Kelompok 8

CASE REPORT SESSION:

SPINAL CORD INJURY
Preseptor: Farid Yudoyono, dr., Sp.BS(K)., M.Epid., FINS., FINSS

Alvin Afnan 130112220671

Amara Dwi Natazia 130112220581
Erick Rahmananda 130112220595
Liana Awalia Lutfunnisa 130112220643
Muthia Noor Hanifah 130112220661
Nabila Agnivianti 130112220707
Nurul Hidayatul Putri 130112220586
 2

CRS
 3

Patient’s Identity

► Nama : Tn. Heri Purnama

► Usia : 39 tahun
► Jenis Kelamin : Laki-laki
► No. RM : 0002094947
► Tanggal Masuk : 7 Desember 2022
 Anamnesis
CC: Kelemahan pada seluruh ekstremitas

5 hari SMRS, pasien sedang bekerja di atas pohon di daerah Garut, tiba-tiba pasien kehilangan
keseimbangan dan terjatuh dari ketinggian 4 meter dengan kepala membentur tanah terlebih
dahulu.

- Riwayat penurunan kesadaran (-), muntah (-), kejang (-)

- Riwayat keluar darah dari telinga (-), hidung (-), mulut (-)

Setelah kejadian tersebut, pasien mengeluhkan kelumpuhan pada seluruh anggota tubuh
disertai mati rasa dari leher ke tubuh. Keluhan disertai dengan gangguan BAK dan BAB, pasien
tidak bisa menahan BAK dan BAB. Pasien kemudian dibawa ke RS Pamengpeuk. Tetapi karena
tidak ada fasilitas penunjang, kemudian pasien dirujuk ke RS Nurhayati Garut dan dirawat
inap selama 3 hari, kemudian dirujuk ke RS Kiwari Bandung untuk di X-ray bagian cervical dan
thorax, rawat inap selama 2 hari kemudian dirujuk ke IGD Bedah Saraf RS Hasan Sadikin.
 5

Primary Survey Secondary Survey

- A: Clear, C-Spine Control (+)

- B: Symmetrical shape & movement,
Abdominothoracal breathing, RR: 16x/m
- C: BP: 139/69 mmHg (MAP 100), N: At Cervical : Deformity (-), Step off (+),
66x/m, SpO2 97%, warm acral, CRT < tenderness (-)
2”
- D: GCS 15, pupil round equal 3 mm/ 3
mm, LR +/+, Tetraplagia
Pemeriksaan Fisik
A. Status Neurologis
Sacral sparing:
•GCS: 15
• Perianal sensation (-)
•VAS 2/10 • Voluntary anal contraction (-)
•Pupils: round equal, RLO Ø 3 mm/3 • Great toe extension (-)
mm, LR +/+
•Sensoric: anesthesia below level 7 Physiological reflex: -/-
•Proprioceptive: disturbed Pathological reflex: -/-
•Motoric Clonus -/-
Vegetative: DC catheter (+), Spastik -|- Atrophy -|- Fasiculation -|-
Retensio Alvi (+) -|- -|- -|-
 Elbow flex 0/0 Hip flexion 0/0

Wrist extension 0/0 Knee extension 0/0

Extend elbow 0/0 Ankle dorsoflexion 0/0

Flexion middle 0/0 Great toe 0/0

distal phalanx extension

Finger abduct 0/0 Ankle plantar 0/0

flexion

7
8
 9

Laboratory Findings
At Hasan Sadikin Hospital, Bandung
Labs Result

December 5th 2022 pH 7.350

pCO2 48.1
Labs Result Labs Result
pO2 158.0
Hb 12.5 RBG 123
HCO3 27.1
Ht 38.1 Ur/Cr 43.3/0.73
tCO2 28.5
L 12.910 Na/K 136/4.3
BE 1.5
Tr 242.000 PT/APTT/INR 16.6/28.6/1.17
SaO2 99.8
Thorax X-Ray
At Bandung Kiwari Hospital, Bandung
December 4th 2022

Within normal limit

Cervical X-Ray
At Bandung Kiwari Hospital, Bandung
December 4th 2022

- Malalignment (+)
- Anterior Subluxation at Vertebrae
C5-C6
- Spondylolisthesis Meyerding grade 4
at Vertebrae C5-C6
- Bilateral facet lock at C5-C6

