BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Agama
Tanggal masuk
I.1 Anamnesis

:X
: 13 tahun
: Laki-laki
: Pelajar
: Inggris
:: 2006

Keluhan Utama

: kaku pada lutut kanan

Anamnesis Terpimpin

- Seorang anak laki-laki usia 13 tahun datang ke rumah sakit dengan

keluhan rasa kaku/terkunci pada lutut kanan. Pasien sebelumnya sering
merasa nyeri dan bengkak pada lututnya tersebut dan lama kelamaan
menjadi makin parah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Rasa kaku/terkunci pada daerah lutut sebelah kanan yang dirasakan tibatiba tanpa ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
-

Pada tahun 2003 pasien sempat datang ke dokter umum dengan

keluhan rasa tidak nyaman dan bengkak pada lutut kanannya, keluhan
dirasakan muncul secara episodic. Tapi pada pemeriksaan foto polos
tidak ditemukan kelainan.

I.2 Pemeriksaan Fisis

1. Keadaan Umum

: Sakit sedang

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda vital

:-

I.3 Laboratorium : 1.4 Radiologi

Foto Genu Posisi PA

Foto polos genu posisi PA menunjukkan dua lesi Osteokondritis dissekans,

satu disetiap kondilus femoralis.
T1-weighted Coronal MRI of the Knee

Pada T1-weighted MRI coronal lutut menunjukkan cacat dalam kondilus

lateralis berukuran 22 mm x 20 mm dan mengandung kista subkortikal,
dengan edema disekitar tulang. Sebuah fragmen osteokondral masih in situ,
tapi sudah dikelilingi oleh cairan. Cacat di kondilus femoral medial berukuran
14 mm x 8 mm dan berisi sebagian fragmen osteokondral kering. Tidak ada
fraktur osteokondral dicatat.

1.5 Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
radiologi diagnosis kasus ini adalah Osteochondritis Dissecans.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Osteokondritis disekans sebenarnya merupakaan penamaan yang salah.
Pada tahun 1888, Konig meresmikan istilah ini ketika ia ingin menggambarkan
patofisiologi yang menyebabkan lepasnya jaringan-jaringan atraumatik femur
pada sendi panggul. Ia mempercayai bahwa reaksi peradangan tulang dan
kartilago merupakan elemen penting pada proses penyakit ini, karena itu
dipilihlah istilah osteokondritis, untuk menunjuk pada peradangan pada
permukaan sendi osteokondral; Disekans, yang diambil dari kata Latin dissec
berarti terpisah. Namun para peneliti tidak menemukan sel-sel radang secara
histologis dari spesimen jaringan osteokondral yang lepas. Meskipun begitu,
istilah ini tetap digunakan sampai sekarang.1
Osteokondritis disekans berkaitan dengan microtrauma berulang yang
biasanya terjadi di capitellum dan epikondilus medial. 'Loose body' mungkin
terletak di reses sinovial seperti reses collum radial, fossa koronoideus, fossa
olecranon, dan kurang umum di reses lateral dan medial. Mereka mungkin
longgar, terperangkap di lipatan sinovial, atau mengikuti lapisan sinovial. 'Loose
body' biasanya dapat didiagnosis pada radiografi konvensional, ketika kalsifikasi.
Computed tomography dapat menunjukkan fragmen tulang yang sangat kecil. MR
arthrografi, yang telah terbukti lebih sensitif dibandingkan MRI konvensional,
adalah modalitas pencitraan pilihan dalam mencari badan tulang rawan. USG

dapat

mengkonfirmasi

intraartikular

fragmen

tulang

rawan

dan

juga

memperlihatkan 'loose body' non-kalsifikasi sebagai fokus focal hyperechoic.2

Osteokondritis disekans (OKD) paling sering terkena pada bagian lutut.
Sebuat fragmen osteokondral menjadi sebagian atau sepenuhnya terpisah dari
permukaan sendi. Magnetic resonance imaging (MRI) adalah jalan terbaik untuk
melihat lesi. Pada kasus yang ringan, atau yang ditangani lebih awal dengan
istirahat dan modifikasi aktivitas, fragmen osteokondral mungkin tetap melekat
dan sembuh. Jika itu terlepas, sebagian atau seluruhnya, gejala mekanik
memerlukan penganan baik untuk mendorong penyembuhan tulang via fiksasi
fragmen atau mengangkat loose body. Anak-anak yang lebih muda memiliki
prognosis yang lebih baik.3

