LAPORAN KASUS

RETARDASI MENTAL

Pembimbing :

dr. Hj. Prasila Darwin, Sp.KJ

Disusun Oleh :

Adinda Ibni Shafira

2016730002

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena

dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas laporan
kasus.
Dalam penulisan laporan kasus ini, tidak lepas dari bantuan dan
kemudahan yang diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu,
penulis menyampaikan terima kasih kepada dr. Hj. Prasila Darwin, Sp.KJ,
sebagai dokter pembimbing yang bersedia membimbing dan meluangkan
waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan laporan ini masih
jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun dari semua pihak yang membaca ini, agar penulis dapat
mengoreksi dan dapat membuat laporan kasus ini yang lebih baik kedepannya.

Demikianlah laporan kasus ini dibuat sebagai tugas dari kegiatan klinis di
Stase Psikiatri serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan
bagi pembaca pada umumnya.

Jakarta, 11 Januari 2021

Penulis
Adinda Ibni Shafira

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................i

DAFTAR ISI.........................................................................................................ii

DAFTAR TABEL................................................................................................iii

DAFTAR GAMBAR...........................................................................................iv

BAB I STATUS PSIKIATRI............................................................................1

1.1. IDENTITAS PASIEN...................................................................1

1.2. RIWAYAT PSIKIATRI...............................................................1

1.3. RIWAYAT HIDUP.......................................................................1

1.4. RIWAYAT KELUARGA.............................................................2

BAB II PEMERIKSAAN STATUS MENTAL.................................................3

2.1 DESKRIPSI UMUM.....................................................................3

2.2 PEMBICARAAN..........................................................................3

2.3 MOOD DAN AFEK.....................................................................3

2.4 PERSEPSI.....................................................................................3

2.5 PIKIRAN......................................................................................4

2.6 SENSORIUM DAN KOGNISI....................................................5

2.7 PENGENDALIAN IMPULS........................................................5

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 2.8 DAYA NILAI...............................................................................5

2.9 REALITY TESTING ABILITY (RTA)............................................6

2.10 TILIKAN......................................................................................6

2.11 TARAF DAPAT DIPERCAYA...................................................6

BAB III PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT..........................7

3.1 STATUS INTERNUS...................................................................7

3.2 STATUS NEUROLOGIS.............................................................7

BAB IV DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN.......................................9

4.1 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.....................................9

4.2 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL, Menurut PPDGJ-III...................9

4.3 FORMULASI DIAGNOSIS.........................................................9

4.4 DAFTAR MASALAH..................................................................9

4.5 PENATALAKSANAAN..............................................................9

4.6 PROGNOSIS................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................10

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Riwayat Persalinan......................................................................................2

Tabel 2 Pemeriksaan Penunjang...............................................................................4

Tabel 3 Follow Up Pasien.........................................................................................6

Tabel 4 Hasil Pemeriksaan Pada Malpresentasi dan Malposisi Janin....................27

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Penampang sagital tulang pelvis...........................................................10

Gambar 2 Pintu Atas Panggul................................................................................11

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 1

BAB I
STATUS PSIKIATRI

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. RA
Usia : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Warganegaraan : Jawa/Indonesia
Alamat : Jatipadang Putra
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal Pemeriksaan :
Diperiksa Oleh : Dokter Muda

1.2. RIWAYAT PSIKIATRI

1.2.1. Sebab dibawa ke Rumah Sakit
 Keluhan utama pasien : pasien tidak bisa mendengarkan
perkataan orang tua nya.
 Keluhan utama keluarga : pasien tidak bisa terlepas dari kakak
dan ibu nya
1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga tahun terakhir ini, menurut kakak sepupu pasien, pasien
sering berulang seperti tidak ingin mandi dan memakai baju yang
sama, meludah dibaju, serta mengeluarkan kata kasar. Pasien juga
tidak mau masuk sekolah dan saat itu pasien sudah kelas 1 SMP.
Guru dan teman-temannya sampai datang ke rumah untuk mngajak
pasien untuk masuk sekolah, tetapi pasien tetap tidak mau dan
akhirnya berhenti sekolah. Pasien juga susah untuk diajak berbicara
dan tidak memberitahukan apa yang sedang dirasakannya. Pasien
lalu dibawa ke RS Fatmawati untuk ke Psikolog dan ke RS Kelnder.

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 2

Pasien pernah merusak barang-barang dirumah sewaktu ditinggal ibu

angkatnya. Saat di bawa ke Psikolog juga pasien tidak dapat juga
diajak berbicara. Dan pasien sempat di lakukan test IQ di RS
Fatmawati dengan hasil nya 65. Sewaktu pasien dibawa ke RSJI
Klender, pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan radiologi
kepala tetapi tidak dilakukan.
Setahun yang lalu pasien keluar sendiri dari rumah ibu
angkatnya sekitar selama 5 bulan dan tinggal di rumah bapak
kandungnya. Pasien juga sempat tinggal bersama tante dari saudara
ibu kandungnya. Setelah 5 bulan pasien balik lagi ke rumah ibu
angkanya dan meminta maaf serta tidak ingin mengulang lagi. Pasien
mengaku sengaja untuk keluar karena mencari perhatian. Pasien juga
bercerita alasan kenapa pasien jadi tidak ingin sekolah yaitu karena
mendapat bulian di sekolahnya.
Dua bulan SMRS pasien sudah tinggal di rumah ibu
angkatnya setelah 5 bulan keluar dari rumah, awal kembali kerumah
lagi pasien masih baik-baik saja dan tidak berulah seperti
sebelumnya. Pasien lalu buat ulah lagi seperti menangis tanpa sebab,
dan tidak ngomong keinginan nya apa sehingga keluarganya tidak
paham apa yang dirasakannya. Pasien jaga sering ngikutin ibu
angkatnya kemanapun perginya seperti menjadi bayagan ibu
angkatnya.
..... SMRS, pasien naik genteng untuk masuk kerumah kakak
angkatnya.

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 3

1.2.3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Sebelumnya pasien tidak seperti ini, sebelum pasien
mengetahui bahwa ibu yang merawatnya bukanlah ibu kandunnya.
Saat pasien kelas 4 SD atau sekitar 6 tahun yang lalu pasien
mengetahui bahwa pasien bukanlah anak kandung ibu angkatnya.
Dan mulai kelas 6 SD atau sekitar 4 tahun yang lalu pasien mulai
berulah seperti jarang masuk sekolah dan sudah untuk belajar
terutama saat ujian kelulusan.
1.2.4. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak
memiliki riwayat kejang sebelumnya. Riwayat trauma kepala, tumor,
epilepsi, dan penyakit neurologis lain tidak ada. Riwayat diabetes
mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi pun disangkal.
1.2.5. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

1.3. RIWAYAT HIDUP

1.3.1. Masa Prenatal dan Perinatal

1.3.2. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

1.3.3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)

xxx
1.3.4. Masa Kanak-Kanak Akhir dan Remaja (11-15 tahun)

1.3.5. Masa Dewasa

 Riwayat Pendidikan

 Riwayat Pekerjaan

 Riwayat Keagamaan

 Riwayat Perkawinan

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 4

 Riwayat Militer

 Riwayat Pelanggaran Hukum

 Aktifitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang

1.3.6. Riwayat Psikoseksual

1.3.7. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

1.4. RIWAYAT KELUARGA

1.4.1. Riwayat Gangguan Keluarga

1.4.2. Silsilah Keluarga

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 5

BAB II

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

2.1 DESKRIPSI UMUM

2.1.1 Penampilan
Pasien perempuan berusia 14 tahun tampak sesuai dengan
usianya, berambut hitam dan keriting, dan tampak kurus. Saat
dilakukan wawancara, pasien memakai seragam RSJI Klender dan
pasien tampak bersih dan rapih.
2.1.2 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, dengan suara yang
kecil.
2.1.3 Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif kepada pemeriksa.
2.2 PEMBICARAAN

2.2.1 Kualitas :
2.2.2 Volume :
2.2.3 Irama :
2.2.4 Kelancaran :
2.2.5 Kecepatan :
2.2.6 Gangguan Bicara :
2.3 MOOD DAN AFEK

2.3.1 Mood :
2.3.2 Afek :
2.3.3 Keserasian :
2.4 PERSEPSI

2.4.1 Halusinasi

 Auditorik

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 6

 Visual

 Taktil

 Olfaktorik

 Gustatorik

2.4.2 Ilusi

2.4.3 Depersonalisasi

2.4.4 Derealisasi

2.5 PIKIRAN

2.5.1 Proses Pikir

 Proses pikir primer :

 Kontinuitas
o Blocking :
o Asosiasi Longgar :
o Inkoherensi :
o Flight of idea :
o Word Salad :
o Neologisme :
o Sirkumstansialitas :
o Tangensialitas :

2.5.2 Isi Pikir

 Preokupasi :
 Waham
o Waham bizzare : Tidak ada
o Waham sistematik : Tidak ada

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 7

o Waham nihilistik : Tidak ada

o Waham somatik : Tidak ada
o Waham paranoid
- Waham kebesaran : Tidak ada
- Waham kejaran : Tidak ada
- Waham rujukan : Tidak ada
- Waham dikendalikan
Thought Withdrawal : Tidak ada
Thought Insertion : Tidak ada
Thought Broadcasting: Tidak ada
Thought Control : Tidak ada
Thought Echo : Tidak ada
o Waham cemburu : Tidak ada
o Erotomania : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Kompulsi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

2.6 SENSORIUM DAN KOGNISI

2.6.1 Kesadaran
Komposmentis
2.6.2 Orientasi dan Daya Ingat
 Orientasi
o Waktu : Kurang baik, pasien tidak dapat menyebutkan hari,
tetapi bulan dan tahun dapat disebutkannya saat dilakukan
wawancara.
o Tempat :
o Orang :
 Daya Ingat

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 8

o Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang

baru saja pemeriksa sebutkan.
o Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi
pagi.
o Panjang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian sewaktu
tahun baru kemarin.
2.6.3 Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi kurang baik, saat dilakukan seven serial test oleh
pemeriksa pasien tidak dapat menjawab dengan benar. Perhatian
distraktibilitas, pasien dapat mengeja kata D-U-N-I-A dan mengeja
dari belakang A-I-N-U-D.
2.6.4 Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat membaca
“Pejamkan Mata Anda” dan dapat menulis sebuah kalimat.
2.6.5 Kemampuan Visiospasial
Baik, pasien dapat menggambar segilima berhimpit.
2.6.6 Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat memberikan persamaan antara apel dan jeruk.
2.6.7 Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia sekarang.
2.7 PENGENDALIAN IMPULS

2.8 DAYA NILAI

2.8.1 Daya Nilai Sosial

2.8.2 Uji Daya Nilai

2.9 REALITY TESTING ABILITY (RTA)

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 9

2.10 TILIKAN

2.11 TARAF DAPAT DIPERCAYA

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 BAB III
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

3.1 STATUS INTERNUS

 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
o Tekanan darah : mmHg
o Nadi : x/menit regular
o Respirasi : x/menit
o Suhu : 0C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
o Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik
3.2 STATUS NEUROLOGIS
 GCS :
 Gangguan rangsang meningeal :
 Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal
o Tremor tangan :
o Akatisia :
o Bradikinesia :
o Cara berjalan :
o Keseimbangan :
o Rigiditas :
 Mata
o Gerakan : Normal
o Bentuk pupil : Isokor
o Refleks cahaya : +/+
 11

 Motorik
o Tonus : Dalam batas normal
o Kekuatan : Dalam batas normal
o Koordinasi : Dalam batas normal
o Refleks : Dalam batas normal

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender

 BAB IV
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

4.1 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

xxx
4.2 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL, Menurut PPDGJ-III
xxx
4.3 FORMULASI DIAGNOSIS
xxx
4.4 DAFTAR MASALAH
4.4.1 Organobiologik
4.4.2 Psikologik
4.4.3 Lingkungan dan Faktor Sosial
4.5 PENATALAKSANAAN
4.5.1 Farmakoterapi
4.5.2 Non Farmakoterapi
4.6 PROGNOSIS
xxx
 13

DAFTAR PUSTAKA

Universitas Muhammadiyah Jakarta – RSJI Klender