- SLIC Score: 8
- Morphology: Translation 4
- Integrity of DLC: disrupted 2

Neurological status:
Complete Cord Injury: 2
Total 7 (surgical)
Cervical X-Ray
At Hasan Sadikin Hospital, Bandung
December 5th 2022
- Malalignment (+)
- Anterior Subluxation at Vertebrae
C5-C6
- Spondylolisthesis Vertebrae C5-C6
- Cobbs angle 4.9°
- Retropharyngeal soft tissue space
4.6 mm
- Retrotracheal soft tissue space 24.9
mm
- C2-C7 Sagittal Vertical Axis 21.1 mm
- Interpendicular distance:
C3: 28.7 mm
C4: 27.4 mm
C5: 29.1 mm
C6: 30.1 mm
C7: 27.7 mm 12
Non Contrast Cervical CT Scan
At Hasan Sadikin Hospital,
Bandung
December 5th 2022
- Canal compromise
(+)
- Spondilolisthesis
C5-C6, Meyerding
grade 4
- Fracture of left
lamina, left pedicle,
left transverse
process from C5
- Reverse Humberger
sign (+) at bilateral
facet C5-C6

14
Diagnosis
Spinal Cord Injury ASIA Impairment Scale A

15
Terapi
● Traksi Serviks
● Analisis gas darah
● Vasopresor dosis rendah
● Korpektomi Serviks Anterior C5, C4 Inferior, C6 Superior dengan Fusi
● Trakeostomi, dengan persiapan intubasi jika terjadi depresi pernapasan
● Masuk perawatan intensif

16
Cervical Traction

17
Pra Traksi Pasca Traksi

18
 19

CSS
 20

Definition
Spinal cord injury (SCI) is defined as damage to the spinal cord that temporarily or permanently
causes changes in its function.

Etiology
● SCI is divided into traumatic and non-traumatic aetiologies

Traumatic Non-traumatic

External physical impact (for Acute or chronic disease process,

example, a motor vehicle injury, fall, such as a tumour, infection or
sports-related injury or violence) degenerative disc disease, generates
acutely damages the spinal cord the primary injury

Ahuja, C., Wilson, J., Nori, S. et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.18
 21

Epidemiology
● Setiap tahun, di seluruh dunia, antara 250.000 dan 500.000 orang menderita cedera tulang
belakang (SCI).
● Istilah 'cedera tulang belakang' mengacu pada kerusakan pada sumsum tulang belakang akibat
trauma (misalnya kecelakaan mobil) atau dari penyakit atau degenerasi (misalnya kanker).
● Tidak ada perkiraan prevalensi global yang dapat diandalkan, tetapi perkiraan kejadian global
tahunan adalah 40 hingga 80 kasus per juta populasi.
● Sebanyak 90% dari kasus ini disebabkan oleh penyebab traumatis, meskipun proporsi cedera
tulang belakang non-trauma terus meningkat.
 22

Pathogenesis &
Pathophysiology
 23

Symptoms
Tingkat kecacatan tergantung pada letak di mana sumsum tulang belakang cedera terjadi dan tingkat keparahan
cedera. Cedera yang lebih tinggi pada sumsum tulang belakang dapat menyebabkan kelumpuhan di sebagian besar
tubuh (tetraplegia atau quadriplegia). Cedera yang lebih rendah pada sumsum tulang belakang dapat menyebabkan
kelumpuhan yang mempengaruhi kaki dan tubuh bagian bawah (paraplegia).

❏ Mati rasa, kesemutan, kehilangan atau ❏ Kelemahan atau ketidakmampuan untuk

perubahan sensasi pada tangan dan kaki menggerakkan bagian tubuh
❏ Kelumpuhan yang dapat terjadi segera atau ❏ Posisi tulang belakang atau kepala yang tidak
berkembang dari waktu ke waktu karena wajar
pembengkakan dan pendarahan ❏ Kehilangan kontrol kandung kemih dan usus
❏ Nyeri atau terasa tekanan di kepala, leher, ❏ Masalah dengan berjalan
atau punggung ❏ Sulit bernafas
❏ Hilangnya kemampuan untuk bergerak ❏ Perubahan fungsi seksual
 Evaluasi radiografi ● Malalignment di AP plane menunjukkan dislokasi
fraktur.

