REFERAT STASE ILMU KESEHATAN ANAK

PENDEKATAN DIAGNOSIS PUBERTAS PREKOKS PADA

LAYANAN TINGKAT PRIMER

Disusun Oleh :
Theodora Sukarno - 07120120029

Pembimbing :
dr.Fransisca Handy, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE MEI - JULI 2017
TANGERANG

1
 DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan ................................................................. Error! Bookmark not defined.

BAB II Tinjauan Pustaka ........................................................ Error! Bookmark not defined.
2.1 Definisi ........................................................................... Error! Bookmark not defined.
2.2 Epidemiologi .................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.3 Fisiologi Pubertas........................................................... Error! Bookmark not defined.
2.4 Patofisiologi Pubertas Prekoks ........................................................................................ 8
2.4.1 Pubertas Prekoks Sentral........................................................................................... 9
2.4.2 Pubertas Prekoks Perifer ......................................... Error! Bookmark not defined.
2.4.3 Pubertas Prekoks Campuran ................................... Error! Bookmark not defined.
2.5 Diagnosis........................................................................ Error! Bookmark not defined.
2.5.1 Anamnesis ............................................................... Error! Bookmark not defined.
2.5.2 Pemeriksaan fisik ................................................... Error! Bookmark not defined.
2.5.3 Pemeriksaan Penunjang .......................................... Error! Bookmark not defined.
2.6 Diagnosis Banding ........................................................ Error! Bookmark not defined.
2.6.1 Lipomastia / ginekomastia ...................................... Error! Bookmark not defined.
2.6.2 Prepubertal Vaginal Bleeding ................................. Error! Bookmark not defined.
2.6.3 Telarke Prematur ..................................................... Error! Bookmark not defined.
2.6.4 Pertumbuhan Rambut Daerah Genital .................... Error! Bookmark not defined.
2.7 Tatalaksana .................................................................................................................... 19
BAB III Kesimpulan ................................................................ Error! Bookmark not defined.
BAB IV Daftar Pustaka ........................................................... Error! Bookmark not defined.

2
 BAB I
Pendahuluan

Pubertas memegang peranan penting dalam kehidupan manusia karena pubertas

adalah masa perubahan fisik, psikologis, dan sosial dari anak-anak ke dewasa disertai dengan
(1)
masa percepatan tumbuh kembang . Apabila terjadi gangguan pada pubertas, maka hal ini
akan berpotensi menjadi permasalahan yang berdampak jangka panjang.
Masalah-masalah pada pubertas berkaitan dengan usia dimulainya pubertas, salah
satunya adalah pubertas prekoks. Pubertas prekoks adalah gangguan endokrin multifaktorial
ditandai tanda-tanda perkembangan seks sekunder pada usia kurang dari 8 tahun untuk anak
perempuan dan usia kurang dari 9 tahun untuk anak laki-laki.(2) Insiden dari pubertas prekoks
di negara-negara barat menurut WHO (World Health Organization) mencapai 1 diantara 5000
hingga 10,000 anak, dan perempuan 5-10 kali lebih sering menderita pubertas prekoks
dibanding laki-laki. Sedangkan di Indonesia, berdasarkan Subbagian Endokrinologi Anak dan
Remaja FKUI/RSCM, di Indonesia tercatat dari 682 kasus baru endokrin ditemukan 53
(7,8%) kasus telars prematur. (3)
Berkaca dari sedikitnya data mengenai jumlah pasien dengan pubertas prekoks, maka
dapat disimpulkan bahwa pubertas prekoks berpotensi menjadi masalah yang jarang
mendapatkan perhatian sehingga sering terlewatkan. Tujuan dari penulisan ini adalah agar
dokter-dokter umum yang menjadi lini pertama penanganan pasien dapat mengenali dan
mendiagnosis pubertas prekoks dengan lebih baik dan mengarahkan pasien agar mendapatkan
penanganan yang sesuai.

3
 BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Definisi
Pubertas prekoks adalah timbulnya tanda-tanda perkembangan seks sekunder pada usia
kurang dari 8 tahun untuk anak perempuan dan usia kurang dari 9 tahun untuk anak laki-
laki.(2) Pada perempuan, perkembangan seks sekunder ditandai dengan pertumbuhan
payudara dan rambut pubis sedangkan pada laki-laki ditandai dengan bertambahnya volume
testis lebih dari 3 mL dan rambut pubis.(4)
Data statistik di negara-negara di Eropa dan Amerika menyatakan bahwa adanya tren
penurunan pada usia mulainya pubertas pada perempuan, tetapi hal ini masih menjadi
perdebatan diantara dokter spesialis anak dan endokrin anak untuk merevisi definisi dari
pubertas prekoks, karena berpotensi untuk meningkatkan misdiagnosa kasus-kasus pubertas
prekoks, sehingga, hingga saat ini, laki-laki dan perempuan yang mulai pubertas lebih muda
dari yang seharusnya seharusnya diobservasi kelainan yang mungkin terjadi.(5,6)

2.2 Epidemiologi
Insiden dari pubertas prekoks di negara-negara barat menurut WHO (World Health
Organization) mencapai 1 diantara 5000 hingga 10,000 anak, dan perempuan 5-10 kali lebih
sering menderita pubertas prekoks dibanding laki-laki. Negara-negara Eropa seperti di
Denmark, prevalensi pubertas prekoks adalah 0,2% pada perempuan dan <0,005% pada laki-
laki dengan insidens pertahun 15-29 per 100.000 perempuan.(6,7) Data dari IDAI, berdasarkan
Subbagian Endokrinologi Anak dan Remaja FKUI/RSCM, di Indonesia tercatat dari 682
kasus baru endokrin ditemukan 53 (7,8%) kasus telars prematur. (3)

