jaringan lunak. Kontaminasi bisa jadi signifikan.
Ada tiga tingkat keparahan. Di tipe III A tulang yang retak dapat
ditutup dengan baik oleh jaringan lunak meskipun terjadi laserasi. Di tipe
III B terdapat pengupasan periosteal yang ekstensif dan penutup
fraktur tidak mungkin dilakukan tanpa menggunakan aps lokal atau
jauh. Fraktur diklasifikasikan sebagai tipe III C jika ada cedera arteri
yang perlu diperbaiki, berapa pun jumlah kerusakan jaringan lunak
lainnya.
Insiden infeksi luka berhubungan langsung dengan luasnya
kerusakan jaringan lunak, meningkat dari kurang dari 2 persen pada
tipe I menjadi lebih dari 10 persen pada patah tulang tipe III.
PRINSIP PENGOBATAN
Semua patah tulang terbuka, betapapun sepele kelihatannya,
harus diasumsikan terkontaminasi; penting untuk mencoba
mencegahnya agar tidak terinfeksi. Empat hal penting tersebut
adalah:
• Profilaksis antibiotik. dan Pseudomonas, keduanya berada di dekat bagian atas tabel liga 23
• Luka mendesak dan debridemen fraktur. bakteri yang bertanggung jawab. Total periode penggunaan
• Stabilisasi fraktur. antibiotik untuk patah tulang ini tidak boleh lebih dari 72 jam (Tabel
• Penutup luka definitif awal. 23.1).

Sterilitas dan penutup antibiotik Debridemen

Prinsip patah tulang

Luka harus tetap tertutup sampai pasien mencapai ruang operasi. Dalam kebanyakan
kasus, co-amox-iclav atau cefuroxime (atau klindamisin jika alergi penisilin adalah
suatu masalah) diberikan secepat mungkin, seringkali di bagian Kecelakaan dan
Darurat. Pada saat debridemen, gentamisin ditambahkan ke dosis kedua dari
antibiotik pertama. Kedua antibiotik memberikan profilaksis terhadap sebagian besar
bakteri Gram-positif dan Gram-negatif yang mungkin telah memasuki luka saat
cedera. Hanya co-amoxiclav atau cefuroxime (atau clindamycin) yang dilanjutkan
setelahnya; karena luka patah tulang Gustilo grade I dapat ditutup pada saat
debridemen, profilaksis antibiotik tidak perlu lebih dari 24 jam. Dengan fraktur Gustilo
grade II dan IIIA, beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menunda penutupan
setelah prosedur 'pemeriksaan kedua'. Perlindungan yang tertunda juga biasanya
Operasi ini bertujuan untuk membebaskan luka dari bahan asing dan
jaringan mati, meninggalkan bidang bedah yang bersih dan jaringan
dengan suplai darah yang baik seluruhnya. Di bawah anestesi
umum, pakaian pasien dilepas, sementara asisten menjaga jejak
pada anggota tubuh yang cedera dan menahannya. Balutan yang
sebelumnya diterapkan pada luka diganti dengan bantalan steril dan
kulit di sekitarnya dibersihkan. Bantalan kemudian dilepas dan luka
diirigasi secara menyeluruh dengan garam fisiologis dalam jumlah
yang banyak. Luka ditutup kembali dan anggota tubuh pasien
kemudian disiapkan dan ditutup untuk operasi.

dipraktekkan di sebagian besar kasus cedera Tingkat IIIB dan IIIC. Karena luka
sekarang telah ada di lingkungan rumah sakit selama beberapa waktu, dan ada data
yang menunjukkan infeksi setelah patah tulang terbuka tersebut sebagian besar
disebabkan oleh bakteri yang didapat di rumah sakit dan tidak diunggulkan pada saat
cedera, gentamisin dan vancomycin (atau teicoplanin) diberikan pada saat penutupan
luka definitif. Antibiotik ini efektif melawan Staphylococcus aureus yang resisten
terhadap methicillin gentamisin dan vankomisin (atau teicoplanin) diberikan pada saat
penutupan luka definitif. Antibiotik ini efektif melawan Staphylococcus aureus yang
Banyak ahli bedah lebih suka menggunakan tourniquet karena ini
menyediakan medan tanpa darah. Namun hal ini menyebabkan iskemia pada
tungkai yang sudah terluka parah dan dapat menyulitkan untuk mengenali struktur
mana yang mengalami devitalisasi. Kompromi adalah dengan menerapkan
tourniquet tetapi tidak untuk membubarkannya selama debridemen kecuali
benar-benar diperlukan.

resisten terhadap methicillin gentamisin dan vankomisin (atau teicoplanin) diberikan
pada saat penutupan luka definitif. Antibiotik ini efektif melawan Staphylococcus
aureus yang resisten terhadap methicillin
Karena fraktur terbuka seringkali merupakan cedera berenergi tinggi
dengan kerusakan jaringan yang parah, operasi harus dilakukan oleh
seseorang yang ahli dalam menangani jaringan rangka dan lunak;
idealnya ini akan menjadi upaya bersama oleh ahli bedah ortopedi dan
plastik. Prinsip-prinsip berikut harus diperhatikan:

Tabel 23.1 Antibiotik untuk patah tulang terbuka 1

Kelas I Kelas II Kelas IIIA Kelas IIIB / IIIC

Sesegera mungkin (dalam Co-amoxiclav 2 Co-amoxiclav 2 Co-amoxiclav 2 Co-amoxiclav 2

waktu 3 jam setelah cedera)

Saat debridemen Co-amoxiclav 2 dan Co-amoxiclav 2 dan Co-amoxiclav 2 dan Co-amoxiclav 2 dan
gentamisin gentamisin gentamisin gentamisin

Pada fraktur definitif Penutup luka biasanya dapat
penutup dilakukan saat debridemen;
penutupan tertunda
tidak perlu
Penutup luka biasanya dapat
dilakukan saat debridemen.
Jika tertunda, gentamisin
dan vankomisin (atau
teicoplanin) pada saat
penutup
Penutup luka biasanya dapat Gentamisin dan
dilakukan saat debridemen. vankomisin (atau
Jika tertunda, gentamisin teicoplanin)
dan vankomisin (atau
teicoplanin) pada saat
penutup

Profilaksis lanjutan Hanya co-amoxiclav 2 * Hanya co-amoxiclav 2 Hanya co-amoxiclav 2 Hanya co-amoxiclav 2
dilanjutkan setelah operasi dilanjutkan antara dilanjutkan antara dilanjutkan antara
prosedur dan setelah prosedur akhir dan setelah prosedur akhir dan setelah operasi akhir
operasi operasi

Jangka waktu maksimal 24 jam 72 jam 72 jam 72 jam

1 Berdasarkan Standar untuk Manajemen Fraktur Terbuka pada Ekstremitas Bawah, British Orthopedic Association dan British Association of Plastic,

Reconstructive and Aesthetic Surgeons, 2009

Atau cefuroxime (klindamisin untuk mereka yang alergi penisilin).
2
707
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
(Sebuah) (b)
(c) (d)
23.26 Ekstensi luka untuk akses pada fraktur terbuka
dari tibia Insisi luka (ekstensi) untuk akses yang memadai ke fraktur tibialis
terbuka dibuat di sepanjang insisi fasciotomy standar: 1 cm di belakang
batas posteromedial tibia dan 2-3 cm lateral puncak tibia seperti yang
ditunjukkan dalam contoh dua- sayatan fasciotomy. Garis putus-putus
menandai puncak (C) dan sudut posteromedial (PM) tibia ( Sebuah) . Insisi ini
menghindari cedera pada cabang perforasi yang memasok area kulit yang
dapat digunakan sebagai aps untuk menutupi fraktur yang terbuka. ( b) . Contoh
klinis ini menunjukkan bagaimana nekrosis kulit lokal di sekitar fraktur
terbuka dieksisi dan luka meluas ke proksimal sepanjang insisi fasciotomy. ( CD)
. Pembersihan luka Semua bahan asing dan kotoran jaringan dihilangkan dengan
Eksisi luka Tepi luka dipotong, tetapi hanya cukup untuk
meninggalkan tepi kulit yang sehat.
Perpanjangan luka Pembersihan menyeluruh diperlukan
eksposur yang memadai; mengaduk-aduk luka kecil untuk
menghilangkan kotoran bisa berbahaya. Jika ekstensi diperlukan,
ekstensi tersebut tidak membahayakan pembentukan kutu kulit untuk
penutup luka jika diperlukan. Perpanjangan teraman adalah mengikuti
garis sayatan fasiotomi; ini menghindari kerusakan pembuluh perforator
penting yang dapat digunakan untuk mengangkat kobaran kulit untuk
penutup fraktur.
Pengiriman fraktur Pemeriksaan permukaan fraktur tidak dapat dilakukan
secara memadai tanpa mengekstraksi tulang dari dalam luka. Metode
paling sederhana (dan paling lembut) adalah menekuk anggota tubuh
708 dengan cara masuk
23.27 Memberikan fraktur Debridemen saja
mungkin jika fraktur terlihat cukup; untuk ini, ujung fraktur harus
dikirim dari dalam.
yang dipaksakan pada saat cedera; permukaan fraktur akan
terlihat melalui luka tanpa kerusakan tambahan pada jaringan
lunak. Pengungkit dan retraktor tulang yang besar sebaiknya
tidak digunakan.
Pengangkatan jaringan yang rusak Jaringan devitalisasi menyediakan
media nutrisi untuk bakteri. Otot mati dapat dikenali dari warnanya yang
keunguan, konsistensinya yang lembek, kegagalannya berkontraksi saat
distimulasi dan kegagalannya mengeluarkan darah saat dipotong. Semua
jaringan yang diragukan dapat hidup, baik lunak atau bertulang, harus
dibuang. Ujung retakan dapat digigit sampai terlihat berdarah.
eksisi atau melalui pencucian dengan saline dalam jumlah banyak. Kesalahan
umum adalah menyuntikkan cairan suntik penuh melalui lubang kecil - ini hanya
berfungsi untuk mendorong kontaminan lebih jauh; 6–12 L larutan garam
mungkin diperlukan untuk mengairi dan membersihkan fraktur terbuka pada
tulang panjang. Menambahkan antibiotik atau antiseptik ke dalam larutan tidak
memberikan manfaat tambahan.
Saraf dan tendon Sebagai aturan umum, yang terbaik adalah membiarkan
saraf dan tendon yang terpotong saja, meskipun jika luka benar-benar bersih
dan tidak diperlukan pembedahan - dan tersedia keahlian yang diperlukan -
luka tersebut dapat dijahit.
Penutupan luka
Luka kecil yang tidak terkontaminasi pada fraktur Tingkat I atau II
dapat (setelah debridemen) dijahit, asalkan dapat dilakukan tanpa
ketegangan. Pada tingkat cedera yang lebih parah, segera stabilisasi
fraktur dan penutup luka menggunakan cangkok kulit terpisah, lokal
atau jauh
 23.28 Meliputi
23
patah Penutup patah tulang terbaik
adalah kulit atau otot - dengan bantuan
ahli bedah plastik
(Sebuah - c) . Jika tidak ada yang tersedia,
manik-manik gentamisin dapat
dimasukkan dan ditutup dengan pembalut
kedap sampai operasi kedua, dimana

Prinsip patah tulang

debridemen lebih lanjut dan,

idealnya, fraktur definitif

(Sebuah) (b) (c) penutup diperoleh ( d, e) .

(d) (e)

Aps sangat ideal, asalkan ahli bedah ortopedi dan plastik puas bahwa
luka yang bersih dan layak telah dicapai setelah debridemen. Dengan
tidak adanya pendekatan gabungan ini pada saat debridemen, fraktur
distabilkan dan luka dibiarkan terbuka dan dibalut dengan balutan
tahan. Menambahkan manik-manik gentamisin di bawah pembalut
terbukti membantu, seperti halnya penggunaan pembalut vakum.
Kembali ke operasi untuk 'pemeriksaan kedua' harus memiliki penutup
fraktur definitif sebagai tujuannya. Ini harus dilakukan dalam 48-72 jam,
dan tidak lebih dari 5 hari. Fraktur terbuka tidak berjalan dengan baik
jika dibiarkan terbuka dalam waktu lama dan banyak debridemen dapat
merugikan diri sendiri.
jaringan lunak. Metode fiksasi tergantung pada derajat
kontaminasi, lamanya waktu dari cedera hingga operasi dan
jumlah kerusakan jaringan lunak. Jika tidak ada kontaminasi
yang jelas dan penutup luka definitif dapat dicapai pada saat
debridemen, fraktur terbuka dari semua tingkatan dapat dirawat
seperti untuk cedera tertutup; fiksasi internal atau eksternal
mungkin sesuai tergantung pada karakteristik individu dari
fraktur dan luka. Skenario ideal dari debridemen jaringan lunak
dan tulang yang bijaksana, pembersihan luka, stabilisasi segera
dan penutup hanya mungkin jika ahli bedah ortopedi dan plastik
hadir pada saat operasi awal.