● Semua pasien yang dicurigai cedera spinal ● Cobb angle → menilai deformitas. Cobb angle
harus diimmobilisasi hingga evaluasi detail biasanya digunakan untuk mengevaluasi kurvatur
spinal dapat dilakukan. coronal spinal pada skoliosis di proyeksi AP
● jika appropriate stabilization tidak dilakukan,
dapat menyebabkan neurologic compromise
yang tidak terduga.
● Initial radiographic assessment meliputi::
○ Anteroposterior (AP) dan lateral spine film
untuk menilai loss of vertical body height,
fraktur pedikel, peningkatan jarak
interpedicular, fraktur prosesus transversus
atau rib, dan malalignment dari vertebral
bodies.

Ellenbogen, Sekhar, K. Principles of Neurological Surgery, 4th edition

 CT

1. Lebih sensitif mendeteksi fraktur daripada plain radiography.

2. CT dapat menunjukkan integritas dari middle column, degree of canal compromise, subluxations atau
fraktur facet dan lamina.

MRI

3. MRI lebih maju dalam memvisualisasi dan mengkomprehensikan patologis anatomi dari jaringan lunak,
ligament, diskus intervertebral, dan kerusakan neural element yang terjadi setelah trauma spinal.
4. Evaluasi MRI khususnya sangat baik pada pemeriksaan thoracolumbar junction karna lokasi cauda equina
dan conus medullaris orang dewasa berada di level tersebut.

Ellenbogen, Sekhar, K. Principles of Neurological Surgery, 4th edition

Ellenbogen, Sekhar, K. Principles of Neurological Surgery,
4th edition
 Assessment neurological
1. General information
Evaluasi tingkat lesi memerlukan pemahaman konsep tentang hubungan antara bony
spinal canal dan spinal cord dan saraf.
2. Karena ada 8 pasang saraf servikal dan hanya 7 vertebra servikal
a) Saraf servikal 1 sampai 8 keluar di atas pedikel dari vertebra yang
bernomor serupa
b) Saraf toraks, lumbal dan sakral keluar di bawah pedikel dari vertebra
yang bernomor serupa
3. Karena pertumbuhan spinal column dan spinal cord tidak proporsional selama
perkembangan, maka:
a) Untuk menentukan segmen sumsum yang mendasari vertebra
tertentu:
- Dari T2 sampai T10: tambahkan 2 ke jumlah prosesus spinosus
- Untuk T11, T12 dan L1, ingat bahwa ini menutupi 11 segmen tulang
belakang terendah (L1 sampai L5, S1 sampai S5, dan Coxygeal-1)
b) Conus medullaris pada orang dewasa terletak sekitar L1 atau L2
tulang belakang

Greenberg Handbook of Neurosurgery, 9 th editition

 2. Motor level assessment

3. Sensory level assessment (dermatome and sensory nerves)

4. Rectal exam

5. Bulbocavernosus(BC) reflex

6. Additional sensory exam

7. ASIA impairment scale

Greenberg Handbook of Neurosurgery, 9 th editition

 Motor level assessment

Greenberg Handbook of Neurosurgery, 9 th editition

31
 3. Sensory level assessment

ATLS 9th edition

 Sensory level assessment

Greenberg Handbook of Neurosurgery, 9 th editition

36
Rectal Exam
1. Pemeriksaan sfingter ani eksternal dengan jari pemeriksa
2. Nilai: perceived sensation (present/absent), tonus otot, kontraksi volunter

Bulbocavernosus (BC) reflex

3. Refleks kontraksi sfingter ani dengan menggenggam glans penis atau menarik
sedikit Foley catheter
4. Kehilangan refleks menandakan spinal shock atau lesi pada cauda equina atau
conus medullaris