2.3 Fisiologi Pubertas

Pengertian yang komprehensif mengenai patofisiologi pubertas prekoks harus di
dahului dengan fisiologi terjadinya pubertas. Pubertas merupakan periode transisi secara fisis,
hormonal dan psikologis dari anak-anak ke dewasa, disertai dengan akselerasi pertumbuhan
dan berfungsinya organ reproduksi. Tanda penting dari pubertas adalah matangnya
gametogenesis, sekresi hormon gonadal, dan pertumbuhan karakteristik sekunder seksual dan
fungsi reproduksi. Pada anak perempuan ditandai dengan telarche atau pertumbuhan
payudara, puberche, dan menarche pada usia 8-13 tahun. Sedangkan pada laki-laki ditandai

4
dengan peningkatan volume testis, puberche, dan spermache atau adanya spermatozoa dalam
cairan seminal pada usia 9-14 tahun. (1,8,9)
Proses dimulainya pubertas hingga saat ini masih belum dapat dimengerti secara
sempurna. Secara fisiologis, pubertas dimulai dengan sekresi pulsatil dari Gonadotropin-
releasing Hormone (GnRH) oleh hipotalamus yang meningkat setelah fase dorman saat
prepubertal.(9,10) Target dari hormon GnRH adalah pituitari anterior. Pituitari anterior akan
menghasilkan FSH dan LH dengan cara pulsatil dikarenakan GnRH dihasilkan oleh
hipotalamus dengan pola serupa. Luteinizing Hormone akan menginisiasi terbentuknya
androgen melalui sel interstitial pada ovarium dan testis, serta membantu mengatur
diproduksinya kedua jenis hormon seksual. Sekresi gonadotropin pada wanita berfungsi
terutama untuk mempertahankan corpus luteum dan pembentukan estrogen dan
progresterone. Sedangkan pada pria fungsi utamanya adalah untuk spermatogenesis dan
dihasilkannya testosterone. (11)
Luteinizing Hormone (LH) mengatur sekresi ovarium pada perempuan, maka akan
meregulasi dihasilkannya estrogen progesteron. Pada pria, LH akan mengatur dihasilkannya
testosteron. Folicle Stimulating Hormone (FSH) akan merangsang folikel ovarium dan
tubulus seminiferous untuk membentuk estrogen, inhibin, dan gamet (sel telur dan sel
sperma). Testosterone akan berperan dalam pertumbuhan dan penambahan volume testis,
rambut pada wajah dan pubis laki-laki, dan dihasilkannya sperma. Steroid seksual akan
memberi efek negative feedback pada GnRH. Inhibin sendiri akan memberikan negative
feedback pada sekresi FSH. (9)

5
 (4)
gambar 1 HPG aksis

Faktor lain yang mempengaruhi pubertas antara lain ini dipengaruhi oleh faktor
genetik, lingkungan, endokrin-metabolik, dan status gizi.(10) Peran genetik dalam onset
pubertal dibuktikan dengan adanya mutasi gen MKRN3 pada individu dnegan pubertas
prekoks. Gen MKRN3 berperan dalam enkoding makorin RING-finger Protein 3, sebuah
protein yang berperan menginhibisi sekresi GnRH sebelum pubertas.(9) Lingkungan
mempengaruhi pubertas melalui makanan yang dikonsumsi. Makanan yang mengandung
sisa-sisa pestisida dan phytoestrogen dari tumbuhan atau makanan yang mengandung
estrogen dengan kadar rendah akan mempercepat pubertas.(9) Gangguan dapat pula berasal
dari kontaminasi makanan ternak oleh polybrominated biphenyls, sehingga, perempuan yang
terpapar selama dalam masa intrauterine nantinya akan mengalami menarche lebih cepat
dengan rata-rata 11,6 tahun dibanding rata-rata perempuan lain 12,2-12,6 tahun.Toksik lain
yang dapat mempercepat pubertas adalah pthalates dan BPA pada plastik. (12)
Faktor endokrin metabolik ditandai dengan adanya hormon lain yang berperan dalam
pubertas yaitu Adrenal Corticotropic Hormone (ACTH) yang dihasilkan oleh pituitari bagian
anterior. Salah satu fungsi dari kelenjar adrenal adalah menghasilkan androgen adrenal, yaitu
DHEA (dehydroepiandrosterone) dan DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate). Pada
perempuan mulai meningkat pada usia 6-7 tahun dan pada pria terjadi 1-2 tahun kemudian.
Hal ini disebut juga dengan adrenarche ditandai dengan adanya rambut-rambut halus pada
kemaluan, meskipun demikian adrenarche bukan merupakan faktor yang menentukan

6
dimulainya pubertas.(11) Hormon lain yang juga berperan adalah lactotropes yang akan
menghasilkan PRL yang berperan dalam pertumbuhan payudara dan laktasi. (8) Dalam proses
pubertas, aktivitas dari Growth Hormone juga meningkat sebagai akibat dari peningkatan LH
dan FSH.(13) Peningkatan GnRH dan CRH akan mempengaruhi TRH (thyroid releasing
hormone) diikuti oleh peningkatan T3 dan T4.(14) Faktor lain adalah asupan nutrisi dan pada
penelitian yang dilakukan Amerika, tanda-tanda dimulainya pubertas pada laki-laki lebih
banyak di temukan pada anak dengan berat badan berlebih dibandingkan dengan berat badan
normal.(15) Jaringan lemak di dalam tubuh akan menghasilkan hormon leptin. Leptin memiliki
beberapa target jaringan dalam tubuh manusia, diantaranya adalah hipotalamus, kelenjar
pituitary, dan kelenjar adrenal sehingga dapat merangsang sekresi dari GnRH, LH FSH, dan
hormon seks adrenal. (16,17)
Karakteristik perkembangan seks sekunder pada perempuan adalah pertambahan
ukuran pada ovarium, vagina, labia, payudara dan rambut pada kemaluan. Pertama, nodul
subareolar dapat ditemukan dan diikuti rambut pada daerah genital sekitar 6 bulan kemudian
dan tidak lama setelahnya, rambut pada aksila akan mulai tumbuh. Mukosa vagina akan
bertambah lembab, warna nya menjadi lebih gelap dan merah muda. Kemudian di usia 12,5
hingga 13 tahun rata-rata perempuan akan mengalami menarche. (18)
Pada laki-laki, pubertas diawali dengan pertambahan testis hingga lebih dari 3 ml dan
sel interstitial (leydig) akan mulai menghasilkan testosterone. Warna pada skrotum juga akan
berubah menjadi lebih gelap dan kemudian diikuti tumbuhnya rambut pada kemaluan, rambut
pada aksila, pertambahan ukuran penis, suara aunkan menjadi lebih rendah, dan kemudian
akan terjadi spermache.(18)
Pacu tumbuh (growth spurt) juga merupakan salah satu tanda dari pubertas, sehingga
inidividu akan mengalami percepatan pertambahan tinggi badan. Pada anak perempuan
pertambahan tinggi maksimal adalah 9 cm/tahun dengan total pertambahan tinggi badan
sebanyak 20-25 cm. Pacu tumbuh pada anak perempuan terjadi bersamaan dengan
pertumbuhan payudara. Pada anak laki-laki pertambahan tinggi maksimal adalah 10 cm/tahun
dengan total 25-30 cm selama pubertas. Sehingga, laki-laki akan cenderung lebih tinggi
daripada perempuan. (21)

7
 (21)
gambar 2 Pacu tumbuh pada laki-laki dan perempuan

Perubahan psikologis akan terjadi pada masa pubertas berkaitan dengan fungsi hormonal dan
neurodevelopment sehingga terjadi perubahan psikososial dan emosional, pertambahan
fungsi kognitif dan kapasitas intelektual. Memasuki pubertas individu akan memiliki
pemikiran yang lebih logis dan lebih mampu untuk membuat keputusan yang rasional.(22)
Perubahan psikologis dari remaja erat kaitannya dengan perkembangan otak yang
terjadi selama pubertas. Selama pubertas, estrogen, progesterone, dan testosterone yang
dihasilkan akan menstimulasi pembentukan myelin sheath, pelapis dari akson, sehingga
membantu pembentukan neurotransmisi di otak. (23)

2.4 Patofisiologi Pubertas Prekoks

Patofisiologi dari pubertas prekoks dibagi menjadi pubertas prekoks sentral dan perifer, serta
gabungan dari keduanya:

2.4.1 Pubertas Prekoks Sentral

Pubertas prekoks sentral disebut juga dengan gonadotropin dependent atau true precocious
puberty yaitu pubertas prekoks yang disebabkan oleh aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-
gonadal yang terlalu cepat, etiologi sentral biasanya terjadi karena adanya kelainan pada
sistem syaraf pusat secara struktural namun bisa juga terjadi secara idiopatik. Sekitar 90%

8
perempuan dengan pubertas prekoks mengalami hal ini namun 75% pasien laki-laki
menderita kelainan pada sistem syaraf pusat. (1)
Pubertas Prekoks Sentral yang dipengaruhi oleh faktor genetik, dimana terjadi delesi
pada kromosom 15q11 q13 sehingga gen MKRN3 tidak terekspresi. Fungsi pasti masih
belum dapat dipastikan tetapi pada penelitian pada tikus, ditemukan bahwa ekspresi gen
MKRN 3 memiliki efek inhibisi pada inisiasi pubertas, sehingga apabila MKRN 3 terdelesi,
akan terjadi pubertas prekoks. Kondisi ini akan mengakibatkan pasien menderita Prader-Willi
Syndrome dimana pasien akan mengalami obesitas, developmental delay, dan ambang rasa
sakit yang tinggi. Koeksistensi pubertas prekoks dapat terjadi dalam satu keluarga karena
etiologi genetiknya. Dari 139 keluarga, ditemukan 111 keluarga (80,4%) memiliki setidaknya
1 anggota keluarga derajat pertama yang memiliki gejala yang sama.(10,24,25)
Penyebab-penyebab berupa neoplastik lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding
dnegan perempuan. Neoplasma sistem syaraf pusat akan menimbulkan gejala-gejala
neurologis seperti peningkatan tekanan intrakranial (dapat terjadi pula dalam kasus
hidrosefalus), penurunan berat badan, makrosefal, pertumbuhan yang terhambat, dan gejala
neurologis fokal tergantung pada lokasi massa. Efek adanya massa pada otak akan menekan
hypothalamus dan meningkatkan produksi GnRH. Contoh-contoh tumor-tumor supratentorial
adalah low grade glioma, ependymoma, tumor pineal, dan kraniofaringioma. Tumor
infratentorial antara lain medullo blastoma cerebellar, astrositoma, glioma batang otak,
ependymoma. Selain adanya neoplasma, tumor non neoplasma berupa hamartoma
hipotalamus yang adalah lesi yang normal secara histologi dan terdapat pada dasar dari
ventrikel ke tiga, dan terdiri dari grey matter, neuron, dan sel glial. Tumor ini dapat
menyebabkan pubertas prekoks dikarenakan efek pulsatil endogen yang menghasilkan GnRH
secara independen maupun bersamaan dengan hipotalamus. Pada pasien dengan hamartoma,
terdapat trias klasik yaitu pubertas prekoks, pertumbuhan yang terhambat, dan kejang berupa
kejang gelastik yaitu gerakan seperti tertawa. Pubertas prekoks ditemukan pada 33%-85%
dari pasien hamartoma. Tumor non neoplastik ke dua adalah kista araknoid. Kista ini dapat
terbentuk setelah infeksi, trauma, atau perdarahan. Massa yang juga menyebabkan pubertas
prekoks adalah hCG-Producing Tumors yang biasa berada di otak, mediastinum, atau gonad
biasanya terjadi pada laki-laki karena reaksi silang dnegan reseptor LH, sedangkan pada
perempuan jarang terjadi pubertas prekoks karena membutuhkan LH dan FSH. (20)

9
2.4.2 Pubertas Prekoks Perifer
Pubertas prekoks perifer disebut juga pseudoprecocious puberty dapat disebabkan
oleh beberapa hal diantaranya kista ovarium, estrogen eksogen, hiperplasia adrenal
kongenital, tumor adrenal, androgen eksogen, dan tumor sel leydig. Penyebab tersering dari
pubertas prekoks adalah hiperplasia adrenal kongenital (81,8%) dan tumor adrenal (9,1%). (5)
Penyebab lain yang harus dievaluasi juga adalah apakah ada paparan hormonal dari luar
contohnya pada pil kontrasepsi atau terpaparnya anak pada krim estrogen atau gel
testosterone yang masuk melalui transdermal. (26)
Hormon adrenal akan meningkatkan produksi estrogen dan testosterone sehingga
terjadi perkembangan organ seksual sekunder tanpa adanya peningkatan kadar hormon
GnRH. (27)

2.4.3 Pubertas Prekoks Campuran

Pubertas Prekoks campuran banyak terjadi pada Sindroma McCune-Albright. Sindroma ini
terjadi sporadik dimana terjadi mutasi GNAS1 di lokus 20q13.1-13.2. Sindroma ini akan
menyebabkan kelainan pada tulang, kulit, dan jaringan endokrin yang memproduksi hormon.
Pasien dengan MAS memiliki kelainan tulang polyostotic fibrous dysplasia yaitu ada jaringan
ikat fibrosa pada tulang. Sehingga tulang menjadi lebih mudah patah, dan pertumbuhannya
tidak merata dan asimetris. Selain abnormalitas pada tulang, pada kulit pasien juga terdapat
cafe au lait. Perempuan dengan MAS akan mengalami pubertas prekoks bahkan menstruasi
pada usia 2 tahun karena abnormalitas juga terjadi pada ovarium sehingga produksi estrogen
meningkat. Sindroma ini juga menyebabkan kelainan pada pituitari sehingga hormon yang
dihasilkan akan banyak. Terkadang, kelenjar adrenal juga menghasilkan kortisol berlebih,
dikenal sebagai Sindroma Cushing. (28)

2.5 Diagnosis
Dokter umum seringkali menjadi lini pertama untuk mendiagnosis dan tatalaksana untuk
pubertas prekoks. Beberapa langkah dapat dilakukan untuk pendekatan diagnosis pubertas
prekoks. Langkah yang pertama dapat dilakukan adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik
dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang. (29)

10
2.5.1 Anamnesis
Pada anamnesis, ditanyakan usia dimulainya pubertas pada pasien. Pada pasien dengan
pubertas prekoks, ditemukan bahwa pada perempuan usia dimulainya pubertas adalah kurang
dari sebelum 8 tahun sedangkan pada laki-laki sebelum berusia 9 tahun. Dilanjutkan dengan
pertanyaan mengenai progresifitas dari pubertas, kemudian ditanyakan juga tanda dan gejala
lain yang dikeluhkan pasien, contohnya adanya nyeri kepala, kejang, gangguan penglihatan,
dan tanda-tanda gangguan pada sistem syaraf pusat lainnya. Pertumbuhan pasien dapat di
catat dalam grafik dan di observasi setiap 3 sampai 6 bulan dari usia 6 hingga 7 tahun untuk
mencatat progresifitas. (29)
Keterangan lain yang harus digali adalah penyakit dahulu mengenai kemoterapi,
radiasi, operasi, trauma, infeksi SSP dan konsumsi obat-obatan yang mengandung hormon
steroid seks. Riwayat penyakit keluarga yang harus ditanyakan adalah apakah anggota
keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Hal ini dapat dikaji dari usia
berapa ibu mengalami menarke dan ayah mengalami emisi nokturnal. (2)

2.5.2 Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisis dapat dilakukan dengan komprehensif mulai dari kepala hingga
kaki, termasuk tinggi badan dan berat badan. (29)
NO Sistem Organ Penemuan Klinis
1 Kepala : Pemeriksaan lapang pandang: pada bilateral hemianopia dapat
Mata disebabkan karena tumor pituitari.
Pemeriksaan endoskopik untuk observasi apakah ada papil edema
indikasi dari peningkatan tekanan intrakranial.
Wajah Rambut di sekitar wajah yaitu kumis dan jenggot.
2 Toraks : Pemeriksaan payudara untuk menentukan staging thoraks.
Payudara Pada perempuan muda dan obesitas, pemeriksaan harus dilakukan
dengan lebih berhati-hati agar tidak melakukan kesalahan berupa
overestimating pertumbuhan payudara karena jaringan adiposa.
3 Abdomen Pemeriksaan abdomen inspeksi dan palpasi dilakukan untuk
mengetahui apakah ada massa dan perkusi yang akan merubah
suara timpani pada abdomen.
Inspeksi pada rambut-rambut di sekitar umbilikus hingga simfisis

11
 pubis untuk melihat pertumbuhan dari rambut genital.
4. Genital Pertumbuhan rambut pubis : di sebabkan oleh hormon androgen
yang dihasilkan testis atau ovarium (pubertas prekoks sentral)
Laki-laki : Pada pubertas prekoks sentral, volume testis
meningkat tetapi pada pubertas prekoks perifer akan diawali
dengan pubarche prematur sedangkan volume testis tetap stabil.
Pada pubertas prekoks perifer yang mengalami peningkatan
volume testis, maka harus dicurigai adanya kelainan testis.
Perempuan : pada perempuan ditemukan perubahan warna dari
labia menjadi lebih gelap, dan lebih lembab.
5 Kulit Dapat ditemukan cafe au lait pada kulit sebagai indikator adanya
McCune Albright syndrome, dengan triase polycystic fibrous
dyplasia, pigmentasi cafe au lait, dan peningkatan fungsi otonom
dari hormon-hormon endokrin.
Tabel 1 Pemeriksaan fisis pada pubertas prekoks (26)
Status pubertas dinilai sesuai dengan skala maturasi Tanner. Pada perempuan dinilai dengan
A (rambut Aksila), M (Mammae), dan P (Rambut Pubis). Pada laki-laki dinilai dengan A
(rambut Aksila), G (genital), dan P (Rambut Pubis). (2)

Stage 1 Tahap pre pubertal, Daerah genital tidak ada bedanya

dengan abdomen / belum ada rambut aksila
Stage 2 Terdapat pertumbuhan berupa rambut-rambut lurus
tersebar di sekitar penis atau labia/rambut aksila mulai
tumbuh dan masih halus
Stage 3 Pertumbuhan rambut semakin banyak, warna bertambah
gelap dan lebih keriting/ rambut aksila semakin banyak,
gelap, dan keriting.
Stage 4 Pertumbuhan rambut semakin banyak, mulai menyerupai
dewasa tetapi lebih sedikit.
Stage 5 Pertumbuhan rambut bertambah volumenya, menyebar
hingga ke bagian medial dari paha.

(18,19)
gambar 3 Tanner staging untuk rambut pubis dan aksila

12
 (18)
gambar 4 Tanner staging untuk payudara

Stage 1 Payudara pre pubertas

Stage 2 Breast bud terbentuk dan papila serta areola terangkat dan diameter
areola bertambah
Stage 3 Pertumbuhan breast bud bertambah, belum ada perbedaan antara areola
dan papila pada payudara.
Stage 4 Areola dan papila berpisah
Stage 5 Matur: Papila payudara menjadi bertambah besar dan lebih menonjol.

(20)
gambar 5 tanner staging untuk penis

Stage 1 Testis, skrotum, dan penis berukuran sama seperti masa awal kanak-
kanak
Stage 2 Pembesaran pada skrotum dan testis dan perubahan pada tekstur kulit
skrotum, skrotum akan terlihat lebih merah.
Stage 3 Pertambahan panjang dan diameter penis, testis dan skrotum.
Stage 4 Glans penis akan bertambah besar, kulit skrotum akan semakin gelap
Stage 5 Penis mencapai ukuran dewasa.

13
2.5.3 Pemeriksaan Penunjang
Kemudian, dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang. Beberapa jenis pemeriksaan dapat
dilakukan untuk menegakkan diagnosis, yaitu pemeriksaan darah dan radiologi.
Pemeriksaan kadar hormon dalam darah yang dapat dinilai adalah FSH dan LH,
hormon seks steroid, kadar DHEA atau DHEAS, dan Tes stimulasi GnRH/GnRHA. Kadar
LH basal >0,83 U/L dapat dijadikan acuan untuk mendiagnosa pubertas prekoks sentral, dan
sebaliknya apabila LH tidak dapat dideteksi dan apabila dibandingkan dengan kadar FSH
rasionya kurang dari 1 maka kesimpulannya adalah individu tersebut berada dalam stadium
prepubertas. Pada rasio LH banding FSH lebih dari 1 maka individu tersebut masuk dalam
stadium pubertas. Kadar estradiol pada anak perempuan dan testosterone pada anak laki-laki
menunjukkan status pubertas. Adrenarche dapat di evaluasi melalui kadar DHEA atau
DHEAS. Tes yang dapat dilakukan adalah Tes stimulasi GnRH dengan kadar puncak LH 5-8
U/L maka menunjukkan pubertas prekoks progresif.(2)

Perempuan
No Pemeriksaan Keterangan
1 Serum estradiol Jika mengalami peningkatan mengindikasikan
peningkatan estrogen atau paparan estrogen, jika lebih
dari >100 pg/mL mengindikasikan adanya tumor atau
kista.
2 Serum LH (basal) Kadar LH basal >0,3-0,4 mengindikasikan pubertas
prekoks sentral. Jika nilai basal sangat meningkat maka
tes stimulasi tidak dibutuhkan lagi.
3 Serum LH (peak) Dinilai setelah diberikannya GnRH eksogen,
peningkatan kadar LH dan steroid seks berarti terdapat
pubertas prekoks sentral, apabila peak LH menurun
dengan peningkatan sex steroid mengindikasikan
pubertas prekoks periferal.
4 Serum testosterone Diperiksakan apabila terdapat tanda-tanda
hiperandrogenism dan bila meningkat mengindikasikan
terlibatnya kelenjar adrenal.
5 FSH (peak) Jarang diperiksakan. Peak LH/FSH meningkat saat
pubertas

14
6 Serum DHEAS Diproduksi kelenjar adrenal dan tumor yang
memproduksi androgen
7 Serum 17- Diperiksakan apabila pertumbuhan rambut pubis sangat
hydroprogesterone mendominasi. Peningkatanya mengindikasikan danya
defek enzim adrenal (congenital adrenal hyperplasia)

Laki-laki
1 Serum testosterone Jika meningkat, menunjukkan peningkatan aktivitas
testis.
2 Serum beta hCG Peningkatannya meninjukkan pubertas prekoks perifer
contohnya karena tumor germ cell.
Tabel 2 Pemeriksaan penunjang kadar hormon dalam darah(29)

Pemeriksaan radiologi pemeriksaan usia tulang. Pemeriksaan dengan xray pada

pergelangan tangan non dominant. Pada pubertas prekoks, usia tulang lebih tua dari usia
kronologis anak. Pada tulang anak, daerah di sekitar pergelangan tangan dan jari jemari
ditemukan zona pertumbuhan yang akan menutup apabila pertumbuhan sudah tidak terjadi.
Usia tulang akan ditentukan berdasarkan atlas yang berisikan gambaran tulang dari usia
tertentu dan kemudian di masukkan dalam kurva usia tulang dibandingkan usia kronologis.
Jika lebih dari 2 standar deviasi, usia tulang dikatakan lebih tua dibandingkan usia
kronologis.(30) Pemeriksaan radiologis wajib lainnya adalah USG pelvis pada anak
perempuan. Jika ditemukan peningkatan volume ovarium dan rahim, dibandingkan dengan
usia pasien merupakan salah satu cara mendiiagnosa pubertas prekoks sentral. USG testis
pada anak laki-laki di anjurkan bila ada asimetri pembesaran testis, begitu pula dengan USG
atau CT scan abdomen dan MRI kepala terutama daerah hipotalamus untuk mencari etiolgi
dari pubertas prekoks sentral. (2,26)
Berikut adalah algoritme evaluasi pada pasien dengan pubertas prekoks:

15
 (1)
gambar 6 Langkah-langkah evaluasi pubertas prekoks pada perempuan

16
 (2)
gambar 7 Algoritma diagnosa pada pubertas prekoks laki-laki

17
2.6 Diagnosis Banding
Pubertas prekok perlu dibedakan dari permasalahan atau diagnosis yang lebih sering muncul
di praktek sehari-hari seperti:
1. Lipomastia / ginekomastia
Anak dengan status gizi berlebih atau obesitas dan bila payudara diperiksa dalam
posisi duduk akan sedikit membingungkan karena ukurannya yang terlihat besar. Maka
pemeriksaan harus dilakukan dengan berbaring sehingga ukurannya lebih berkurang dan
palpasi pada payudara tidak akan ditemukan jaringan ikat padat dibawah areola. Sebagai
tambahannya, tidak ditemukan stimulasi estrogen pada areola. Stimulasi estrogen pada areola
akan menjadikan areola dan nipple lebih prominen dan ada perkembangan dari sistem duktus
mammae yang dapat diperiksa dengan usg. Jika pemeriksaan pada payudara tidak konklusif,
(26)
maka pasien diobservasi 4-6 bulan untuk memastikan tidak ada progresifitas.
Ginekomastia merupakan proliferasi dari kelenjar mamae pada pria yang biasanya
jinak. Ginekomastia fisiologis ditemukan pada bayi baru lahir, remaja, dan bahkan pria diatas
50 tahun. Sembilan puluh persen bayi baru lahir mengalami ginekomastia dikarenakan
estrogen dari ibu yang ditransfer transplacental, dan biasanya akan menghilang dalam 4
minggu pasca kelahiran. Pada laki-laki yang masuk usia pubertas, setengahnya mengalami
ginekomastia dengan onset usia 13-14 tahun atau tanner 3 atau 4. Hal ini disebabkan oleh
peningkatan sensitivitas jaringan terhadap kadar estrogen normal dalam darah.
Tatalaksananya adalah observasi hingga maksimal 2 tahun. Jika gineko mastia masih ada
setelah 2 tahun dari onset atau hingga 17 tahun maka harus di rujuk untuk evaluasi lebih
lanjut. Pada ginekomastia nonfisiologis penyebabnya bisa estrogen eksternal atau penyakit
hipogonadisme, atau sirosis. (31)

2. Prepubertal Vaginal Bleeding

Perdarahan pervaginam sebelum masa pubertas sebanyak 1-2 episod yang singkat tanpa
disertai dengan pertumbuhan payudara disebut juga dengan menarke prematur. Penyebab
perdarahan pervaginam yang harus disingkirkan terlebih dahulu sangat bermacam-macam
termasuk trauma, benda asing, infeksi, kekerasan seksual, atau tumor pada vagina maupun
rahim. (26)
Pada perdarahan pervaginam sebelum masuk masa pubertas harus dievaluasi lebih
lanjut termasuk pemeriksaan dengan usg dan pemeriksaan laboratorium. Apabila tidak
ditemukan adanya kelainan. Pada menarke prepubertal, tidak disertai dengan pacu tumbuh,
dan pertumbuhan organ seksual lainnya. Penyebab dari prepubertal menarche belum dapat
18
dipastikan etiologinya sehingga masih dianggap idiopatik, kecuali bila hal ini terjadi pada
bayi baru lahir berusia sekitar 3 hari, hal ini disebabkan oleh hormon estrogen ibu yang di
transfer transplacental. Tatalaksana yang dilakukan adalah observasi selama 5 tahun, dalam
periode tersebut akan terjadi 1-6 episode perdarahan, dan biasanya akan berhenti secara
spontan. Jika perdarahan sangat banyak dan lama, maka harus dirujuk ke ahli endokrin anak,
ginekolog, dan urologis. (26)

3. Telarke Prematur
Telarke prematur ditandai dnegan adanya jaringan ikat yang dapat diraba dibawah areola
pada anak usia kurang dari 2 tahun yang dapat berkembang sedikit atau tidak sama sekali
selama berbulan-bulan dan tidak ada tanda-tanda pertumbuhan. Etiologi dari telarke prematur
belum diketahui secara pasti, salah satu teori nya adalah kista ovarium kecil yang terkadang
memproduksi sedikit estrogen. Ketika kista tersebut membesar maka jaringan ikat tersebut
juga akan menghilang. Karena angka pubertas prekoks pada anak dibawah 2 tahun sangat
jarang, angka pubertas prekoks pada anak dengan telarke prematur hanya <2% maka
pemeriksaan hormonal dan USG dapat ditunda untuk hanya di observasi, kecuali apabila
terdapat pertambahan ukuran yang signifikan dalam 4-6 bulan dan terdapat percepatan
(26)
pertumbuhan maka anak harus di rujuk ke spesialis atau subspesialis endokrin anak.

4 Pertumbuhan Rambut Daerah Genital

Rambut yang tumbuh di daerah genital ditemukan pada 69 dari 275 anak dibawah usia 3
tahun tanpa tanda-tanda pubertas lain. Rambut biasanya lurus dan halus. Konsenstrasi dari
testosterone dan 17 OHP dalam batas normal, tetapi mungkin terdapat sedikit peningkatan
pada DHEAS, tetapi meskipun demikian, hal ini biasanya bukan hal yang berbahaya sekana
tidak ada percepatan pertumbuhan dan perubahan organ genital. Maka, pemeriksaan
laboratorium belum perlu dikakukan. (26)

2.7 Tatalaksana
Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk pasien yang datang dengan tanda dan gejala pubertas
prekoks sebagai dokter layanan primer adalah harus dipastikan terlebih dahulu melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karena kasus yang tidak terlalu banyak dalam praktek
sehari-hari, maka terlebih dahulu harus menyingkirkan kemungkinan lain seperti prematur
telarke, prematur puberke, prematur menarke atau lipomastia / ginekomastia.(26) Kemudian
19
diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan penunjang apabila gejala dan tanda klinis dari
pubertas prekoks ditemukan (perkembangan payudara dan genital, rambut seksual, adanya
pacu tumbuh, atau ada menstruasi/mimpi basah, dan pemeriksaan status gizi). Pemeriksaan
yang dapat dilakukan adalah xray pada tangan dan pemeriksaan kadar LH FSH. (2,32)
Sebagai dokter layanan primer, penting untuk memberikan edukasi kepada orangtua
pasien mengenai tanda-tanda pubertas normal(konseling pubertas), menjelaskan mengenai
pubertas prekoks dan komplikasinya, edukasi juga harus meliputi gizi yang sesuai untuk anak
agar tidak terjadi obesitas. Menganjurkan penghentian penggunaan steroid atau gonadotropin
eksogen yang tidak diperlukan jika terbukti ada penggunaan hormon eksternal. Berikutnya
merujuk ke fasilitas tingkat lanjutan (dokter ahli endokrin anak). (2,32)
Prinsip terapi pubertas prekoks diberikan berdasarkan pada etiologi nya. Tumor pada
sistem syaraf pusat, tumor gonad atau tumor adrenal harus diterapi dengan bedah, radiasi atau
kemoterapi yang sesuai. (2)
Pada pubertas prekoks sentral yang dikarenakan genetik dapat diberikan GnRH-
agonis seperti Leuprolide acetate yang diberikan tiap 1 bulan atau 3 bulan, memberikan efek
negatif feedback agar terjadi penurunan FSH dan LH setelah pemakaian 2-4 minggu. Pada
hiperplasia adrenal kongenital maka diberikan substitusi kortisol dengan hidrokortison
suksinat. (2)
Pasien dengan produksi hormon steroid otonom pada sindrom McCune Albright
tujuan terapi adalah mengurangi hormon steroid seksual. Obat yang dapat diberikan adalah
inhibitor sintesis steroid (ketoconazole), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan
antagonis reseptor estrogen (tamoksifen). (2)

20
 BAB III
Kesimpulan
Pendekatan diagnosis untuk pubertas prekoks meliputi beberapa tahapan mulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan kadar hormon dan
radiologi untuk menilai usia tulang sesuai dengan alur diagnosis. Pada anamnesis dapat
ditanyakan usia dimulainya tanda pubertas pada pasien dilanjutkan dengan pertanyaan
mengenai progresifitas dari pubertas, tanda dan gejala lain yang dikeluhkan pasien.
Keterangan lain yang harus digali adalah penyakit dahulu mengenai kemoterapi, radiasi,
operasi, trauma, infeksi SSP dan konsumsi obat-obatan yang mengandung hormon steroid
seks. Riwayat penyakit keluarga yang harus ditanyakan adalah apakah anggota keluarga yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan dari kepala hingga daerah genital.
Pemeriksaan penunjang untuk menilai kadar hormon dan radiologi untuk menilai usia tulang
dengan membandingkan dengan atlas.
Pada beberapa pasien dengan tanda-tanda pertumbuhan payudara atau rambut halus
pada daerah genital tanpa diikuti perkembangan organ seksual lain, harus dibedakan dengan
pubertas prekoks melalui pemeriksaan fisik yang seksama. Tatalaksana yang dapat dilakukan
bervariasi mulai dari observasi hingga merujuk pasien ke ahli endokrin anak.
Pendekatan diagnosis yang tepat akan sangat membantu pasien dalam mengenali
pubertas prekoks agar mendapatkan penanganan yang sesuai.

21
 BAB IV
Daftar Pustaka
1. Brito V, Spinola-Castro A, Kochi C, Kopacek C, Silva P, Guerra-Jnior G. Central
precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management. Archives of
Endocrinology and Metabolism. 2016;60(2):163-172.
2. Pudjiadi A, Hegar B, Handryastuti S, Salamia Idris N, P. Gandaputra E, Devita
Harmoniati E et al. Pedoman Pelayanan Klinis. 2nd ed. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2011.
3. Pulungan A. Masalah Pubertas pada Anak dan Remaja [Internet]. Ikatan Dokter Anak
Indonesia. 2017 [cited 16 May 2017]. Available from:
http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-anak/masalah-pubertas-pada-anak-
dan-remaja
4. Long D. Precocious Puberty. Pediatrics in Review. 2015;36(7):319-321.
5. Srensen K, Mouritsen A, Aksglaede L, Hagen C, Mogensen S, Juul A. Recent
Secular Trends in Pubertal Timing: Implications for Evaluation and Diagnosis of
Precocious Puberty. Hormone Research in Paediatrics. 2012;77(3):137-145.
6. atta i, Laghari T, Khan Y, Lone S, Ibrahim M, Raza J. Precocious Puberty in
Children. Journal of the College of Physicians and Surgeons of Pakistan [Internet].
2014 [cited 14 May 2017];25(2):124-125. Available from:
http://applications.emro.who.int/imemrf/J_Coll_Physicians_Surg_Pak/J_Coll_Physici
ans_Surg_Pak_2015_25_2_124_128.pdf
7. Fuqua J. Treatment and Outcomes of Precocious Puberty: An Update. The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(6):2198-2207.
8. lauralee S. Introduction to Human Physiology. 8th ed. Virginia: Yolanda Cossio;
2013.
9. Brito V, Latronico A. Puberty: When is it normal?. Archives of Endocrinology and
Metabolism. 2015;59(2):93-94.
10. Abreu A, Macedo D, Brito V, Kaiser U, Latronico A. A new pathway in the control of
the initiation of puberty: the MKRN3 gene. Journal of Molecular Endocrinology.
2015;54(3):131-139.
11. Michel Dubuis J. Puberty : Physiology [Internet]. Gfmer.ch. 2016 [cited 20 May
2017]. Available from:
http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_10/Puberty_%20Physiology.htm
12. Plant T. Neuroendocrine control of the onset of puberty. Frontiers in
Neuroendocrinology. 2015;38:73-88.
13. Cole T, Ahmed M, Preece M, Hindmarsh P, Dunger D. The relationship between
Insulin-like Growth Factor 1, sex steroids and timing of the pubertal growth spurt.
Clinical Endocrinology. 2015;82(6):862-869.
14. Lem A, de Rijke Y, van Toor H, de Ridder M, Visser T, Hokken-Koelega A. Serum
Thyroid Hormone Levels in Healthy Children from Birth to Adulthood and in Short
Children Born Small for Gestational Age. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism. 2012;97(9):3170-3178.
15. Lee J, Wasserman R, Kaciroti N, Gebremariam A, Steffes J, Dowshen S et al. Timing
of Puberty in Overweight Versus Obese Boys. PEDIATRICS. 2016;137(2):164
16. Chen C, Zhang Y, Sun W, Chen Y, Jiang Y, Song Y et al. Investigating the
relationship between precocious puberty and obesity: a cross-sectional study in
Shanghai, China. BMJ Open. 2017;7(4).
17. Cottrell E, Mercer J. Leptin Receptors. Handbook of Experimental Pharmacology.
2011;209:3-21.

22
18. Boswell H. Normal Pubertal Physiology in Females. Female Puberty. 2014;2:7-30.
19. Wahidayat I, Sastroasmoro S. Pemeriksaan Klinis pada Bayi dan Anak. 3rd ed.
Jakarta: CV. Sagung Seto; 2017;167-173
20. Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N, Behrman R. Nelson textbook of
pediatrics. 19th ed. philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011.19: 1886-1894
21. Soesanti F. Kapan Anak Dikatakan Mengalami Pubertas? [Internet]. IDAI. 2017
[cited 25 May 2017]. Available from: http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-
anak/kapan-anak-dikatakan-mengalami-pubertas
22. Adolescence: a period needing special attention - adolescence-psychological-and-
social-changes [Internet]. Apps.who.int. 2014 [cited 23 May 2017]. Available from:
http://apps.who.int/adolescent/second-decade/section2/page5/adolescence-
psychological-and-social-changes.html
23. Sharma S, Arain, Mathur, Rais, Nel, Sandhu et al. Maturation of the adolescent brain.
Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2013;9:449-461.
24. Abreu A, Dauber A, Macedo D, Noel S, Brito V, Gill J et al. Central Precocious
Puberty Caused by Mutations in the Imprinted Gene MKRN3. New England Journal
of Medicine. 2013;368(26):2467-2475.
25. Durand A, Bashamboo A, McElreavey K, Brauner R. Familial early puberty:
presentation and inheritance pattern in 139 families. BMC Endocrine Disorders.
2016;16(1).
26. Kaplowitz P, Bloch C. Evaluation and Referral of Children With Signs of Early
Puberty. Pediatrics. 2015;137(1):2-6
27. Am.AL N, A. Osman H. Periph e ral Precocious Puberty Causes, Diagnosis and
Management. Global Journal of Medical Research. 2017;17(1):1-4.
28. Reference G. McCune-Albright syndrome [Internet]. Genetics Home Reference. 2017
[cited 25 May 2017]. Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/mccune-
albright-syndrome
29. AAFP 2016 : Disorders of Childhood Growth and Development : Management
[Internet]. Aafp.org. 2013 [cited 21 May 2017]. Available from:
http://www.aafp.org/test/fpcomp/FP-E_410/pt3-s8.html
30. Barstow C, Rerucha C. Evaluation of Short and Tall Stature in Children [Internet].
Aafp.org. 2015 [cited 28 May 2017]. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2015/0701/p43.html
31. Dickson G. Gynecomastia [Internet]. Aafp.org. 2012 [cited 28 May 2017]. Available
from: http://www.aafp.org/afp/2012/0401/p716.html
32. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Manajemen Terpadu Masalah Remaja di
Fasilitas Tingkat Pertama. jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2015
p. 32-34.

23