Jika penutup luka tertunda, maka fiksasi eksternal lebih aman; namun, ahli
bedah harus berhati-hati untuk memasukkan pin fiksator jauh dari
Menstabilkan fraktur
kemungkinan kegagalan yang dibutuhkan oleh ahli bedah plastik!
Menstabilkan fraktur penting dalam mengurangi kemungkinan
infeksi dan membantu pemulihan Fiksator eksternal dapat ditukar dengan internal

23.29 Menstabilkan ekstremitas pada

fraktur terbuka Rentang
fiksasi eksternal adalah metode yang
berguna untuk menahan fraktur pada
contoh pertama
(a, b) . Ketika penutup fraktur definitif
dilakukan, ini dapat diganti dengan
fiksasi internal, asalkan luka bersih
dan interval

antara kedua prosedur tersebut

kurang dari 7 hari.

(Sebuah) (b) 709

 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

(Sebuah) (b) (c) (d)

23.30 Komplikasi fraktur Fraktur bisa terinfeksi ( a, b) , gagal untuk bersatu ( c) atau ( d) bersatu dalam keselarasan yang buruk.

fiksasi pada saat penutupan luka definitif selama (1) penundaan Tulang
penutupan luka kurang dari 7 hari; (2) kontaminasi luka tidak terlihat
Infeksi melibatkan tulang dan implan yang mungkin telah
dan (3) fiksasi internal dapat mengontrol fraktur serta fiksator eksternal.
digunakan. Infeksi dini bisa muncul sebagai peradangan luka tanpa
Pendekatan ini tidak terlalu berisiko dibandingkan dengan melakukan
keluarnya cairan. Sulit untuk mengidentifikasi organisme penyebab
fiksasi internal pada saat pembedahan awal dan membiarkan
tanpa sampel jaringan, tetapi kemungkinan besar begitu S. aureus ( termasuk
pengerjaan logam dan tulang terbuka sampai penutup definitif
varietas tahan methicillin) atau Pseudomonas. Penekanan oleh
beberapa hari kemudian.
antibiotik yang sesuai, selama fiksasi tetap stabil, memungkinkan
fraktur berlanjut ke penyatuan, tetapi pembedahan lebih lanjut
mungkin dilakukan nanti, ketika antibiotik dihentikan.
Rehabilitasi

Di bangsal, anggota badan diangkat dan peredarannya diawasi dengan

Presentasi yang terlambat mungkin disertai dengan gambaran sinus dan
cermat. Perlindungan antibiotik dilanjutkan tetapi hanya untuk
x-ray dari sequestra. Implan dan semua potongan tulang avaskular harus
maksimum 72 jam pada tingkat cedera yang lebih parah. Kultur luka
diangkat; diperlukan penutup jaringan lunak yang kuat (idealnya ap). Fiksator
jarang membantu karena osteomielitis, jika terjadi, sering disebabkan
eksternal dapat digunakan untuk menjembatani fraktur. Jika cacat yang
oleh organisme yang diturunkan dari rumah sakit; ini menekankan
dihasilkan terlalu besar untuk pencangkokan tulang pada tahap selanjutnya,
perlunya debridemen yang baik dan penutup fraktur dini.
pasien harus dirujuk ke pusat dengan pengalaman dan fasilitas yang
diperlukan untuk rekonstruksi anggota tubuh.

SEKUEL UNTUK MEMBUKA FRAKTUR
Kulit
Jika cangkok kulit dengan ketebalan terpisah digunakan secara tidak
tepat, terutama jika penutup flap lebih cocok, mungkin terdapat area
kontraktur atau kulit rapuh yang kadang-kadang rusak. Operasi reparatif
atau rekonstruksi oleh ahli bedah plastik sangat diharapkan.
710
Sendi
Ketika patah tulang yang terinfeksi berkomunikasi dengan sendi,
prinsip pengobatannya sama dengan infeksi tulang, yaitu debridemen
dan drainase, obat-obatan dan splintage. Pada resolusi infeksi,
perhatian dapat diberikan untuk menstabilkan fraktur sehingga
pergerakan sendi dapat dimulai kembali. Kekakuan permanen adalah
ancaman nyata; di mana stabilisasi fraktur tidak dapat dicapai untuk
memungkinkan gerakan, sendi harus dibidai pada posisi optimal untuk
ankilosis, agar hal ini tidak terjadi.
 CEDERA GUNSHOT
patah tulang terbuka serupa. Jika cedera terjadi pada jaringan lunak hanya 23
dengan serpihan tulang minimal, luka dapat dirawat dengan aman tanpa
operasi tetapi dengan perawatan luka lokal dan antibiotik.
Luka peluru kendali dianggap sebagai jenis luka terbuka khusus.
Kerusakan jaringan disebabkan oleh: (1) luka langsung di jalur
Cedera kecepatan tinggi menuntut pembersihan luka dan
langsung rudal; (2) gangguan otot di sekitar jalur misil dan (3)
debridemen secara menyeluruh, dengan eksisi jaringan yang
memar dan kemacetan jaringan lunak pada jarak yang lebih jauh
rusak dalam dan, jika perlu, kompartemen fasia untuk mencegah
dari jalur utama. Luka keluar (jika ada) biasanya lebih besar dari

Prinsip patah tulang

iskemia; fraktur distabilkan dan luka dirawat seperti pada fraktur
luka masuk.
Gustilo tipe III. Jika terdapat fraktur kominutif, ini paling baik
ditangani dengan fiksasi eksternal. Metode penutupan luka akan
Dengan misil berkecepatan tinggi (peluru, biasanya dari peluru,
tergantung pada keadaan jaringan setelah beberapa hari; dalam
bergerak dengan kecepatan di atas 600 m / s), terdapat kavitasi dan
beberapa kasus jahitan primer tertunda mungkin tetapi, seperti
kerusakan jaringan di area yang luas. Pecahnya tulang akibat
pada cedera terbuka lainnya, kolaborasi erat antara ahli bedah
pemindahan energi dalam jumlah besar menciptakan kesalahan
plastik dan ortopedi diperlukan (Dicpinigaitis et al.,
sekunder, menyebabkan kerusakan yang lebih besar. Dengan misil
berkecepatan rendah (peluru dari senjata tangan sipil yang bergerak
dengan kecepatan 300–600 m / s), kavitasi jauh lebih sedikit, dan
2006).
dengan kerusakan jaringan senjata yang lebih kecil mungkin hampir
Cedera shotgun jarak dekat, meskipun misil secara teknis
terbatas pada jalur peluru. Namun, dengan semua luka tembak,
berkecepatan rendah, dianggap sebagai luka berkecepatan tinggi
puing-puing tersedot ke dalam luka, yang karenanya terkontaminasi
karena massa tembakan mentransfer sejumlah besar energi ke
sejak awal.
jaringan.

Perawatan darurat
Seperti biasa, penghentian perdarahan dan resusitasi umum
KOMPLIKASI DARI
menjadi prioritas. Setiap luka harus ditutup dengan pembalut FRAKTUR
steril dan area yang diperiksa untuk kerusakan arteri atau saraf.
Antibiotik harus segera diberikan, mengikuti rekomendasi untuk
Komplikasi umum dari patah tulang (kehilangan darah, syok,
patah tulang terbuka (lihat Tabel 23.1).
emboli lemak, kegagalan kardiorespirasi, dll.) Dibahas di Bab 22.

Komplikasi lokal dapat dibagi menjadi dini ( yang muncul selama

Perawatan pasti beberapa minggu pertama setelah cedera) dan terlambat.

Secara tradisional, semua cedera rudal diperlakukan sebagai cedera terbuka

yang parah, dengan eksplorasi jalur rudal dan debridemen formal. Namun,
telah dibuktikan bahwa luka kecepatan rendah dengan luka masuk dan
keluar yang relatif bersih dapat diperlakukan sebagai cedera Gustilo tipe I, KOMPLIKASI AWAL
dengan debridemen superfisial, pecahan ekstremitas dan penutup antibiotik;
fraktur tersebut kemudian dirawat sebagaimana adanya Komplikasi dini mungkin muncul sebagai bagian dari cedera primer atau mungkin
muncul hanya setelah beberapa hari atau minggu.

23.31 Tembakan
cedera (a) Menutup-
jarak tembakan senapan,
meskipun secara teknis
kecepatan rendah, transfer
dalam jumlah besar
kekuatan destruktif untuk
jaringan karena massa
tembakan. Mereka harus
diperlakukan seperti terbuka
berenergi tinggi
patah tulang ( b, c) .

(Sebuah) (b) (c) 711

 23 Tabel 23.2 Komplikasi lokal fraktur baik karena cedera awal atau kemudian oleh fragmen tulang
bergerigi. Bahkan jika tampilan luarnya normal, intima dapat
Mendesak Kurang mendesak Terlambat
terlepas dan pembuluh darah terhalang oleh trombus, atau segmen
Cedera visceral lokal Fraktur lecet Serikat tertunda arteri mungkin mengalami kejang. Efeknya bervariasi dari
Cedera vaskular Luka plester Malunion
penurunan sementara aliran darah hingga iskemia berat, kematian
Cedera saraf Luka tekan Non-serikat
jaringan, dan gangren perifer.
Kompartemen Jebakan saraf Avascular
sindroma Myositis ossi fi cans nekrosis
Haemarthrosis Cedera ligamen Otot
Infeksi Lesi tendon kontraktur
Gangren gas Kekakuan sendi Ketidakstabilan sendi Gambaran klinis
Algodistrofi Osteoartritis
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

Pasien mungkin mengeluhkan paresthesia atau mati rasa di jari kaki

atau jari. Anggota tubuh yang cedera terasa dingin dan pucat, atau
sedikit sianosis, dan denyut nadi lemah atau tidak ada. Foto rontgen
V. CEDERA ISKERAL mungkin akan menunjukkan salah satu dari fraktur 'berisiko tinggi' yang
disebutkan di atas. Jika diduga terjadi cedera vaskular, angiogram
Fraktur di sekitar batang tubuh seringkali dipersulit oleh cedera pada
harus segera dilakukan; jika positif, perawatan darurat harus dimulai
organ dalam, yang paling penting adalah penetrasi paru-paru dengan
tanpa penundaan lebih lanjut.
pneumotoraks yang mengancam jiwa setelah patah tulang rusuk dan
pecahnya kandung kemih atau uretra pada patah tulang panggul.
Cedera ini membutuhkan perawatan darurat.
Pengobatan

Semua perban dan bidai harus dilepas. Fraktur di-rontgen ulang

Tabel 23.3 Cedera vaskular yang umum
dan, jika posisi tulang menunjukkan bahwa arteri sedang tertekan

Cedera Kapal
atau tertekuk, diperlukan reduksi yang cepat. Sirkulasi kemudian
dinilai berulang kali selama setengah jam berikutnya. Jika tidak
Fraktur tulang rusuk pertama Subklavia
ada perbaikan, kapal harus dieksplorasi dengan operasi
Dislokasi bahu Ketiak
Fraktur supracondylar humerus Brachial
Dislokasi siku Brachial - lebih disukai dengan manfaat angiografi pra operasi atau peroperatif. Pembuluh
Fraktur panggul Femoralis iliaka presakral dan darah yang dipotong dapat dijahit, atau segmen dapat diganti dengan cangkok
Fraktur supracondylar femoralis interna vena; jika terjadi trombosis, endarterektomi dapat memulihkan aliran darah. Jika
Dislokasi lutut Popliteal pemasangan kembali pembuluh darah dilakukan, fiksasi stabil adalah suatu
Tibialis proksimal Popliteal atau cabangnya keharusan dan jika memungkinkan, fraktur harus diperbaiki secara internal.

V. CEDERA ASKULER
Fraktur yang paling sering dikaitkan dengan kerusakan arteri N ERVE CEDERA
utama adalah di sekitar lutut dan siku, serta di poros humerus
dan femoralis. Arteri bisa terpotong, robek, tertekan atau memar, Cedera saraf sangat umum terjadi dengan fraktur humerus atau
cedera di sekitar siku atau lutut

23.32 Cedera vaskular Pasien ini

dibawa ke rumah sakit dengan fraktur tulang paha dan
tanda-tanda awal kekurangan pembuluh darah. X-ray polos ( Sebuah)
tampak seolah-olah fragmen tulang proksimal mungkin telah
menusuk arteri poplitea. Angiogram ( b) menegaskan ketakutan
ini. Meskipun pencangkokan vena, pasien mengalami gangren
perifer ( c) .

712 (Sebuah) (b) (c)

Tabel 23.4 Cedera saraf yang umum
C SINDROM KARYAWAN 23
Cedera Saraf
Fraktur lengan atau tungkai dapat menyebabkan iskemia berat,
Dislokasi bahu Ketiak bahkan jika tidak ada kerusakan pada pembuluh darah utama.
Fraktur poros humerus Radial
Perdarahan, edema atau radang (infeksi) dapat meningkatkan
Fraktur supracondylar humerus Radial atau median
Kondilus medial siku Ulnar
tekanan di dalam salah satu kompartemen osseofasial; ada aliran
Fraktur monteggia-dislokasi Posterior-interoseus kapiler yang berkurang, yang menyebabkan iskemia otot, edema

Prinsip patah tulang

Dislokasi pinggul Sciatic lebih lanjut, tekanan yang lebih besar, dan iskemia yang lebih parah
Dislokasi lutut Peroneal

- lingkaran setan yang berakhir, setelah 12 jam atau kurang, pada

(lihat juga Bab 11). Tanda tanda harus dicari ( dan
didokumentasikan) selama pemeriksaan awal dan sekali lagi
setelah pengurangan fraktur.
nekrosis saraf dan otot di dalam kompartemen. Saraf mampu
beregenerasi tetapi otot, sekali infark, tidak pernah dapat pulih dan
digantikan oleh jaringan fibrosa inelasitik ( Kontraktur iskemik
Volkmann).
Rangkaian kejadian serupa dapat disebabkan oleh pembengkakan anggota tubuh
di dalam gips yang rapat.

Cedera saraf tertutup Gambaran klinis

Pada cedera tertutup saraf jarang putus, dan pemulihan spontan Cedera berisiko tinggi adalah patah tulang siku, tulang lengan bawah,
harus ditunggu - terjadi pada 90 persen dalam 4 bulan. Jika sepertiga proksimal tibia, dan juga multiple
pemulihan belum terjadi pada waktu yang diharapkan, dan jika
studi konduksi saraf dan EMG gagal menunjukkan bukti
pemulihan, saraf harus dieksplorasi.

Cedera saraf terbuka

Dengan fraktur terbuka, cedera saraf lebih mungkin terjadi.
Dalam kasus ini saraf harus dieksplorasi pada saat debridemen
dan diperbaiki pada saat atau saat penutupan luka.

Kompresi saraf akut

Kompresi saraf, yang berbeda dari cedera langsung, terkadang
terjadi dengan patah tulang atau dislokasi di sekitar pergelangan
tangan. Keluhan mati rasa atau parestesia pada distribusi saraf (Sebuah) (b)

median atau ulnaris harus ditanggapi dengan serius dan pasien

diawasi dengan ketat; jika tidak ada perbaikan dalam waktu 48
jam setelah pengurangan fraktur atau terbelahnya perban di
sekitar bidai, saraf harus dieksplorasi dan dibuka.

INDIKASI UNTUK EKSPLORASI AWAL

Cedera saraf yang berhubungan dengan fraktur terbuka

Cedera saraf dengan fraktur yang membutuhkan fiksasi internal
Adanya cedera vaskular yang terjadi secara bersamaan
Kerusakan saraf didiagnosis setelah manipulasi fraktur
(c)
23.33 Sindroma kompartemen (a) Fraktur ini
level selalu berbahaya. Pria ini dirawat di plester. Nyeri menjadi hebat
dan ketika plester dibelah (yang seharusnya dilakukan segera setelah
aplikasi), kaki bengkak dan melepuh. ( b) . Dekompresi kompartemen
tibial ( c) membutuhkan fasiotomi semua kompartemen di kaki.

713
 23 patah tulang tangan atau kaki, cedera himpitan dan luka bakar
sekitar. Faktor pencetus lainnya adalah operasi (biasanya untuk
fiksasi internal) atau infeksi. Gambaran klasik iskemia adalah
lima Ps:
• Rasa sakit
• Paraesthesia
• Muka pucat
• Kelumpuhan
• Tidak berdenyut.
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
Namun pada sindrom kompartemen, iskemia terjadi di tingkat
kapiler, sehingga denyut nadi mungkin masih terasa dan kulit
mungkin tidak pucat! Ciri-ciri 'klasik' yang paling awal adalah nyeri
(atau sensasi 'meledak'), sensibilitas dan paresis yang berubah
(atau, biasanya, kelemahan dalam kontraksi otot aktif). Sensasi kulit
harus diperiksa dengan cermat dan berulang kali. Otot iskemik
sangat sensitif terhadap peregangan. Jika tungkai terlalu nyeri,
bengkak, atau tegang, otot (yang mungkin lunak) harus diuji dengan
meregangkannya. Jika jari kaki atau jari kaki mengalami
hiperekspensi pasif, akan terjadi peningkatan nyeri di betis atau
lengan bawah. Konfirmasi diagnosis dapat dilakukan dengan
mengukur tekanan intracompartmental. Begitu pentingnya kebutuhan
untuk diagnosis dini sehingga beberapa ahli bedah menyarankan
penggunaan pemantauan tekanan kompartemen terus menerus
untuk cedera berisiko tinggi (misalnya fraktur tibia dan fibula) dan
terutama untuk fraktur lengan bawah atau kaki pada pasien yang
tidak sadar. Kateter terpisah dimasukkan ke dalam kompartemen
dan tekanan diukur mendekati tingkat fraktur. Tekanan yang berbeda
( Δ P) - perbedaan antara tekanan diastolik dan tekanan
kompartemen - kurang dari 30 mmHg (4,00 kilopascal) merupakan
indikasi untuk dekompresi kompartemen yang segera.
Pengobatan
Kompartemen terancam (atau kompartemen) harus segera
dibuka. Gips, perban dan balutan harus dilepas seluruhnya -
hanya membelah plester sama sekali tidak berguna - dan
anggota tubuh harus dirawat rata (mengangkat tungkai
menyebabkan penurunan lebih lanjut pada tekanan kapiler akhir
dan memperburuk iskemia otot). Itu Δ P harus dipantau dengan
hati-hati; jika turun di bawah 30 mmHg, segera dilakukan fasitasi
terbuka. Dalam kasus tungkai, 'fasiotomi' berarti membuka
keempat kompartemen melalui sayatan medial dan lateral. Luka
harus dibiarkan terbuka dan diperiksa 2 hari kemudian: jika
terdapat nekrosis otot, debridemen dapat dilakukan; jika
jaringannya sehat, luka bisa dijahit (tanpa ketegangan) atau
dicangkokkan kulit.
CATATAN: Jika fasilitas untuk mengukur tekanan
kompartemen tidak tersedia, keputusan untuk mengoperasikan
harus dibuat atas dasar klinis. Jika terdapat tiga atau lebih
714 tanda, diagnosis hampir pasti
(Ulmer, 2002). Jika tanda klinis 'lunak', tungkai harus diperiksa
dengan interval 30 menit dan jika tidak ada perbaikan dalam 2
jam setelah pembalut dibelah, fasiotomi harus dilakukan. Otot
akan mati setelah 4–6 jam total iskemia - tidak ada waktu untuk
kehilangan!
H. AEMARTHROSIS
Fraktur yang melibatkan sendi dapat menyebabkan hemartrosis
akut. Sendi bengkak dan tegang dan pasien menolak segala
upaya untuk menggerakkannya. Darah harus disedot sebelum
menangani fraktur.
saya NFECTION
Fraktur terbuka bisa terinfeksi; fraktur tertutup hampir tidak pernah
terjadi kecuali dibuka dengan operasi. Infeksi luka pasca trauma
sekarang menjadi penyebab paling umum dari osteitis kronis.
Penatalaksanaan infeksi dini dan akhir dirangkum dalam bagian
ini Sekuel patah tulang terbuka (halaman 710).
G SEBAGAI GANGRENE
Kondisi yang menakutkan ini disebabkan oleh infeksi clostridial
(khususnya Clostridium welchii). Ini adalah organisme anaerob yang
dapat bertahan hidup dan berkembang biak hanya di jaringan dengan
tekanan oksigen rendah; Lokasi utama infeksi, oleh karena itu, adalah
luka kotor dengan otot mati yang telah ditutup tanpa debridemen yang
memadai. Racun yang dihasilkan oleh organisme menghancurkan
dinding sel dan dengan cepat menyebabkan nekrosis jaringan,
sehingga mendorong penyebaran penyakit. Gambaran klinis muncul
dalam waktu 24 jam setelah cedera: pasien mengeluhkan nyeri hebat
dan bengkak di sekitar luka dan cairan berwarna kecoklatan mungkin
terlihat; pembentukan gas biasanya tidak terlalu mencolok. Ada sedikit
atau tidak ada pireksia tetapi denyut nadi meningkat dan bau yang khas
menjadi jelas (sekali dialami, hal ini tidak akan pernah terlupakan).
Dengan cepat pasien menjadi toksemia dan dapat mengalami koma
dan kematian.
Sangat penting untuk membedakan gangren gas, yang ditandai
dengan mionekrosis, dari selulus anaerobik, di mana pembentukan gas
superfisial berlimpah tetapi toksemia biasanya ringan. Kegagalan untuk
mengenali perbedaan dapat menyebabkan amputasi yang tidak perlu
untuk selulitis yang tidak mematikan.
Pencegahan
Luka yang dalam dan menembus pada jaringan otot berbahaya;
mereka harus dieksplorasi, semua jaringan mati