Additional sensory exam

5. Nilai: position sense (present/absent), awareness of deep pressure (present/absent)

ASIA impairment scale

 Impairment scale of spinal cord injury

Ellenbogen, Sekhar, K. Principles of Neurological Surgery, 4th edition

https://msktc.org/sci/quick-reviews/asia-impairment-scale-versus-frankel-classification-systems
39
 40

Komplikasi

Urinary Tract Infections

Pressure Sores

Deep Vein Thrombosis

Autonomic Dysreflexia

High Life Costs

Pneumonia and Sepsis

 41

Differential Diagnosis

Neuromuscular Junction Pathologies:

Central Nerve System Pathologies:
1. Myasthenia Gravis
1. Multiple Sclerosis
2. Botulism
2. Cerebrovascular Accident

Peripheral Nerve System Pathologies:

Other Pathologies:
3. Gullain-Barre Syndrome 3. Hypoglycemia
4. Transverse Myelitis
4. Hypocalcemia
5. Tick Paralysis
5. Diabetic neuropathy

Treatment principles and specific management of the
spinal injured patient
Prinsip pengobatan adalah sebagai
berikut:
● dekompresi struktur saraf,
● mengembalikan integritas kolom
tulang belakang,
○ kolom anterior dan
○ Posterior tension band,
● menghindari dan mengelola
komplikasi, dan
○ pendekatan dan implan
● memfasilitasi rehabilitasi.
42
Indikasi untuk stabilisasi bedah pada fraktur
subaksial
● Kegagalan reduksi tertutup.
● Cedera yang tidak stabil.
● Initially, eg. dislokasi facet bilateral lebih dari
25% atau 11.
● Kerusakan neurologis progresif.
● pasien dengan gangguan neurologis.
● Pada pasien dengan insiden komplikasi akhir
yang tinggi, mis. kifosis 30 derajat atau
kehilangan tinggi badan lebih dari 50%.
● Mendirikan ketidakstabilan akhir dan
kyphosis pasca-trauma.
 Fracture management
1. Tidak ada algoritma definitif
2. Stabilitas vertebral column pada regio thoracic dan torakolumbar,
sama seperti spina regio lainnya yaitu tergantung pada integritas
osseus dan komponen ligamentum.
3. Terapi non-operatif → indikasi untuk cedera stabil tanpa potensi
progresivitas deformitas atau cedera neurologis.
eg. one-column injuries seperti posterior element fractures adalah
termasuk stabil secara definisi, dan dapat diterapi non-operatif.
kecuali terdapat excessive kyphosis → concern: meningkatnya
nyeri dan deformitas di masa yang akan datang.
Minor injuries
Isolated thoracolumbar transverse process fractures
do not require intervention or consultation of a
spine service.
Major spine injuries
Denis categorized the instability as:
● 1st degree: mechanical instability
● 2nd degree: neurological instability
● 3rd degree: both mechanical & neurological
instability
Terapi two-columns injuries, seperti burst fractures → tergantung pada significant extent pada
status neurologis.

Neurological intact → terapi non operatif direkomendasikan berupa:

1. bed rest
2. early mobilization in a thoracolumbosacral orthotic (TLSO) brace
3. continued close monitoring untuk kifosis dan perubahan neurologis

Komplikasi yang dapat terjadi dari terapi non-operative: deteriorasi neurologis.

Perburukan neurologis ditemukan 0-20%. Potensi instabilitas glasial dan kronis tetap ada. Glacial
instability biasanya ditandai dengan gejala mechanical pain namun bisa juga dengan gejala defisit
neurologis.
 Prognosis
1. Pasien dengan cedera tulang belakang lengkap (SCI) memiliki peluang
pemulihan kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total berlanjut pada 72 jam setelah
cedera, pemulihan pada dasarnya nol. Pada awal 1900-an, angka kematian 1
tahun setelah cedera pada pasien dengan lesi lengkap mendekati 100%
2. Pasien dengan cedera spinal cord memiliki kematian 4-20%
a. Cedera pada bagian C1-C3 6.6 kali
b. Cedera pada bagian C4-C5 2.5 kali
c. Cedera pada bagian C6-C8 1.5 kali

Dibandingkan cedera thorakolumbar

Thanks 감사 46

THANKS!
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourcompany.com
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon and
infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution