STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama : Ny. V
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Bunga Rampai
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Suku : Betawi
Tanggal masuk RS : 07 Oktober 2020

Identitas Suami
Nama : Tn. F

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : S2

Alamat : Bunga Rampai

Agama : Islam

Anamnesa
(Autoanamnesa) Tanggal 07 Oktober 2020 Jam 15.30 WIB
• Keluhan Utama
G2P1A0 38minggu dengan anemia
• Riwayat Penyakit Sekarang
G2P1A0 38 minggu datang ke RS mengatakan jika pasien memiliki
riwayat anemia. Sebelumnya pasien melakukan kontrol kehamilan pada
tanggal 16 September 2020, pada saat itu pasien mengeluh lemas, pusing dan
cepat lelah. Kemudian di sarankan oleh dokter yang memeriksa untuk di
lakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil Hb 8,2 g/dL. Mules-
mules yang semakin sering dan bertambah kuat tidak dirasakan oleh ibu.

1
 Keluar cairan dari jalan lahir juga tidak dirasakan oleh ibu. Gerakan bayi
masih dirasakan oleh ibu.

• Riwayat menstruasi
Menarche pada usia : 15 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Dysmenorhea : Tidak
Lama : 7 hari
HPHT : 19 Januari 2020
Taksiran partus : 26 Oktober 2020

• Riwayat Obstetrik
Persalina Tahu Kesulitan Jenis persalinan Berat Jenis
n Ke n kelamin

1 2017 Inertia uteri SC 3000 Laki-laki

hipotonik
2 Ini

• Riwayat pernikahan
Pasien saat ini dalam status pernikahan dengan suaminya. Pernikahan ini
merupakan pernikahan pertama, sudah selama 6 tahun.
• Riwayat ANC
Pasien kontrol kehamilan ke dokter spesialis kandungan 3x.
• Riwayat kontrasepsi
Pasien menggunakan kondom sejak 2017-2019.
• Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung tidak ada.
• Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung tidak ada.
• Riwayat medis
Riwayat tindakan SC tahun 2017.

• Riwayat kebiasaan

2
Pasien tidak merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan selama
hamil ataupun di luar masa kehamilan disangkal

Pemeriksaan fisik : 07 Oktober 2020 jam 15.30 WIB.

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Tanda Vital :

• Tekanan darah : 100/60 mmHg

• Nadi : 90x/menit, irama regular kuat angkat

• Nafas : 20x/menit

• Suhu : 36,5oC

Status Generalis

• Mata: Konjungtiva: anemis (+/+), ikterik (-/-), Pupil isokor

• Hidung: Nafas cuping (-), sekret (-)

• Telinga: Serumen (-/-)

• Mulut: Lembab (+), Sianosis (-)

• Leher: Pembesaran limfonodi(-/-), pembesaran tiroid (-/-)

• Thorax :

 Cor :

• Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V

• Perkusi :

3
 • Batas atas jantung :ICS II linea parasternal
sinistra

• Batas Pinggang jantung :ICS III linea parasternal

sinistra

• Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid clavicula

sinistra

• Batas kanan bawah jantung:ICS IV linea sternalisdextra

 Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal

• Pulmo : vesikuler +/+

• Abdomen : lihat status obstetri

• Genitalia : lihat status lokalis.

• Ekstremitas : akral hangat(-/-), oedema (-/-).

Status Obstetri

Inspeksi : Perut membesar, luka bekas operasi(+), striae gravidarum (+)

Palpasi :

TFU: 30 cm

 Leopold 1 : Teraba bagian bulat dan lunak dibagian perut atas, kesan
seperti bagian bokong janin
 Leopold 2 : Teraba bagian-bagian organ kecil janin yang menonjol
pada abdomen bagian perut kiri ibu kesan seperti bagian ekstremitas
janin, pada bagian kanan abdomen teraba bagian lurus seperti papan
kesan seperti bagian punggung janin.
 Leopold 3 : Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting, kesan
seperti bagian kepala pada bagian bawah abdomen ibu.
 Leopold 4 : Konvergen (bagian kepala belum masuk PAP dan dapat
digoyangkan)

4
 His : Tidak ada

TBBJ : 30 - 12 x 155 = 2.790

DJJ : 138 bpm

Pemeriksaan Luar Genitalia

Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan

Resume
G2P1A0 38 minggu datang ke RS mengatakan jika pasien memiliki
riwayat anemia. Sebelumnya pasien melakukan kontrol kehamilan pada
tanggal 16 September 2020, pada saat itu pasien mengeluh lemas, pusing dan
cepat lelah. Kemudian di sarankan oleh dokter yang memeriksa untuk di
lakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil Hb 8,2 g/dL. Gerakan
bayi masih dirasakan oleh ibu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+.

Diagnosis

Ibu: G2P1A0 38 minggu dengan bekas SC 1x dan anemia

Anak: Janin tunggal, Hidup, Intrauterin

Rencana Tatalaksana

1. Rencana Diagnostik : Hematologi rutin, CTG, USG, Monitoring keadaan

ibu seperti keadaan umum, TTV, DJJ.
2. Rencana Tindakan :
Pemeriksaan ukuran panggul, apabila panggul luas dapat di coba partus
pervaginam
3. Rencana Edukasi : Memberikan informasi tentang tindakan partus
pervaginam serta resiko tindakan partus pervaginam dan resiko yang
mungkin terjadi Pasca persalinan kepada pasien dan keluarganya.

5
4. Edukasi kontrasepsi

Prognosis

Ibu dan Janin: Dubia