(b)
23.34 Infeksi setelah pengobatan patah tulang Fiksasi operatif adalah salah satu penyebab paling umum dari infeksi pada fraktur tertutup.
Kegagalan fatik pada implan tidak dapat dihindari jika infeksi menghalangi penyatuan
(Sebuah) . Infeksi yang dalam dapat menyebabkan pembentukan sinus keluar ( b, c) .
(Sebuah)
harus benar-benar dipotong dan, jika ada sedikit keraguan tentang
kelangsungan hidup jaringan, luka harus dibiarkan terbuka.
Sayangnya tidak ada antitoksin yang efektif melawan C. welchii.
Pengobatan
Kunci pengobatan yang menyelamatkan jiwa adalah diagnosis dini.
Tindakan umum, seperti penggantian cairan dan antibiotik intra
vena, segera dimulai. Oksigen hiperbarik telah digunakan sebagai
alat untuk membatasi penyebaran gangren. Namun, pengobatan
utama adalah dekompresi cepat pada luka dan pengangkatan
semua jaringan mati. Dalam kasus lanjut, amputasi mungkin
penting.
(Sebuah) (b)
23.35 Gas gangren (a) Gambaran klinis gangren gas.
(b) Sinar-X menunjukkan gas yang menyebar di otot-otot betis.
23
Prinsip patah tulang
(c)
F RAKTUR BLISTER
Dua jenis blister yang berbeda kadang-kadang terlihat setelah patah
tulang: vesikula bercampur cairan bening dan yang bernoda darah.
Keduanya terjadi selama pembengkakan tungkai dan disebabkan oleh
peninggian lapisan epidermis kulit dari dermis (Giordano et al., 1994).
Tidak ada manfaatnya menusuk lepuh (bahkan dapat menyebabkan
peningkatan infeksi lokal) dan sayatan bedah melalui lepuh, meskipun
secara umum aman, harus dilakukan hanya jika pembengkakan tungkai
telah berkurang.
P. LASTER AND PRESSURE SORES
Luka gips terjadi ketika kulit menekan langsung ke tulang. Mereka
harus dicegah dengan melapisi titik tulang dan dengan membentuk
plester basah sehingga tekanan didistribusikan ke jaringan lunak di
sekitar titik tulang. Saat sakit gips berkembang, pasien merasakan
nyeri terbakar di sekitarnya. Sebuah jendela harus
(Sebuah) (b)
23.36 Luka tekan Luka tekan adalah tanda kecerobohan. ( a, b) Luka akibat
perawatan yang tidak diawasi dengan baik pada bidai Thomas.
715
 23 segera dipotong di gips, atau peringatan nyeri cepat mereda dan nekrosis kulit
terjadi tanpa disadari. Bahkan daya tarik pada belat Thomas membutuhkan
keterampilan dalam asuhan keperawatan; pemilihan ukuran cincin yang ceroboh,
traksi yang terlalu kaku (berlawanan dengan keseimbangan), dan pengabaian
dapat menyebabkan luka tekan di sekitar selangkangan dan puncak iliaka.
KOMPLIKASI TERLAMBAT
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
D UNI TERTUNDA
Jadwal pada halaman 692 tidak lebih dari sebuah panduan kasar
untuk periode di mana suatu fraktur dapat diharapkan untuk bersatu
dan berkonsolidasi. Itu tidak boleh diandalkan dalam memutuskan
kapan pengobatan dapat dihentikan. Jika waktunya terlalu lama,
istilah 'serikat tertunda' digunakan.
Penyebab
Faktor-faktor yang menyebabkan penyatuan tertunda dapat diringkas sebagai:
biologis, biomekanik atau terkait dengan pasien.
BIOLOGIS
Suplai darah tidak adekuat Fraktur tulang panjang yang bergeser
dengan buruk akan menyebabkan robeknya periosteum dan
gangguan suplai darah intramedulla. Tepi rekahan akan menjadi
nekrotik dan bergantung pada pembentukan massa kalus yang
menyelubungi untuk menjembatani patahan. Jika zona nekrosis
sangat luas, seperti yang mungkin terjadi pada fraktur yang sangat
kominutif, penyatuan dapat terhambat.
Kerusakan jaringan lunak yang parah Kerusakan parah pada soft
jaringan mempengaruhi penyembuhan patah tulang dengan: (1)
mengurangi efektivitas pembelahan otot; (2) merusak suplai darah
lokal dan (3) mengurangi atau menghilangkan input osteogenik dari
sel induk mesenchymal di dalam otot.
Pengupasan periosteal Pengupasan yang terlalu antusias
periosteum selama fiksasi internal merupakan penyebab keterlambatan penyatuan
yang dapat dihindari.
BIOMEKANIK
Pembagian yang tidak sempurna Traksi yang berlebihan (menciptakan
celah fraktur) atau gerakan berlebihan di lokasi fraktur akan menunda
ossi fi kasi pada kalus. Di lengan bawah dan tungkai, fraktur satu tulang
dapat ditahan oleh tulang yang utuh.
Fiksasi yang terlalu kaku Bertentangan dengan kepercayaan populer, perbaikan
kaku menunda daripada mempromosikan penyatuan patah tulang. Ini hanya
karena perangkat fiksasi menahan fragmen dengan sangat kuat sehingga
retakan tersebut tampak 'menyatu'. Penyatuan oleh penyembuhan tulang primer
lambat, tetapi asalkan stabilitas dipertahankan, hal itu akhirnya terjadi.
716
Infeksi Baik biologi maupun stabilitas terhambat oleh infeksi aktif: tidak
hanya terdapat lisis tulang, nekrosis dan pembentukan nanah, tetapi
implan yang digunakan untuk menahan fraktur cenderung melonggarkan.
PASIEN TERKAIT
Di dunia yang kurang ideal, ada pasien yang:
• Besar sekali
• Luar biasa
• Tak tergoyahkan
• Mustahil.
Faktor-faktor ini harus diakomodasi dengan cara yang tepat.
Gambaran klinis
Nyeri fraktur tetap ada dan, jika tulang terkena stres, nyeri bisa
menjadi akut.
Pada x-ray, garis fraktur tetap terlihat dan ada pembentukan kalus
atau reaksi periosteal yang sangat sedikit atau tidak lengkap. Namun,
ujung tulang tidak mengalami sklerosis atau atrofi. Penampilannya
menunjukkan bahwa, meskipun patahan belum bersatu, pada akhirnya
akan.
Pengobatan
KONSERVATIF
Dua prinsip penting adalah: (1) untuk menghilangkan kemungkinan
penyebab keterlambatan persatuan dan (2) untuk mempromosikan
penyembuhan dengan menyediakan lingkungan yang paling sesuai.
Imobilisasi (baik dengan cast atau dengan fiksasi internal) harus cukup
untuk mencegah geser pada lokasi fraktur, tetapi pembebanan fraktur
merupakan stimulasi penting untuk penyatuan dan dapat ditingkatkan
dengan: (1) mendorong latihan otot dan (2) dengan menahan beban di
gips atau penjepit. Kata semboyannya adalah kesabaran; akan tetapi, ada
poin di setiap fraktur di mana efek buruk dari imobilisasi yang
berkepanjangan lebih besar daripada keuntungan perawatan non-operatif,
atau di mana risiko kerusakan implan mulai membayangi.
OPERATIF
Setiap kasus harus ditangani berdasarkan manfaatnya; namun, jika
penyatuan ditunda selama lebih dari 6 bulan dan tidak ada tanda
pembentukan kalus, fiksasi internal dan pencangkokan tulang
diindikasikan. Operasi harus direncanakan sedemikian rupa sehingga
menyebabkan kerusakan sekecil mungkin pada jaringan lunak.
N ON-UNION
Dalam sebagian kecil kasus, serikat tertunda secara bertahap berubah
menjadi non-serikat - yang menjadi jelas bahwa perpecahan tidak akan
pernah bersatu tanpa intervensi. Gerakan dapat ditimbulkan di lokasi
fraktur dan nyeri
 23.37 Non-serikat
23
(Sebuah) Pasien ini memiliki
pseudarthrosis yang jelas
dari humerus. Rontgen ( b) menunjukkan
non-union hipertrofik yang khas.

(CD) Contoh dari

atrofi non-serikat.

Prinsip patah tulang

(Sebuah) (b) (c) (d)

mengurangi; celah fraktur menjadi sejenis pseudoarthrosis. 2. Penjajaran - Apakah rekahan sudah sejajar, untuk mengurangi
geser?
Sinar-X Fraktur terlihat jelas tetapi tulang di kedua sisinya dapat 3. Stabilitas - Apakah fraktur ditahan dengan stabilitas yang cukup?
menunjukkan kalus atau atrofi yang berlebihan. Penampilan yang
kontras ini menyebabkan non-union dibagi menjadi tipe hipertrofik 4. Stimulasi - Apakah fraktur cukup 'distimulasi'? (misalnya
dan atrofi. Dalam non-serikat hipertrofik ujung tulang membesar, dengan mendorong angkat beban).
menunjukkan bahwa osteogenesis masih aktif tetapi tidak cukup
Tentu saja, ada juga alasan biologis dan yang berhubungan
mampu untuk menjembatani celah tersebut. Di non-serikat atrofi, osteogenesis
dengan pasien yang dapat menyebabkan non-union: (1) jaringan
tampaknya telah berhenti. Ujung tulang meruncing atau membulat
lunak yang buruk (baik dari cedera atau pembedahan); (2) infeksi
tanpa ada tanda pembentukan tulang baru.
lokal; (3) terkait penyalahgunaan obat, anti-inflamasi atau obat
imunosupresan sitotoksik dan (4) ketidakpatuhan di pihak pasien.

Penyebab

Saat menangani masalah non-serikat pekerja, empat pertanyaan Pengobatan

harus dijawab. Mereka telah memunculkan akronim KASUS:
1. Kontak - Apakah ada kontak yang cukup antar fragmen?
KONSERVATIF
Non-penyatuan kadang-kadang tanpa gejala, tidak memerlukan
perawatan atau, paling banyak, bidai yang bisa dilepas. Sekalipun ada
gejala, operasi bukan satu-satunya

23.38 Non-serikat -
pengobatan (a) Ini
pasien dengan fraktur tibia dan
fibula awalnya dirawat dengan
fiksasi internal dengan plat dan
sekrup. Patah tulang gagal untuk
sembuh, dan mengembangkan
ciri khas

non-serikat hipertrofik.
(b) Setelah operasi lebih lanjut,
gunakan lebih banyak
fiksasi kaku (dan tidak ada cangkok
tulang), patah tulang
sembuh dengan kokoh. ( CD) Pasien
dengan non-union atrofik ini
membutuhkan keduanya
fiksasi internal dan cangkok tulang untuk
merangsang pembentukan dan
penyatuan tulang ( e) .

(Sebuah) (b) (c) (d) (e)

717
 23 23.39 Non-serikat -
perawatan oleh
Teknik Ilizarov
Non-serikat hipertrofik
dapat diobati dengan gangguan
bertahap dan
penataan kembali di fiksator
eksternal ( iklan) . Atrofi
non-serikat pekerja akan membutuhkan
lebih banyak operasi; jaringan yang
buruk dipotong ( e, f) dan diganti
melalui tulang
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

mengangkut ( g, h) .

(Sebuah) (b) (c) (d)

(e) (f) (g) (h)

menjawab; dengan non-union hipertrofik, penyangga fungsional mungkin patah tulang dikatakan malunited. Penyebabnya adalah kegagalan untuk mengurangi

cukup untuk menginduksi union, tetapi splin- tage sering perlu diperpanjang. fraktur secara adekuat, kegagalan untuk menahan reduksi selama proses

Medan elektromagnetik berdenyut dan frekuensi rendah, ultrasonografi penyembuhan, atau runtuhnya tulang yang terkomputasi atau osteoporosis secara

berdenyut juga dapat digunakan untuk merangsang penyatuan. bertahap.

OPERATIF
Dengan non-union hipertrofik dan dengan tidak adanya deformitas,
fiksasi yang sangat kaku saja (internal atau eksternal) dapat
menyebabkan union. Dengan non-union atrofik, fiksasi saja tidak
cukup. Jaringan fibrosa di celah fraktur, serta ujung tulang sklerotik
yang keras dipotong dan cangkok tulang dikemas di sekitar fraktur.
Jika ada 'kematian' yang signifikan, ini akan membutuhkan eksisi yang
lebih luas dan celah tersebut kemudian ditangani dengan kemajuan
tulang menggunakan teknik Ilizarov.
Gambaran klinis
Deformitas biasanya terlihat jelas, tetapi terkadang tingkat
malunion yang sebenarnya hanya terlihat pada x-ray. Deformitas
rotasi femur, tibia, humerus atau lengan bawah dapat
terlewatkan kecuali jika dibandingkan dengan anggota tubuh
lawannya. Deformitas rotasi dari fraktur metakarpal dideteksi
dengan meminta pasien mengencangkan jari ke telapak tangan
dan melihat apakah tampilan normal berbentuk kipas
direproduksi (Bab 26).

Sinar-X penting untuk memeriksa posisi fraktur saat sedang

menyatu. Ini terutama penting selama 3 minggu pertama, ketika
situasi dapat berubah tanpa peringatan. Pada tahap ini terkadang

M ALUNION sulit untuk memutuskan apa yang dimaksud dengan 'malunion';

norma yang dapat diterima berbeda dari satu situs ke situs lain
Ketika fragmen bergabung dalam posisi yang tidak memuaskan (angulasi, dan ini dibahas di bawah fraktur individu.
718 rotasi, atau pemendekan yang tidak dapat diterima)
 23

Prinsip patah tulang

(Sebuah) (b) (c) (d) (e)

(f) (g) (h) (saya)

23.40 Malunion - pengobatan dengan fiksasi internal Osteotomi, koreksi deformitas dan fiksasi internal dapat digunakan untuk mengobati kedua deformitas
intra-artikular. ( a – e) dan yang ada di batang tulang panjang ( f – i) .

Pengobatan
Malunion yang baru jadi mungkin memerlukan pengobatan bahkan sebelum
patah tulang telah sepenuhnya bersatu; keputusan tentang perlunya
manipulasi ulang atau koreksi mungkin sangat sulit. Beberapa pedoman
ditawarkan:
1. Pada orang dewasa, patah tulang harus dikurangi sedekat mungkin
dengan posisi anatomi. Angulasi lebih dari 10–15 derajat pada tulang
panjang atau deformitas rotasi yang terlihat mungkin memerlukan
koreksi dengan manipulasi ulang, atau dengan osteotomi dan fiksasi.
2. Pada anak-anak, deformitas sudut dekat ujung tulang (dan terutama
jika deformitas pada bidang yang sama dengan pergerakan sendi
di dekatnya) biasanya akan berubah seiring waktu; deformitas
rotasi tidak akan.
3. Pada tungkai bawah, pemendekan lebih dari 2,0 cm jarang dapat
diterima oleh pasien dan prosedur penyetaraan panjang tungkai
dapat diindikasikan.
4. Harapan pasien (sering kali didorong oleh kosmesis)
mungkin sangat berbeda dari ahli bedah; mereka tidak
untuk diabaikan.

(Sebuah) (b) (c)

23.41 Nekrosis avaskular (a) Fraktur yang bergeser pada leher femoralis berisiko besar mengembangkan nekrosis
avaskular. Meskipun terjadi fiksasi internal dalam beberapa jam setelah cedera ( b) , Pada bagian kepala terjadi nekrosis
avaskular. ( c) Sinar-X setelah sekrup fiksasi dilepas. 719
 23 5. Diskusi awal dengan pasien, dan pandangan terpandu dari rontgen, akan
membantu dalam memutuskan kebutuhan pengobatan dan dapat
mencegahnya nanti.
salah paham.
6. Sangat sedikit yang diketahui tentang efek jangka panjang dari
deformitas sudut kecil pada fungsi sendi. Namun, nampaknya
malalignment lebih dari 15 derajat di bidang manapun dapat
menyebabkan pembebanan asimetris dari sendi di atas atau di bawah
dan perkembangan terlambat dari sendi sekunder.
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
G GANGGUAN ROWTH
Pada anak-anak, kerusakan fisis dapat menyebabkan
pertumbuhan yang tidak normal atau terhenti. Fraktur transversal
melalui lempeng pertumbuhan tidak selalu menimbulkan bencana;
fraktur berjalan melalui lapisan hipertrofik dan terkalsifikasi dan
tidak melalui zona germinal, jadi asalkan berkurang secara akurat,
mungkin tidak ada gangguan pertumbuhan. Namun fraktur yang
membelah epifisis pasti melintasi bagian tumbuh dari fisis, dan
pertumbuhan selanjutnya mungkin asimetris dan ujung tulang

osteoartritis; ini berlaku terutama untuk sendi-sendi penahan beban bersudut khas; jika seluruh fisis rusak, mungkin ada pertumbuhan
yang besar. yang lambat atau terhenti total. Subjek ini dibahas lebih detail
pada halaman 727.

SEBUAH NEKROSIS VASKULER

Daerah tertentu terkenal karena kecenderungannya untuk

mengembangkan iskemia dan nekrosis tulang setelah cedera
(lihat juga Bab 6). Mereka adalah: (1) kepala femur (setelah
fraktur leher femur atau dislokasi pinggul); (2) bagian proksimal
skafoid (setelah patah tulang melalui pinggangnya); (3) bulan
sabit (setelah dislokasi) dan (4) badan talus (setelah fraktur
lehernya).
Secara akurat, ini adalah komplikasi awal dari cedera tulang, karena
iskemia terjadi selama beberapa jam pertama setelah fraktur atau
dislokasi. Namun, efek klinis dan radiologis tidak terlihat sampai
berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
B ED SORES
Luka di tempat tidur terjadi pada pasien lanjut usia atau lumpuh. Kulit di atas
sakrum dan tumit sangat rentan. Perawatan yang cermat dan aktivitas awal
biasanya dapat mencegah nyeri di tempat tidur; setelah berkembang,
pengobatan menjadi sulit - mungkin perlu untuk menghilangkan jaringan
nekrotik dan menerapkan cangkok kulit. Dalam beberapa tahun terakhir,
penutupan dengan bantuan vakum (suatu bentuk pembalut tekanan negatif)
telah digunakan untuk luka tempat tidur sakral.

M YOSITIS OSSIFICANS
Ossi fi kasi heterotopik pada otot kadang-kadang terjadi setelah
cedera, terutama dislokasi siku atau pukulan ke brakialis,
Gambaran klinis
deltoid, atau paha depan. Hal ini diduga karena kerusakan otot,
Tidak ada gejala yang terkait dengan nekrosis avaskular, tetapi jika tetapi juga terjadi tanpa cedera lokal pada pasien yang tidak
fraktur gagal menyatu atau jika tulang runtuh, pasien mungkin sadar atau lumpuh.
mengeluh nyeri. X-ray menunjukkan karakteristik peningkatan
kepadatan sinar-X, yang terjadi sebagai akibat dari dua faktor:
osteoporosis yang tidak digunakan di bagian sekitarnya memberi
Gambaran klinis
kesan 'peningkatan kepadatan' di segmen nekrotik, dan runtuhnya
trabekula memadatkan tulang dan meningkatkan kepadatannya. Di Segera setelah cedera, pasien (biasanya pria muda yang sehat)
mana tulang normal bertemu dengan segmen nekrotik, zona dengan mengeluhkan nyeri; ada pembengkakan lokal dan
kepadatan radiografi yang meningkat dapat diproduksi oleh
pembentukan tulang baru.

Pengobatan

Perawatan biasanya diperlukan jika fungsi sendi terancam. Pada orang tua
dengan nekrosis kepala femoralis, artroplasti adalah pilihan yang jelas; pada
orang yang lebih muda, penyelarasan osteotomi (atau, dalam beberapa
kasus, artrodesis) mungkin lebih bijaksana. Nekrosis avaskuler pada skafoid
atau talus mungkin memerlukan tidak lebih dari pengobatan simptomatik,
tetapi kadang-kadang diperlukan artrodesis pada pergelangan tangan atau
pergelangan kaki. 23.42 Luka di tempat tidur Luka ranjang pada pasien lansia, yang membuatnya dirawat di
720 rumah sakit selama berbulan-bulan.

23.43 Myositis ossi fi cans Ini mengikuti kepala radius yang retak.
nyeri jaringan lunak. X-ray normal tetapi pemindaian tulang mungkin
menunjukkan peningkatan aktivitas. Selama 2-3 minggu berikutnya rasa sakitnya
perlahan-lahan mereda, tetapi gerakan sendi terbatas; x-ray mungkin
menunjukkan kalsifikasi bengkak di jaringan lunak. Setelah 8 minggu, massa
tulang mudah diraba dan didefinisikan dengan jelas dalam x-ray.
Pengobatan
Perawatan terburuk adalah menyerang siku yang cedera dan
sedikit kaku dengan latihan peregangan otot yang kuat; hal ini
dapat memicu atau memperburuk kondisi. Sendi harus
diistirahatkan dalam posisi fungsinya sampai nyeri mereda;
gerakan aktif yang lembut kemudian dimulai.
Beberapa bulan kemudian, ketika kondisinya telah stabil, mungkin ada
gunanya mengeluarkan massa tulang. Indometasin atau radioterapi harus
diberikan untuk membantu mencegah kekambuhan.
T LESI ENDON
Tendinitis dapat mempengaruhi tendon tibialis posterior setelah
fraktur malleolar medial. Ini harus dicegah dengan reduksi yang
akurat, jika perlu saat pembedahan. Pecahnya tendon ekstensor
pollicis longus dapat terjadi 6-12 minggu setelah fraktur pada radius
bawah. Jahitan langsung jarang memungkinkan dan kecacatan
yang dihasilkan diobati dengan mentransfer tendon ekstensor
indicis proprius ke ujung distal dari tendon ibu jari yang pecah.
Pecah terlambat dari kepala panjang bisep setelah patah leher
humerus biasanya tidak memerlukan pengobatan.
N ERVE COMPRESSION
Kompresi saraf dapat merusak saraf poplitea lateral jika pasien
tua atau kurus berbaring dengan
kaki dalam rotasi eksternal penuh. Kelumpuhan radial mungkin terjadi setelah
23
penggunaan kruk yang salah. Kedua kondisi tersebut karena minimnya pengawasan.
Deformitas tulang atau sendi dapat menyebabkan jebakan saraf
lokal dengan ciri-ciri khas seperti mati rasa atau paresthesia,
kehilangan tenaga dan pengecilan otot dalam distribusi saraf yang
terkena. Tempat yang umum adalah: (1) saraf ulnaris, akibat siku
Prinsip patah tulang
valgus setelah kondilus lateral malunited atau fraktur suprakondilaris;
(2) saraf median, setelah cedera di sekitar pergelangan tangan dan
(3) saraf tibialis posterior, mengikuti fraktur di sekitar pergelangan
kaki. Pengobatannya dengan dekompresi awal saraf; dalam kasus
saraf ulnaris, hal ini mungkin memerlukan transposisi anterior.
M KONTRAKTUR USCLE
Setelah cedera arteri atau sindrom kompartemen, pasien dapat
mengalami kontraktur iskemik pada otot yang terkena ( Kontraktur
iskemik Volkmann).
Saraf yang cedera karena iskemia terkadang pulih, setidaknya
sebagian; jadi pasien datang dengan deformitas dan kekakuan, tapi
mati rasa tidak konstan. Situs yang paling sering terkena adalah lengan
bawah dan tangan, tungkai dan kaki.
Dalam kasus parah yang mempengaruhi lengan bawah, akan terjadi
pemborosan lengan bawah dan tangan, serta jari-jari yang cakar. Jika
pergelangan tangan dibuka secara pasif, pasien dapat meregangkan
jari-jari, menunjukkan bahwa deformitas sebagian besar disebabkan oleh
kontraktur otot lengan bawah. Detasemen fleksor pada asalnya dan
sepanjang membran interoseus di lengan bawah dapat memperbaiki
deformitas, tetapi fungsinya tidak lebih baik jika sensasi dan gerakan aktif
tidak pulih. Cangkok saraf pedikel, menggunakan segmen proksimal dari
median dan saraf ulnaris dapat mengembalikan sensasi protektif di
tangan, dan transfer tendon (ekstensor pergelangan tangan ke jari dan
fleksor ibu jari) akan memungkinkan genggaman aktif. Dalam kasus yang
tidak terlalu parah, sensibilitas saraf median mungkin cukup baik dan,
dengan pelepasan dan pemindahan tendon yang tepat, pasien
mendapatkan kembali derajat fungsi yang cukup.
Iskemia tangan mungkin terjadi setelah cedera lengan bawah,
atau pembengkakan pada jari-jari yang berhubungan dengan
perban atau plester lengan depan yang ketat. Otot-otot tangan
intrinsik membesar dan memendek, menarik jari-jari ke dalam
lentur pada sendi metacarpophalangeal, tetapi sendi interfaitusal
tetap lurus. Jempol ditambahkan di telapak tangan (posisi
'intrinsik-plus' Bunnell). Iskemia otot betis dapat terjadi setelah
cedera atau operasi yang melibatkan arteri poplitea atau
divisinya. Ini lebih umum dari biasanya. Gejala, tanda, dan
kontraktur berikutnya mirip dengan iskemia lengan bawah. Salah
satu penyebab deformitas ujung cakar kaki adalah sindrom
kompartemen yang tidak terdiagnosis.
721
 23

(b) (d)
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

(Sebuah) (c) (e)

23.44 Iskemia Volkmann (a) Arteri utama yang bengkok merupakan penyebab yang penting, tetapi robekan intimal juga dapat
menyebabkan penyumbatan akibat trombosis. Diagnosis sindrom kompartemen yang tertunda membawa nasib buruk yang sama. ( b,
c) Kontraktur lengan bawah Volkmann. Jari-jari hanya bisa diluruskan saat pergelangan tangan diluruskan (fenomena panjang
konstan). ( d) Kontraktur iskemik pada otot kecil tangan. ( e) Kontraktur iskemik otot betis dengan cakar jari kaki.

bentuk hemartrosis dan menyebabkan perlengketan sinovial. Lebih

J KETIDAKSTABILAN OINT
sering kekakuan disebabkan oleh edema dan fibrosis kapsul,
Setelah cedera, sendi bisa lepas. Penyebabnya adalah sebagai ligamen dan otot di sekitar sendi, atau adhesi jaringan lunak satu
berikut: sama lain atau ke tulang di bawahnya. Semua kondisi ini diperburuk
oleh imobilisasi yang berkepanjangan; Selain itu, jika sendi telah
• Kelemahan ligamen - terutama di lutut, pergelangan kaki dan
ditahan pada posisi di mana ligamen berada pada posisi
sendi metacarpophalangeal ibu jari.
terpendeknya, tidak ada jumlah latihan yang akan berhasil
• Kelemahan otot - terutama jika percikan dilakukan secara berlebihan
meregangkan jaringan ini dan memulihkan gerakan yang hilang
atau berkepanjangan, dan latihan tidak memadai (sekali lagi lutut dan
sepenuhnya.
pergelangan kaki paling sering terpengaruh).

Pada sebagian kecil pasien dengan fraktur lengan bawah atau

• Keropos tulang - terutama setelah patah tulang akibat tembakan atau
tungkai, pembengkakan pasca trauma dini disertai dengan nyeri tekan
cedera parah, atau dari hancurnya tulang metafisis pada patah
dan kekakuan progresif pada sendi distal. Pasien-pasien ini beresiko
tulang depresi sendi.
besar untuk mengembangkan a sindrom nyeri regional kompleks; apakah
Cedera juga bisa menyebabkan dislokasi berulang. Tempat ini adalah entitas yang sepenuhnya terpisah atau hanya perpanjangan
yang paling umum adalah: (1) bahu - jika labrum glenoid telah dari reaksi jaringan lunak pasca-trauma 'normal' masih belum pasti.
terlepas (lesi Bankart) dan (2) patela - jika, setelah dislokasi Yang penting adalah mengenali jenis 'kekakuan' ini ketika terjadi dan
traumatis, ligamentum patellofemoral yang menahan sembuh menuntut fisioterapi yang terampil sampai fungsi normalnya pulih.
dengan buruk.
Bentuk ketidakstabilan yang lebih halus terlihat setelah fraktur di sekitar
pergelangan tangan. Pasien yang mengeluh ketidaknyamanan atau kelemahan
yang terus-menerus setelah cedera pergelangan tangan harus diselidiki
Pengobatan
sepenuhnya ketidakstabilan karpal kronis ( lihat Bab 15 dan 25).
Perawatan terbaik adalah pencegahan - dengan latihan yang menjaga
persendian tetap bergerak sejak awal. Jika sambungan harus dibidai, pastikan
sambungan tersebut berada pada 'posisi aman' (halaman 431).

J KEKUATAN OINT
Sendi yang sudah kaku membutuhkan waktu untuk bergerak, tetapi fisioterapi
Kekakuan sendi setelah patah tulang biasanya terjadi pada lutut, yang berkepanjangan dan pasien dapat bekerja dengan sangat baik. Jika
siku, bahu dan (yang paling parah) sendi kecil di tangan. Terkadang situasinya disebabkan oleh adhesi intra-artikular, pelepasan yang dipandu oleh

722 persendiannya sendiri terluka; artroskopi dapat membebaskan

secara efisien untuk memungkinkan respons yang lebih fleksibel untuk latihan
lebih lanjut. Kadang-kadang, jaringan yang melekat atau berkontraksi perlu
dilepaskan dengan operasi (mis. Saat lutut dicegah oleh perlengketan di dalam
dan sekitar paha depan).
C SINDROM NYERI REGIONAL OMPLEX
( ALGODYSTROPHY)
Sudeck, pada tahun 1900, menggambarkan suatu kondisi yang ditandai
dengan osteoporosis tangan yang menyakitkan. Kondisi yang sama
kadang-kadang terjadi setelah patah tulang pada ekstremitas dan disebut
selama bertahun-tahun Atrofi Sudeck.
Sekarang diketahui bahwa gangguan atrofi lanjut ini adalah tahap
akhir dari pasca-trauma distrofi simpatis refleks ( juga dikenal sebagai
algodystrophy), yang jauh lebih umum daripada yang diyakini semula
(Atkins, 2003) dan mungkin terjadi setelah cedera yang relatif sepele.
Karena ketidakpastian yang berkelanjutan tentang sifatnya, istilah
tersebut sindrom nyeri regional kompleks
(CRPS) telah diperkenalkan (lihat halaman 261). Ada
dua jenis CRPS:
• Tipe 1 - distrofi refleks simpatis yang berkembang setelah kejadian
yang merugikan atau berbahaya.
• Tipe 2 - kausalgia yang berkembang setelah cedera saraf.
(Sebuah) (b) (c)
(d) (e)
Pasien mengeluh nyeri terus menerus, sering digambarkan 23
sebagai karakter 'terbakar'. Pertama-tama ada pembengkakan lokal,
kemerahan dan kehangatan, serta nyeri tekan dan kekakuan sedang
pada sendi di sekitarnya. Seiring berjalannya waktu, kulit menjadi
pucat dan atrofi, gerakan semakin terbatas dan pasien dapat
mengalami deformitas tetap. Sinar-X secara khas menunjukkan
penghalusan tulang yang tidak merata.
Prinsip patah tulang
Semakin dini kondisi dikenali dan pengobatan dimulai, semakin
baik prognosisnya. Elevasi dan latihan aktif penting setelah semua
cedera, tetapi dalam CRPS, latihan ini penting. Pada tahap awal
kondisi obat anti-inflamasi dan analgesik yang adekuat sangat
membantu. Keterlibatan spesialis nyeri yang terbiasa dengan
metode desensitisasi, anestesi regional, dan penggunaan
obat-obatan seperti amitriptilin, karbomazepin, dan gabapentin dapat
membantu; ini, dikombinasikan dengan fisioterapi yang
berkepanjangan dan berdedikasi, adalah pengobatan andalan.
HAI STEOARTHRITIS
Fraktur yang melibatkan sendi dapat sangat merusak tulang rawan
artikular dan menimbulkan osteoartritis pasca trauma dalam jangka
waktu beberapa bulan. Bahkan jika tulang rawan sembuh, permukaan
sendi bisa jadi tidak teratur
23.45 Nyeri regional yang kompleks
sindrom (a) Osteoporosis regional sering terjadi setelah
patah tulang pada ekstremitas. Pita radiolusen yang terlihat
di sini adalah tipikal. ( b) Pada algodistrofi gambarannya
dibesar-besarkan dan jaringan lunak juga terlibat: di sini
kaki kanan agak bengkak dan kulit menjadi kehitaman,
halus dan berkilau. ( c) Dalam kasus besar-besaran,
rontgen menunjukkan osteoporosis tambal sulam yang
khas. ( d) Perubahan serupa dapat terjadi di pergelangan
tangan dan tangan; mereka selalu ditemani ( e) peningkatan
aktivitas dalam pemindaian radionuklida.
723
 23 menyebabkan stres lokal dan menjadi predisposisi osteoartritis sekunder anak-anak, sepertiga tengah pada atlit dan trainee pararopers,
bertahun-tahun kemudian. Jika step-off di permukaan artikular melibatkan sepertiga distal pada orang tua); poros distal dari fibula ('fraktur
fragmen besar pada sambungan yang sudah siap pelari'); calcaneum (dewasa); navicular (atlet) dan metatarsal
dapat diakses untuk operasi, intra-artikular (terutama yang kedua).
osteotomi dan pemosisian ulang fragmen dapat membantu. Seringkali
meskipun masalah muncul dari area yang sebelumnya dihancurkan
dan tertekan - sedikit yang dapat dilakukan setelah rekahan telah
Gambaran klinis
bersatu.
Malunion dari fraktur metafisis dapat secara radikal mengubah Mungkin ada riwayat aktivitas yang tidak biasa dan berulang atau
mekanisme sendi di dekatnya dan ini, juga, dapat menimbulkan salah satu dari program latihan fisik yang berat. Urutan peristiwa
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

osteoartritis sekunder. Seringkali ditegaskan bahwa malunion di batang
tulang panjang (misalnya tibia) dapat bertindak dengan cara yang sama;
namun, ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa angulasi residual
kurang dari 15 derajat dapat menyebabkan osteoartritis proksimal atau
distal.
FRAKTUR STRES
Fraktur stres atau kelelahan adalah fraktur yang terjadi pada tulang
normal pasien yang sehat, bukan karena insiden traumatis tertentu, tetapi
karena tekanan berulang kecil dari dua jenis utama: pembengkokan dan
kompresi.
Membungkuk stres menyebabkan deformasi dan tulang merespons
dengan mengubah pola remodeling. Dengan stres yang berulang, resorpsi
osteoklastik melebihi pembentukan osteoblas dan sebuah zona kelemahan
relatif berkembang - yang pada akhirnya mengarah pada suatu pelanggaran
di dalam korteks. Proses ini mempengaruhi orang dewasa muda yang
melakukan rutinitas fisik yang berat dan mungkin karena kekuatan otot yang
bekerja pada tulang. Atlet dalam pelatihan, penari, dan anggota militer
membangun kekuatan otot dengan cepat tetapi kekuatan tulang hanya
perlahan; ini menjelaskan tingginya insiden fraktur stres pada
kelompok-kelompok ini.
yang umum adalah: nyeri setelah berolahraga - nyeri saat
berolahraga - nyeri tanpa olahraga. Kadang-kadang pasien datang
hanya setelah fraktur sembuh dan kemudian mengeluhkan adanya
benjolan (kalus).
Pasien biasanya sehat. Situs yang terkena mungkin bengkak atau
merah. Kadang-kadang hangat dan biasanya lembut; kalus mungkin
teraba. 'Meloncat' tulang (mencoba menekuknya) seringkali
menyakitkan.
Pencitraan
X-RAY
Pada awalnya, fraktur sulit dideteksi, tetapi radioskintigrafi akan
menunjukkan peningkatan aktivitas di tempat yang nyeri. Foto
rontgen polos yang diambil beberapa minggu kemudian mungkin
menunjukkan defek transversal kecil di korteks dan / atau
pembentukan tulang baru periosteal terlokalisasi. Penampilan ini,
kadang-kadang, disalahartikan sebagai osteosarkoma, jebakan yang
mengerikan untuk yang tidak waspada. Fraktur stres akibat kompresi
(terutama pada leher femoralis dan tibia atas) dapat terlihat sebagai
pita sklerosis transversal yang kabur dengan kalus perifer (di tibia).
Gambaran khas lainnya adalah fraktur osteoartikular kecil - paling
umum pada kubah kondilus femoralis medial di lutut atau permukaan
atas talus di pergelangan kaki. Kemudian, nekrosis iskemik dari
fragmen yang terlepas dapat membuat lesi menjadi lebih jelas.

Tekanan tekan bekerja pada tulang kanselus lunak; dengan pengulangan

yang sering dapat mengakibatkan patah tulang.
Kombinasi tekanan kompresi dan geser
mungkin menjelaskan fraktur osteochondral yang menjadi ciri beberapa
dari apa yang disebut osteochondritides.
'Fraktur spontan' terjadi dengan lebih mudah pada orang dengan
osteoporosis atau osteomalasia dan pada pasien yang diobati dengan
obat yang mempengaruhi perombakan tulang dengan cara yang sama
(misalnya kortikosteroid dan metotreksat). Ini sering disebut sebagai fraktur
insufisiensi.

Situs yang terpengaruh

Yang paling jarang adalah sebagai berikut: batang humerus (kriket remaja); pars
(Sebuah) (b)
interarticularis dari kelima lumbal vertebra (menyebabkan spondylolysis); rami
23.46 Fraktur stres (a) Fraktur stres di tibia ini hanya terlihat pada x-ray,
kemaluan (inferior pada anak-anak, baik rami pada orang dewasa); leher femoralis
tetapi sudah dicurigai 2 minggu sebelumnya ketika pasien pertama kali
(pada usia berapa pun); batang femoralis (chie fl y sepertiga bagian bawah);
mengeluh nyeri dan pemindaian radioisotop menunjukkan area 'panas'
patela (anak-anak dan dewasa muda); poros tibialis (sepertiga proksimal in tepat di atas pergelangan kaki. ( b) .
724
 23.47 Fraktur stres Menekankan
23
patah tulang sering terlewat atau salah
didiagnosis. ( Sebuah) Fraktur tibialis ini pada
mulanya dianggap sebagai osteosarkoma. ( b) Fraktur
stres pada rami pubis pada wanita lanjut usia
dapat disalahartikan sebagai metastasis.

Prinsip patah tulang

(Sebuah) (b)

MRI Tabel 23.5 Penyebab fraktur patologis

Perubahan paling awal, terutama pada fraktur osteoartikuler yang
Penyakit tulang umum Tumor ganas primer
tidak bergeser 'spontan', terungkap dengan MRI. Investigasi ini
harus diminta pada pasien yang lebih tua (mungkin dengan 1. Osteogenesis imperfecta 1. Chondrosarcoma
2. Pascamenopause 2. Osteosarcoma
osteoporosis) yang mengeluh nyeri tiba-tiba pada bagian
osteoporosis 3. Tumor Ewing
anteromedial lutut.
3. Penyakit tulang metabolik
4. Mielomatosis
5. Displasia serat poliostotik
6. Penyakit Paget
Diagnosa
Kondisi jinak lokal Tumor metastasis
Banyak gangguan, termasuk osteomielitis, penyakit kudis dan sindrom bayi yang
1. Infeksi kronis Karsinoma di payudara, paru-paru,
babak belur, mungkin disalahartikan sebagai patah tulang karena stres. Bahaya 2. Kista tulang soliter ginjal, tiroid, usus besar
besar, bagaimanapun, adalah diagnosis yang salah dari osteosarcoma; pemindaian 3. Cacat kortikal berserat dan prostat
menunjukkan peningkatan penyerapan pada kedua kondisi tersebut dan bahkan 4. Fibroma kondromiksoid
5. Kista tulang aneurisma
biopsi dapat menyesatkan.
6. Kondroma
7. Displasia fibrosa monostotik

Pengobatan

Kebanyakan fraktur stres tidak membutuhkan perawatan selain perban

elastis dan menghindari aktivitas yang menyakitkan sampai lesi sembuh;
yang mengherankan, ini bisa memakan waktu berbulan-bulan dan
ketidakaktifan paksa tidak mudah diterima oleh atlet atau penari hard drive.
Pengecualian penting adalah fraktur stres pada leher femur. Hal ini
harus dicurigai pada semua orang lanjut usia yang mengeluhkan nyeri di
pinggul yang penyebabnya tidak jelas dapat ditemukan. Jika diagnosis
dikonfirmasi dengan pemindaian tulang, leher femoralis harus dipasang
secara internal dengan sekrup sebagai tindakan profilaksis.
H. ISTORY
Tulang yang patah secara spontan, atau setelah cedera trivial,
harus dianggap abnormal sampai dibuktikan sebaliknya. Pasien
yang lebih tua harus selalu ditanya tentang penyakit atau operasi
sebelumnya. Tumor ganas, tidak peduli sudah berapa lama terjadi,
mungkin merupakan sumber lesi metastasis akhir; riwayat
trektomi, malabsorpsi usus, alkolisme kronis atau terapi obat yang
berkepanjangan menunjukkan adanya kelainan tulang metabolik.

Gejala seperti penurunan berat badan, nyeri, benjolan, batuk, atau

FRAKTUR PATOLOGI
Ketika tulang yang abnormal memberi jalan, ini disebut sebagai patah tulang
patologis. Penyebabnya banyak dan beragam; seringkali diagnosis tidak
ditegakkan sampai dilakukan pemeriksaan biopsi (Tabel 23.5).
hematuria menunjukkan bahwa patah tulang mungkin terjadi melalui deposit
sekunder.
Pada pasien yang lebih muda, riwayat beberapa patah tulang
sebelumnya mungkin menunjukkan diagnosis osteogenesis imperfekta,
bahkan jika pasien tidak menunjukkan ciri klasik dari gangguan tersebut.
725
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
(Sebuah) (b) (c)
23.48 Fraktur patologis Enam contoh patah tulang patologis, akibat: ( Sebuah) chondrosarcoma primer;
(b) infeksi tulang pasca operasi di lubang sekrup setelah pelapisan fraktur intertrochanteric; ( c) Penyakit Paget;
(d) metastasis tulang belakang; ( e) metastasis dari karsinoma payudara dan ( f) myelomatosis.
E XAMINASI
Tanda-tanda lokal penyakit tulang (sinus yang terinfeksi, bekas luka
lama, bengkak, atau kelainan bentuk) tidak boleh terlewatkan. Lokasi
fraktur mungkin menyarankan diagnosis: pasien dengan osteoporosis
involusional mengalami fraktur pada korpus vertebra dan sambungan
kortikoskanel pada tulang panjang; Fraktur melalui batang tulang pada
pasien usia lanjut, terutama di daerah subtrochanteric, harus dianggap
sebagai fraktur patologis sampai dibuktikan sebaliknya.
Pemeriksaan umum mungkin informatif. Displasia kongenital,
displasia fibrosa, sindrom Cushing dan penyakit Paget semuanya
menghasilkan penampilan yang khas. Pasien mungkin menjadi
kurus (mungkin karena penyakit ganas). Kelenjar getah bening
atau hati bisa membesar. Perlu diperhatikan apakah ada massa di
perut atau panggul. Bekas luka lama tidak boleh diabaikan dan
pemeriksaan dubur serta vagina wajib dilakukan.
Di bawah usia 20 tahun, penyebab umum fraktur patologis
adalah tumor dan kista tulang jinak. Di atas usia 40 tahun
penyebab umumnya adalah multiple myeloma, karsinoma
sekunder, dan penyakit Paget.
Sinar-X
Dapat dimaklumi, fraktur itu sendiri menarik sebagian besar
perhatian tetapi tulang di sekitarnya juga harus diperiksa, dan fitur
seperti pembentukan kista, erosi kortikal, trabulasi abnormal dan
penebalan periosteal harus dicari. Jenis fraktur juga penting:
fraktur kompresi vertebra mungkin disebabkan oleh osteoporosis
berat atau osteomalasia, tetapi juga dapat disebabkan oleh
metastasis skeletal atau myeloma. Pria paruh baya, tidak seperti
wanita, biasanya tidak menjadi osteoporosis: tanda-tanda
pengeroposan tulang dan
726
(d) (e) (f)
kompresi tebral pada pria yang berusia kurang dari 75 tahun harus
dianggap sebagai 'patologis' sampai terbukti sebaliknya.
Investigasi tambahan
Pencitraan radionuklida lokal dapat membantu menjelaskan diagnosis, dan
pemindaian seluruh tubuh penting untuk mengungkap atau mengecualikan
endapan lain.
Foto rontgen tulang lain, paru-paru, dan saluran urogenital mungkin
diperlukan untuk menyingkirkan penyakit ganas. Pemeriksaan
penunjang harus selalu mencakup hitung darah lengkap, LED,
elektroforesis protein, dan tes untuk sifilis dan kelainan tulang
metabolik.
Pemeriksaan urin dapat menunjukkan darah dari tumor, atau
protein Bence-Jones pada mielomatosis.
Biopsi
Beberapa lesi sangat khas sehingga tidak perlu dilakukan biopsi
(kista soliter, defek kortikal fibrosa, penyakit Paget). Yang lainnya
lebih tidak jelas dan biopsi sangat penting untuk diagnosis. Jika
reduksi terbuka fraktur diindikasikan, biopsi dapat dilakukan pada
waktu yang bersamaan; jika tidak, prosedur definitif harus diatur.
Pengobatan
Prinsip pengobatan patah tulang tetap sama:
kurangi, tahan, olah raga. Bagaimanapun pilihan metode
dipengaruhi oleh kondisi tulang; dan kelainan patologis yang
mendasari mungkin memerlukan pengobatan tersendiri (lihat Bab
9).
Penyakit tulang umum Dalam sebagian besar kondisi ini (termasuk penyakit
Paget) tulang lebih mudah patah, tetapi mereka sembuh dengan cukup
baik asalkan patah tulang itu

(Sebuah) (b)
23.49 Patah tulang patologis - pengobatan (a, b) Penyakit Paget pada femur meningkatkan kerapuhan tulang, membuatnya lebih mungkin untuk patah.
Fiksasi intramedullar memungkinkan seluruh tulang paha ditopang. ( CD) Fraktur melalui metastasis soliter dari karsinoma sel ginjal yang dipotong sebelumnya
dapat direseksi untuk mencapai kesembuhan. Dalam hal ini diperlukan penggantian femur proksimal dengan endoprosthesis.
tidak bisa bergerak dengan benar. Oleh karena itu, perbaikan internal
disarankan (dan untuk penyakit Paget hampir esensial). Pasien dengan
osteomalacia, hiperparatiroidisme, osteodistrofi ginjal, dan penyakit Paget
juga memerlukan pengobatan sistemik.
Kondisi jinak lokal Fraktur melalui lesi seperti kista jinak biasanya
sembuh dengan baik dan harus dibiarkan sebelum menangani
lesi lokal. Oleh karena itu, perawatannya sama dengan untuk
patah tulang sederhana di area yang sama, meskipun dalam
beberapa kasus perlu dilakukan biopsi sebelum melumpuhkan
fraktur. Saat tulang sudah sembuh, tumor dapat ditangani dengan
kuretase atau eksisi lokal.
Tumor ganas primer Fraktur mungkin perlu
belat tetapi ini hanyalah awal dari pengobatan definitif tumor,
yang sekarang akan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya.
Prognosisnya hampir selalu sangat buruk.
Tumor metastasis Metastasis sering menjadi penyebab patah tulang patologis pada
orang tua. Kanker payudara adalah sumber yang paling umum dan tulang paha
adalah tempat yang paling umum. Saat ini pasien kanker (bahkan mereka yang
memiliki metastasis) sering hidup selama beberapa tahun dan pengobatan patah
tulang yang efektif akan sangat meningkatkan kualitas hidup mereka.
Patah tulang batang panjang harus ditangani dengan fiksasi
internal; jika perlu situs tersebut juga dikemas dengan semen akrilik.
Ingatlah bahwa implan akan berfungsi sebagai beban- bantalan dan
bukan beban- berbagi
alat; paku intramedulla lebih cocok daripada pelat dan sekrup.
Fraktur dekat ujung tulang sering dapat diobati dengan eksisi dan
penggantian prostetik; ini terutama terjadi pada patah tulang leher
femur.
23
Prinsip patah tulang
(c) (d)
Sebelum operasi, studi pencitraan harus dilakukan untuk
mendeteksi lesi tulang lainnya; ini mungkin setuju untuk fiksasi
profilaksis. Setelah luka sembuh, iradiasi lokal harus diterapkan
untuk mengurangi risiko osteolisis progresif.
Fraktur kompresi patologis tulang belakang menyebabkan sakit parah.
Hal ini sebagian besar disebabkan oleh ketidakstabilan tulang belakang dan
perawatan harus mencakup stabilisasi operasi. Jika terdapat gambaran
klinis atau pencitraan dari medula spinalis aktual atau terancam atau
kompresi cauda equina, segmen tersebut juga harus didekompresi. Iradiasi
pasca operasi diberikan seperti biasa.
Dengan semua jenis lesi metastasis, tumor primer harus
diselidiki dan dirawat juga.
CEDERA FISIS
Pada anak-anak, lebih dari 10 persen patah tulang melibatkan cedera
pada lempeng pertumbuhan (atau fisis). Karena fisis adalah bagian
tulang yang relatif lemah, ketegangan sendi yang dapat
menyebabkan cedera ligamen pada orang dewasa cenderung
mengakibatkan pemisahan fisis pada anak-anak. Fraktur biasanya
menjalar secara transversal melalui hipertrofi atau lapisan kalsifikasi
dari lempeng pertumbuhan, sering kali berbelok ke metafisis di salah
satu tepi untuk memasukkan bibir tulang segitiga. Ini memiliki sedikit
efek pada pertumbuhan longitudinal, yang terjadi di lapisan fisis
germinal dan berkembang biak. Namun, jika fraktur melewati lapisan
'reproduksi' seluler dari fisis, hal itu dapat mengakibatkan osifikasi dini
pada bagian yang cedera dan gangguan pertumbuhan tulang yang
serius.
727
 23 23.50 Bayi babak belur
sindrom (a – c) Itu
patah tulang tidak
patologis tetapi
keluarga adalah. Itu
lesi metafisis di
setiap humerus
ciri.
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA

(Sebuah) (b) (c)

Klasifikasi fraktur cenderung mengalami perpindahan dan akibatnya

ketidaksesuaian antara bagian-bagian fisis yang terpisah,
Klasifikasi yang paling banyak digunakan dari cedera physeal adalah
mengakibatkan pertumbuhan asimetris.
dari Salter dan Harris (Salter dan Harris, 1963), yang membedakan
• Ketik 5 - Cedera kompresi longitudinal pada fisis. Tidak ada patahan yang
lima tipe dasar cedera:
terlihat tetapi lempeng pertumbuhan hancur dan ini dapat mengakibatkan

• Tipe 1 - Fraktur transversal melalui zona hipertrofik atau terhenti pertumbuhan.

kalsifikasi pada pelat. Bahkan jika fraktur bergeser cukup

Rang (Rang, 1969) telah menambahkan file Tipe 6, cedera pada
mengkhawatirkan, zona pertumbuhan fisis biasanya tidak
cincin perikondria (zona perifer Ranvier), yang membawa risiko
terluka dan gangguan pertumbuhan jarang terjadi.
signifikan gangguan pertumbuhan. Diagnosis dibuat biasanya
dalam retrospeksi setelah perkembangan deformitas.
• Ketik 2 - Ini pada dasarnya mirip dengan tipe 1, tetapi ke arah
tepi fraktur menyimpang dari fisis dan memisahkan fragmen
tulang metafisis segitiga (kadang-kadang disebut sebagai
Mekanisme cedera
Thurston - Belanda pecahan).
Fraktur fisis biasanya terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Mereka
• Ketik 3 - Fraktur yang memisahkan epifisis dan kemudian
kebanyakan terjadi dalam kecelakaan di jalan raya dan selama kegiatan
membelok secara melintang ke satu atau sisi lain, melalui
olahraga atau taman bermain ambruk.
lapisan hipertrofik fisis. Tak pelak, ia merusak lapisan
'reproduksi' dari fisis (karena lapisan ini lebih dekat ke epifisis
daripada metafisis) dan dapat menyebabkan gangguan
Gambaran klinis
pertumbuhan.
Fraktur ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan
• Ketik 4 - Seperti tipe 3, fraktur membagi epifisis, tetapi meluas dan biasanya terlihat pada masa bayi atau antara usia 10 dan 12 tahun.
ke metafisis. Ini Deformitas biasanya minimal.

1 2 3 4 5

23.51 Cedera physeal Tipe 1 - pemisahan epifisis - yang biasanya terjadi pada bayi tetapi juga terlihat saat pubertas sebagai epifisis femoralis yang tergelincir. Ketik 2 - fraktur
melalui fisis dan metafisis - adalah yang paling umum; itu terjadi pada anak-anak yang lebih tua dan jarang menghasilkan pertumbuhan yang tidak normal. Ketik 3 - fraktur
intra-artikular epifisis - membutuhkan pengurangan yang akurat untuk memulihkan permukaan sendi. Ketik 4 - pemisahan fisis dan epifisis - merusak permukaan artikular dan juga
dapat menyebabkan pertumbuhan abnormal; jika dipindahkan maka perlu reduksi terbuka. Ketik 5 - menghancurkan fisis - mungkin terlihat jinak tetapi berakhir dengan pertumbuhan
yang terhambat.
728
tetapi cedera apa pun pada anak yang diikuti dengan nyeri dan nyeri di dekat
23
sendi harus menimbulkan kecurigaan, dan pemeriksaan rontgen sangat penting.

sinar X

Fisis itu sendiri bersifat radiolusen dan epifisis mungkin mengalami ossi

Prinsip patah tulang

fi kasi yang tidak sempurna; Hal ini membuat sulit untuk mengetahui
apakah ujung tulang rusak atau cacat. Semakin muda anak, semakin
kecil bagian epiphysis yang 'terlihat' dan dengan demikian semakin sulit
(Sebuah) (b)
untuk membuat diagnosis; perbandingan dengan sisi normal sangat
membantu. Ciri khasnya adalah pelebaran 'celah' phy-seal,
ketidaksesuaian sendi atau kemiringan sumbu epifisis. Jika ada
pergeseran yang ditandai diagnosisnya jelas, tetapi bahkan patah tulang
tipe 4 pada awalnya mungkin begitu sedikit bergeser sehingga garis
patah tulang sulit untuk dilihat; jika ada kecurigaan yang samar dari
fraktur physeal, rontgen ulang setelah 4 atau 5 hari sangat penting.
Cedera tipe 5 dan 6 biasanya hanya didiagnosis dalam retrospeksi.

(c) (d)

Pengobatan

Fraktur yang tidak bergeser dapat diobati dengan membebat bagian gips
atau lempengan plester yang rapat selama 2-4 minggu (tergantung pada
lokasi cedera dan usia anak). Namun, dengan patah tulang tipe 3 dan 4
yang tidak bergeser, pemeriksaan x-ray setelah 4 hari dan lagi pada
sekitar 10 hari adalah wajib agar tidak melewatkan perpindahan yang
terlambat.

Fraktur yang bergeser harus dikurangi secepat mungkin. Dengan tipe 1

dan 2 ini biasanya dapat dilakukan secara tertutup; bagian tersebut (e) (f)

kemudian dibalai dengan kencang selama 3-6 minggu. Fraktur tipe 3 dan
4 menuntut reduksi anatomis yang sempurna. Upaya dapat dilakukan
untuk mencapai ini dengan manipulasi lembut di bawah anestesi umum;
jika ini berhasil, anggota tubuh dipegang dengan gips selama 4-8 minggu
(periode yang lebih lama untuk cedera tipe 4). Jika fraktur tipe 3 atau 4
tidak dapat dikurangi secara akurat dengan manipulasi tertutup, reduksi
terbuka segera dan fiksasi internal dengan K-wires halus sangat penting.
Tungkai kemudian dibalai selama 4-6 minggu, tetapi membutuhkan waktu
selama itu lagi sebelum anak siap untuk melanjutkan aktivitas yang tidak
dibatasi.
23.52 Cedera physeal (a) Cedera tipe 2. Fraktur
tidak melintasi lebar fisis; setelah reduksi
(b) pertumbuhan tulang tidak terdistorsi. ( CD) Fraktur tipe 4 dari fisis
tibialis ini segera diobati dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal dan
diperoleh hasil yang baik. ( e, f) Dalam hal ini pengurangan yang akurat
tidak tercapai dan fragmen physeal tetap bergeser; hasil akhirnya adalah
fusi parsial dari fisis dan kelainan bentuk pergelangan kaki yang parah.
diagnosis terlewat dan fraktur tetap tidak berkurang (misalnya
pemisahan fraktur epikondilus humerus medial).

Cedera tipe 3 dan 4 dapat menyebabkan fusi prematur dari

Komplikasi
Cedera tipe 1 dan 2, jika dikurangi dengan benar, memiliki prognosis
yang sangat baik dan pertumbuhan tulang tidak terpengaruh secara
merugikan. Pengecualian untuk aturan ini adalah cedera di sekitar lutut
yang melibatkan fisis tibia femoralis distal atau proksimal; kedua lempeng
pertumbuhan berbentuk bergelombang, sehingga bidang rekahan
melintang sebenarnya dapat melewati lebih dari sekedar zona hipertrofik
tetapi juga merusak zona proliferasi. Komplikasi seperti malunion atau
non-union juga dapat terjadi jika
bagian lempeng pertumbuhan atau pertumbuhan ujung tulang yang
asimetris. Fraktur tipe 5 dan 6 menyebabkan fusi prematur dan
retardasi pertumbuhan. Ukuran dan posisi jembatan tulang melintasi
fisis dapat dinilai dengan tomografi atau magnetic resonance
imaging (MRI). Jika jembatan relatif kecil (kurang dari sepertiga
lebar fisis), jembatan dapat dipotong dan diganti dengan cangkok
lemak, dengan beberapa kemungkinan untuk mencegah atau
mengurangi gangguan pertumbuhan (Langenskiold, 1975; 1981).
Namun, jika tulang
729
 23
FRAKTUR DAN CEDERA BERSAMA
(Sebuah) (b)
23.53 Prosedur Langenskiold untuk penangkapan physeal Tambatan kecil di sepanjang fisis dapat dipetakan dengan MRI ( a, b) ,
kemudian diangkat melalui pembedahan dengan pengeboran dan kuretase ( c) dan mengisi cacat dengan cangkok lemak ( d, e) .
jembatan lebih luas pengoperasiannya dibatasi karena pada akhirnya
dapat menyebabkan lebih banyak kerusakan daripada kebaikan.
Deformitas yang mapan, apakah dari pertumbuhan asimetris atau dari
malunion dari fraktur yang tergeser (misalnya siku valgus karena
perpindahan proksimal dari fraktur condylar humerus lateral) harus
ditangani dengan osteotomi korektif. Jika pertumbuhan selanjutnya tidak
normal, osteotomi mungkin harus diulang.
CEDERA UNTUK BERGABUNG
Sendi biasanya terluka karena gaya puntir atau miring yang
meregangkan ligamen dan kapsul. Jika kekuatannya cukup
besar, ligamen bisa robek, atau tulang tempat mereka
menempel bisa terlepas. Tulang rawan artikular, juga, dapat
rusak jika permukaan sendi tertekan atau jika ada fraktur pada
sendi.
Sebagai prinsip umum, angulasi kuat akan merobek ligamen
daripada menghancurkan tulang, tetapi pada orang tua dengan
tulang porotik, ligamen dapat menahan dan tulang di sisi
berlawanan dari sendi akan hancur, sementara pada anak-anak
mungkin ada patah tulang. - pemisahan fisis.
Terkilir, tegang dan pecah
Ada banyak kebingungan tentang penggunaan istilah 'keseleo',
'ketegangan' dan 'pecah'. Sebenarnya, a
keseleo adalah setiap gerakan menyayat (memutar atau menarik) sendi
yang menyakitkan, tetapi istilah ini umumnya digunakan untuk cedera
sendi yang tidak separah robeknya kapsul atau ligamen yang
sebenarnya. Regangan adalah efek fisik dari stres, dalam hal ini
tegangan tarik terkait dengan beberapa peregangan ligamen; dalam
penggunaan sehari-hari, 'ligamentum tegang' sering kali dimaksudkan
untuk menunjukkan cedera yang agak lebih parah daripada 'keseleo',
yang mungkin melibatkan robekan beberapa serat. Jika gaya peregangan
atau puntiran cukup parah, maka
730
(c) (d) (e)
ligamen mungkin tegang sampai tuntas
pecah.
S LIGAMEN TERLATIH
Hanya beberapa serat di ligamen yang robek dan sendi tetap stabil.
Cedera adalah cedera di mana sendi terpelintir atau bengkok
sejenak ke posisi yang tidak normal. Sendi terasa sakit dan bengkak
dan jaringan mungkin memar. Nyeri terlokalisasi pada ligamen yang
cedera dan jaringan yang menegang di sisi tersebut menyebabkan
nyeri yang meningkat tajam.
Pengobatan
Sendi harus diikat dengan kuat dan diistirahatkan sampai nyeri
akut mereda. Setelah itu, gerakan aktif didorong, dan latihan
dilakukan untuk memperkuat otot.
R LIGAMEN TERBARU
Ligamen benar-benar robek dan sendi tidak stabil. Kadang-kadang
ligamen menahan dan tulang tempat menempelnya avulsi; ini secara
efektif adalah lesi yang sama tetapi lebih mudah ditangani karena
fragmen tulang dapat dipasang kembali dengan aman.
Seperti ketegangan, sendi tiba-tiba dipaksa ke posisi yang tidak
normal; terkadang pasien benar-benar mendengar suara keras. Sendi
yang paling mungkin terpengaruh adalah sendi yang tidak aman karena
bentuknya atau paling tidak terlindungi dengan baik oleh otot di sekitarnya:
sendi lutut, pergelangan kaki, dan jari.
Nyeri parah dan mungkin ada banyak perdarahan di bawah
kulit; jika sendi membengkak, hal ini mungkin disebabkan oleh
hemartrosis. Pasien kemungkinan tidak mengizinkan pemeriksaan
pencarian, tetapi dengan anestesi umum ketidakstabilan dapat
ditunjukkan; Inilah yang membedakan lesi dari strain. Sinar-X

(Sebuah) (b) (c)
23.54 Cedera sendi Stres yang parah dapat menyebabkan berbagai jenis cedera. ( Sebuah) Ligamen bisa pecah, meninggalkan tulang
utuh. Jika jaringan lunak menahan, tulang di sisi yang berlawanan bisa hancur ( b) , atau fragmen mungkin tertarik oleh ligamen yang
kencang ( c) . Subluksasi ( d) berarti permukaan artikular bergeser sebagian; dislokasi ( e) mengacu pada perpindahan total dari sendi.
mungkin menunjukkan potongan tulang yang terlepas tempat ligamen
dimasukkan.
Pengobatan
Ligamen yang robek sembuh dengan jaringan parut serat. Sebelumnya
hal ini dianggap tidak dapat dihindari dan tugas ahli bedah adalah
memastikan bahwa ujung yang robek dijahit dengan aman untuk
mengembalikan ligamen ke panjang normalnya. Pada beberapa cedera,
misalnya pecahnya ligamen kolateral ulnaris dari sendi
metacarpophalangeal ibu jari, pendekatan ini masih berlaku. Namun di
tempat lain, hal itu telah berubah; dengan demikian, ruptur ligamentum
kolateral medial soliter lutut, bahkan ruptur total, sering ditangani secara
non-operatif pada contoh pertama. Sendi dibidai dan tindakan lokal
diambil untuk mengurangi pembengkakan. Setelah 1-2 minggu, bidai
diganti dengan penyangga fungsional yang memungkinkan pergerakan
sendi tetapi pada saat yang sama mencegah cedera berulang pada
ligamen, terutama jika beberapa ketidakstabilan juga ada. Fisioterapi
diterapkan untuk mempertahankan kekuatan otot dan kemudian latihan
proprioseptif ditambahkan. Pendekatan nonoperatif ini telah menunjukkan
hasil yang lebih baik tidak hanya dalam kekuatan ligamen yang sembuh
tetapi juga dalam sifat penyembuhan - ada lebih sedikit fibrosis (Woo et
al.,
2000). Pengecualian untuk pendekatan non-operatif ini adalah ketika
ligamentum avulsi dengan fragmen tulang yang melekat; pemasangan
kembali fragmen ditunjukkan jika potongannya cukup besar.
Kadang-kadang perawatan non-operatif dapat menyebabkan beberapa
ketidakstabilan sisa yang dapat dideteksi secara klinis; seringkali hal ini
tidak bergejala, tetapi jika demikian maka rekonstruksi bedah harus
dipertimbangkan.
DISLOCATION AND SUBLUXATION
'Dislokasi' berarti bahwa permukaan sambungan benar-benar
bergeser dan tidak lagi bersentuhan; 'subluksasi' menyiratkan derajat
perpindahan yang lebih rendah, sehingga permukaan artikular masih
tertutup sebagian.
23
Prinsip patah tulang
(d) (e)
Gambaran klinis
Setelah cedera, sendi terasa sakit dan pasien berusaha dengan segala
cara untuk menghindari memindahkannya. Bentuk sendi tidak normal
dan tanda tulang dapat bergeser. Anggota tubuh sering kali berada
dalam posisi yang khas; gerakan menyakitkan dan terbatas. Sinar-X
biasanya akan menentukan diagnosis; mereka juga akan menunjukkan
apakah ada cedera tulang terkait yang mempengaruhi stabilitas sendi -
yaitu dislokasi fraktur.
Tes pemahaman Jika dislokasi berkurang pada saat pasien terlihat,
sendi dapat diuji dengan menekankannya seolah-olah hampir
mereproduksi dislokasi yang dicurigai: pasien mengembangkan rasa
bencana yang akan datang dan dengan keras menolak manipulasi
lebih lanjut.
Dislokasi berulang Jika ligamen dan margin sendi rusak, dapat
terjadi dislokasi berulang. Ini terlihat terutama di bahu dan sendi
patellofemoral.
Dislokasi kebiasaan (sukarela) Beberapa pasien terkena
bakat dislokasi (atau subluxating) sendi oleh kontraksi otot sukarela.
Kelemahan ligamen mungkin membuat hal ini lebih mudah, tetapi
kebiasaan tersebut sering kali menunjukkan kepribadian manipulatif
dan neurotik. Hal ini penting untuk diketahui karena pasien seperti ini
jarang tertolong dengan operasi.
Pengobatan
Dislokasi harus dikurangi secepat mungkin; biasanya diperlukan
anestesi umum, dan kadang-kadang pelemas otot juga. Sendi
kemudian diistirahatkan atau diimobilisasi sampai pembengkakan
jaringan lunak berkurang - biasanya setelah 2 minggu. Gerakan
terkontrol kemudian dimulai dengan penjepit fungsional; kemajuan
fisioterapi dipantau. Kadang-kadang diperlukan rekonstruksi
bedah untuk sisa ketidakstabilan.
Komplikasi
Banyak komplikasi patah tulang terlihat juga setelah dislokasi:
cedera vaskular, cedera saraf, avaskular 731