Gambar 1. a Radiografi standar sendi lutut memperlihatkan sebuah kontur cacat

luas dari kondilus femoral lateral. b Fragmen osteokondral yang lepas mouse
telah dipindahkan ke sendi suprapatellar reses hanya sekitar patella (panah). c
MRI memperlihatkan komposisi fragmen osteokondral (panah) ke keuntungan
terbaik.4

Gambar 2. A, tampilan anterior (atas) dan gambaran (bawah) menunjukkan

tulang lutut. B, Tiga metode populer untuk mengevaluasi patela alta dan baja: (1)
garis Blumensaat: Ketika lutut flexi 30 derajat, batas bawah patela harus berada
pada garis perpanjangan dari notch interkondilaris. (2) Indeks insall-Salvati:
Rasio, atau indeks, panjang tendon patella (LT) dengan panjang patela (LP) harus
menjadi 1,0. Indeks 1,2 ciri patela alta, dan 0,8 ciri patella baja. (3) BlackburnePeel Indeks: Rasio jarak dari dataran tinggi tibialis ke permukaan artikular inferior
patela (a) dengan panjang permukaan artikular patela (b) harus 0,8. Indeks 1,0 ciri
alta patella. C, kelainan radiografi umum.5

2.2. Epidemiologi
Prevalensi
Di Amerika Serikat, prevalensi keseluruhan osteokondritis disekans tidak
diketahui. Namun pada kondilus femoralis, OKD memiliki prevalensi 6 kasus
untuk setiap 10.000 pria dan 3 kasus untuk setiap 10.000 wanita.Peningkatan

insidensi telah diamati beberapa tahun terakhir, mungkin karena peningkatan

partisipasi dari anak muda dalam olahraga kompetitif.1,6

Keterlibatan
Sebanyak 75% OKD terjadi pada lutut, siku 6%, dan pergelangan kaki 4%.
Pada lutut, 75% OKD mengenai kondilus femoralis medial, 10% mengenai bagian
permukaan kondilus medialis yang menahan berat, 10% mengenai bagian
kondilus lateralis yang menahan berat, dan 5% mengenai patella. Pada
pergelangan kaki, 56% OKD mengenai bagian posteromedial talus dan 44%
sisanya pada sisi anterolateral.1

Gambar 3. Osteokondritis disekans. (A) tanda cacat di kondilus femoral, terdiri

sebuah cincin lusen dengan bagian tengah lebih sklerotik. (B) MRI scan dari
nekrosis avaskuler kondilus femoral menandakan fraktur subkondral.7

Gambar 4. Fraktur osteokondral. MRI sagittal T1-weighted ankle. Terdapat area

jelas yang abnormal di garis inferior talus pada inersi ligament interosseous
(panah). Ligament tidak dapat dilihat, mengindikasikan gangguan.7

Seks
OKD memiliki dominasi pria, dimana ratio pria dengan wanita 2-3 : 1.1

Umur
Rerata umur yang terkena OKD juvenile lutut adalah 11,3 13,4 tahun.
Rerata umur yang mengalami OKD dewasa lutut adalah 17-36 tahun, namun
bentuk ini dapat mengenai dewasa usia berapapun. Rerata umur yang mengalami
OKD dewasa pergelangan kaki 15-35 tahun. Rerata umur yang mengalami OKD
dewasa siku adalah 12-21 tahun.1

2.3. Etiologi
Kesepakatan kecil yang ada diantara para peneliti mengenai etiologi OKD.
Etiologi yang mungkin meliputi:8

Trauma
Maturasi skeletal (pusat asesoris dari osifikasi)
Masalah vascularisasi/iskemia
Kondisi genetic (contoh. Multiple epiphyseal dysplasia)
Faktor metabolic
Fakor herediter
Variasi anatomi

Trauma
Trauma telah dianggap sebagai penyebab OKD. Pada lutut, trauma
langsung dapat menyebabkan fraktur transkondral; namun, predileksi OKD pada
kondilus femoralis medial sisi posterolateral menyatakan bahwa trauma tidak
langsung sebagai penyebab yang lebih mungkin. Gesekan repetitive tulang tibia
pada kondilus femoralis medial sisi lateral saat rotasi interna juga dianggap
sebagai faktor yang berkontribusi.1
Pada pergelangan kaki, elemen traumatik lebih diterima secara luas
sebagai etiologi OKD, meskipun tetap ada kontroversi. Subluksasi tibiotalar
menyebabkan gesekan talus pada tibia atau fibula. Studi kadaver memperlihatkan
bahwa lesi posteromedial talar mungkin merupakan hasil dari inverse pergelangan
kaki saat plantar-fleksi jadi talus membentur dan memutar tibia posterior. Lesi
talus anterolateral mungkin hasil dari benturan talus pada fibula saat inversi
dengan pergelangan kaki yang dorso-fleksi. Namun adakalanya, lesi talus media
tidak berhubungan dengan trauma. Banyak penulis percaya bahwa meskipun lesi
lateral disebabkan oleh trauma, lesi medial cenderung diakibatkan multi faktor.1
Meskipun penyebab pasti OKD siku masih belum jelas, kebanyakan
penulis setuju bahwa mikrotrauma berulang mempunyai peranan yang penting.

Kadang-kadang, trauma tunggal pada siku dapat menjadi etiologi potensial.

Gerakan mengayun di atas kepala seperti yang dilakukan pemain kasti,
menghasilkan stres valgus abnormal pada siku. Regangan pada siku medial saat
melempar bola menghasilkan gaya kompresif antara kaput radial dengan
kapitelum, yang berpotensial menyebabkan perubahan osteokondritik. Satu tim
peneliti meninjau 18 kasus OKD siku dan mendapati bahwa setiap lesi yang ada
berhubungan dengan kegiatan melempar berulang atau keterlibatan berulang
dengan olahraga menggunakan raket.1

Iskemia
Iskemia telah diteliti sebagai penyebab potensial OKD. Enneking
melaporkan bahwa vaskularisasi ke tulang subkondral memiliki kemiripan dengan
vaskularisasi mesenterium, dengan anastomosa yang buruk dengan arteriolarteriol sekitarnya. Kecenderungan menuju iskemia ini tentu akan menyebabkan
tulang subkondral membentuk sekuele, yang mana menjadi rentah terhadap
trauma, fraktur yang mengikutinya, dan kemungkinan pemisahan fragmen kecil
tulang. Tetapi, laporan Enneking mengenai vaskularisasi kontradiktif dengan
penemuan Rogers dan Gladstone, yang mempelajari vaskularisasi femur distal dan
menemukan beberapa anastomosa ke tulang sponge. Hal lain yang membuktikan
kesalahan teori iskemik ini, Chiroff dan Cooke tidak menemukan tanda-tanda
nekrosis avaskular pada eksisi jaringan tulang yang terlepas.1

Genetik

10

Beberapa penulis telah meneliti kemungkinan pengaruh genetik dengan

OKD. Petrie, et al memberikan bukti dan menyatakan tidak ada pengaruh nyata
genetik terhadap OKD. Meskipun begitu, setidaknya terdapat delapan penulis lain
yang melaporkan pengaruh herediter terhadap OKD. Kesimpulannya, meski
terdapat riwayat keluarga OKD pada pasien, pengaruh terhadap timbulnya OKD
kecil jika tidak ada faktor- faktor pencetus seperti yang telah dijelaskan diatas.1

2.4 Patofisiologi
Lebih rendah, permukaan lateral dari kondilus femoral medial biasanya
terpengaruh, kondilus lateral jarang, dan masih lebih jarang lutut. Area tulang
subkondral menjadi avaskuler dan dalam area ini segmen oval osteokartilagines
membatasi dari sekeliling tulang. Pertama, atas kartilago yang intak dan fragmen
stabil; setelah beberapa bulan fragmen itu terpisah tapi bekasnya masih tetap;
akhirnya fragmen itu lepas untuk menjadi sebuah badan longgar di sendi. Kawah
kecil perlahan terisi dengan fibrokartilago, meninggalkan sebuah lubang di
permukaan articular.6
Sekali saja terdapat lesi, ia akan berkembang melalui 4 tahapan kecuali bila
diberikan terapi yang sesuai1

Tahap I : terdiri dari area kecil yang terdapat penekanan pada

tulang subkondral.

Tahap II : terdiri dari fragmen osteokondral yag terlepas

sebagian. Pada gambaran radiografi tulang akan tampak area

11

sklerotik tulang subkondral yang berbatas tegas, terpisah dari

bagian epifisis asalnya oleh garis radiolusen.

Tahap III : lesi yang paling sering ditemukan dan merupakan

gambaran fragmen yang lepas seluruhnya namun tetap berada
di crater bed

Tahap IV : lesi dengan gambaran fragmen yang lepas

seluruhnya dan juga terpisah dari crater bed. Disebut juga
badan lepas.

2.5 Gambaran Klinis

Gejala OKD bervariasi sesuai dengan tahapan lesi. Pada lutut, lesi awal
akan memiliki gejala yang samar dan tidak signifikan, yaitu beragam tingkatan
nyeri dan pembengkakan. Bersamaan dengan lesi yang berkembang, gejala yang
lebih jelas seperti kaku dan mengunci jadi lebih nyata. Gejala-gejala ini biasanya
intermiten dan dikaitkan dengan aktivitas. Pasien sebaiknya ditanyakan seberapa
sering ia mengalami gejala tersebut. Gejala yang konstan dan parah merupakan
karakteristik adanya fragmen lepas pada lutut. Gejala dengan frekuensi yang
semakin bertambah menggambarkan progresi dari lesi. Di samping itu, pasien
dengan fragmen lepas pada persendian mungkin menyadari gejala locking dan
dapat memegang fragmen lepas tersebut pada bagian yang terkena. Membedakan
OKD dengan osteonekrosis cukup sulit, tapi petunjuk yang paling signifikan
adalah umur pasien. Pasien muda cenderung menderita OKD, sedangkan pasien
tua cenderung terkena osteonekrosis.1

12

Otot quadriceps tidak berfungsi dan mungkin ada sedikit efusi. Segera
setelah serangan terdapat dua gejala yang harus didiagnosis: (1) nyeri terlokalisasi
pada satu kondilus femoralis, dan (2) Wilsons sign: jika lutut di fleksikan 90
derajat, diputar ke medial dan secara bertahap diluruskan, nyeri akan terasa;
pengulangan tes dengan putaran lutut ke lateral rasa nyeri tersebut hilang.6

(a)
(b)
(c)
Gambar 5. Osteokondritis disekans. Fragmen osteokondral biasanya tetap di
tempat pada permukaan articular. Lokasi yang paling sering adalah (a) kondilus
femoral medial, (b) talus dan (c) kapitulum.6
2.6 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien yang mengeluhkan masalah lutut sebaiknya
dimulai dengan melihat gaya berjalan pasien. Pada pasien dengan OKD lutut, kaki
yang terkena akan eksorotasi saat berjalan dalam usaha untuk menghindari
gesekan tibia pada kondilus lateralis. Pasien dengan OKD lutut juga akan
memiliki kelemahan kuadriseps, bukan kelemahan pada gluteus maksimus.1
Selanjutnya, periksa apakah ada atrofi atau kelemahan pada otot
kuadriseps. Mungkin terdapat efusi. Pada pemeriksaan range-of-motion, pasien
mungkin tidak dapat melakukan ekstensi lutut penuh pada sisi yang terkena.
Terdapat nyeri tekan pada palpasi. Tes Wilson mungkin berguna. Pada
pemeriksaan ini, pemeriksa menekuk lutut yang terkena 90 kemudian endorotasi
13

tibia sambil perlahan meng-ekstensikan lutut. Bersamaan dengan lutut yang diekstensikan hingga 30, tulang tibia akan menggesek lesi OKD pada kondilus
femoralis medial dan menimbulkan nyeri. Eksorotasi mengeliminasi nyeri karena
tibia akan bergerak menjauhi lesi OKD. Oleh karena itu, tes ini hanya valid untuk
OKD yang mengenai kondilus femoralis medial, yang merupakan lokasi tersering
OKD lutut.1
Pasien dengan OKD pergelangan kaki mengeluh terdapatnya bengkak dan
kesulitan menapak (symptoms of catching with walking or with active ankle
motion??). Kira-kira 90% pasien akan mengaku riwayat trauma sebelumnya pada
pergelangan kaki tersebut. Nyeri mungkin dirasakan mungkin tidak, tergantung
lesi sedang berada pada tahap mana.1
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan OKD pergelangan kaki dapat
terlihat efusi sendi, krepitasi, dan nyeri lokal atau sekitar. Seiring dengan lesi yang
bertambah parah, gejala semakin parah dan lebih terlokalisir. Nyeri pada
penekanan sendi tibiotalus dan krepitasi pada dorsofleksi atau plantarfleksi sering
ditemukan. Lesi lateral mungkin lebih nyeri dibandingkan dengan lesi medial.1
Pasien dengan OKD siku sering mengeluhkan timbulnya nyeri sendi,
bengkak dan keterbatasan gerak yang intermiten. Biasanya keluhan ini berkaitan
dengan aktivitas. Pasien hampir selalu memiliki riwayat pemakaian sendi
berlebih, dan beberapa pasien akan menambahkan bahwa pernah ada cedera
trauma pada siku. Kebanyakan pasien memiliki riwayat aktivitas dengan banyak
melempar atau menggunakan raket. Atlet SMP dan SMA rentan terkena OKD tipe
ini. Penekanan kronis pada valgus karena olahraga mereka, ditambah dengan

14

permukaan artikuler yang belum matang, menjadi faktor predisposisi terjadinya

lesi kapitelar. Pasien dengan lesi loose body biasanya melaporkan merasa
terperangkap, kaku dan sulit berjalan.1

2.7 Fitur Radiologi

Radiografi
Foto polos X-ray harus menjadi langkah awal pada evaluasi nyeri lutut,
namun kecuali terdapat perubahan yang lebih lanjut dan/atau teknik kerja lebih
teliti, temuan awal osteokondritis disekans mungkin tersembunyi. Gambaran
interkondilaris notch sangat membantu.9
Temuan awal meliputi pendataran halus atau radiolusen yang tidak jelas
tentang permukaan kortikal. Karena proses berlangsung, kelainan kontur lebih
jelas, fragmentasi dan perubahan densitas (baik lusen dan sclerosis) menjadi jelas.
Jika fragmen osteokondral menjadi tidak stabil dan tergelincir, makasisi donor
dan fragmen intra-artikular dapat dilihat.9

Gambar 6. Osteokondritis disekans. Anteroposterior radiografi memperlihatkan

lusen di kondilus femoral medial.1

15

Gambar 7. Osteokondritis disekans. Gambaran terowongan radiografi

memperlihatkan sebuah lesi osteokondral kondilus femoral medial.1

Gambar 8. Radiografi anteroposterior dan lateral dari osteokondritis disekans

kondilus femoral medial.8

CT Scan
CT memiliki keuntungan dari pencitraan yang terpisah-pisah melalui sendi
dan multiplantar format. Temuan akan mirip dengan yang terlihat pada foto
polos.9
CT scan dapat membantu dalam perncenaan pra operatif dan dalam
memantau pengobatan ketika MRI tidak tersedia atau merupakan kontraindikasi.1

16

Gambar 9. Perubahan lokasi. Potongan CT jendela tulang dari sendi femorotibial kiri piglet 10. (A) Potongan frontal. Garis vertical hijau di (B)
mengindikasikan posisi dari potongan dalam organ, skala: 1 cm.10

Gambar 10. Multi-lobus (stair-step) defek radiolusen dan sclerosis tulang

seragam. (A) Potongan frontal dari kondilus femoral lateral piglet 16, orientasi
sama dengan gambar 4, skala: 1 cm.10

17

MRI
MRI berguna dalam evaluasi pasien dengan OCD. Ini memungkinkan
visualisasi loose bodies dan tingkat perpindahan. Lesi yang tampak normal pada
radiografi standar dapat dideteksi dengan menggunakan MRI. MRI juga
memungkinkan penentuan batas dari cairan dan integritas permukaan artikular.
MRI berguna dalam perencanaan pra operasi untuk menentukan apakah dan untuk
apa tingkatan fragmen terlepas. Injeksi intra-artikular dari gadolinium mungkin
dapat dipertimbangkan karena meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas temuan
MRI.1
Sistem tingkatan cedera osteokondral untuk MRI dibagi berdasarkan
stabilitas dan tingkat keparahan cedera osteochondral dan digunakan untuk
merencanakan penanganan.11

Tingkat I
Cedera terbatas pada kartilago articular, edema subkondral pada
pemeriksaan MRI, tidak ada temuan pada x-ray.
Tingkat II
Cedera kartilago dengan disertai fraktur subkondral tapi tanpa pelepasan,
batas sklerotik tipis, biasanya tidak ada temuan x-ray atau terlihat fraktur
sklerotik atau area osteopenik, dua subtype: (1) tipe A cystic pada CT
dan/atau pada MRI; (2) tipe B non-displaced dan tidak dilemahkan
sepenuhnya oleh cairan (MR) atau lusen (CT), dengan koneksi terbuka ke

kartilago articular (dasarnya 2a tanpa edema pada MRI)

Tingkat III
Terpisah, fragmen nondisplaced, temuan MRI: sinyal tinggi disekeliling
fraktur osteokondral (rim sign) tapi tidak berubah tempat, temuan x-ray:
peningkatan lusen diantara fragmen osteokondral dan sisa tulang.
18

Tingkat IV
Perubahan tempat fragmen osteokondral, kadang efusi sendi terlihat,
mengelilingi fragmen dan mengisi sisi donor, temuan x-ray: peningkatan
lusen diantara fragmen osteokondral dan sisa tulang, atau loose body
dengan sisi donor ireguler.

Tingkat V
Formasi sel subkondral, perubahan degenerative sekunder, temuan x-ray:
osteoarthritis sekunder.

Gambar 11. Osteokondritis disekans. Gambaran MRI sagittal dari sebuah defek
osteokondral di kondilus femoral medial.1

Gambar 12. Osteokondritis disekans. Gambaran MRI coronal dari sebuah defek
osteokondral di kondilus femoral medial.1

19

Gambar 13. MRI Anteroposterior dari osteokondritis disekans kondilus femoral

medial.8

Gambar 14. MRI lateral dari osteokondritis disekans.8

20

Artroskopi
Dengan lesi awal permukaan articular terlihat intak, jika diamati dapat
mengungkapkan bahwa tulang rawan masih lembut. Loose body dengan mudah
terlihat.6

Gambar 15. Artroskopi. Gambaran artroskopi di dalam lutut kanan dari sisi
lateral; terlihat (1) khondromalacia patellae; (2) meniscus medial normal; (3)
tanduk meniscus medial; (4) degenerasi meniscus medial dan osteoarthritis
kondilus femoral; (5) rheumatoid synovium; (6) osteokondrosis disekans kondilus
femoral medial.6

21

Gambar 16. Gambaran artroskopik kondilus femoral medial osteokondritis

disekans.8

Gambar 17. Gambaran artroskopik osteokondritis disekans dari kondilus femoral

medial. Fragmen osteokondral terangkat dari lubang. Lubang sklerotik dengan
sebuah celah lapisan fibrokartilago. Lesi ini ditangani dengan bor; lubang bor
yang lama hampir tidak terlihat di aspek atas lubang.8

Gambar 18. Debridemen artroskopik alas osteokondritis disekans ke tulang yang

berdarah.8

22

Gambar 19. Penggantian fragmen dan stabilisasi kabel Kirschner sementara.8

Gambar 20. Stabilisasi osteokondritis disekans sempurna dengan 2 sekrup

Herbert. Pada pemeriksaan awal, cacat yang paling lateral dihaluskan dan
dipindahkan; permukaan luas penopang tubuh telah dipelihara dan distabilisasi.8

2.8 Diagnosis Banding

Nekrosis Avaskuler Kondilus Femoral sering terkait dengan terapi
kortikosteroid atau penyalahgunaan alcohol- dapat mengakibatkan pemisahan
local fragmen osteokartilagines. Bagaimanapun ini terlihat disebuah kelompok
usia lebih tua dan pada x-ray lesi selalu di kubah kondilus femoral dan ini yang
membedakan dengan Osteokondritis disekans.6

23

Gambar 21. Sebuah hasil x-ray memperlihatkan gambaran nekrosis avaskuler.12

Discoid Meniscus. Pasien datang dengan kombinasi nyeri, jalan menyeret,

efusi, dan 'clicking' atau lutut berderik. Anak-anak dengan meniskus diskoid
biasanya hadir dengan derik sendi lutut, terutama berusia sekitar 7 tahun. Derik
dapat dilihat dan didengar. Translasi dari kondilus femoralis pinggir posterior
lebih menebal dari meniskus lateral. Jika anak tetap asimtomatik, hanya observasi
yang diperlukan; Namun, derik sangat meningkatkan kemungkinan merobek
meniskus lateral, baik dengan microtrauma berkelanjutan atau trauma yang tidak
akan menyebabkan merobek sebaliknya.13

Gambar 22. Radiografi genu dari atlet 17 tahun dengan meniskus lateral diskoid.
Ruang sendi lateral melebar, dan dataran tinggi tibialis tampak gambaran
mendatar.13
24

2.9 Penatalaksanaan
Terapi Medis
Terapi untuk osteokondritis disekans lutut adalah dipandu sebagian besar
berdasarkan usia. Lesi simptomatik pada anak-anak, atau pasien dengan
pertulangan yang belum matang, yang tidak memiliki loose body pada
pemeriksaan radiografi pada awalnya harus ditangani dengan tindakan konservatif
selama 3 bulan. Penanganan konservatif pada pasien meliputi pembatasan
aktivitas dan proteksi beban bobot tubuh untuk membantu penyembuhan dan
mencegah perubahan posisi lebih lanjut. Anak-anak harus menggunakan sebuah
penahan lutut untuk membatasi stress pada lesi.1
Aktivitas penuh mungkin diizinkan sesekali pada pasien yang tidak
merasakan nyeri, hasil pemeriksaan fisik yang normal, dan hasil radiografi yang
menunjukkan penyembuhan. Setelah 3 bulan, pasien yang masih bergejala atau
yang hasil radiografi berulang tidak menunjukkan perbaikan harus ditawarkan
pembedahan. Intervensi bedah sebelumnya harus dipertimbangkan untuk lesi pada
anak-anak yang sedang mendekati penutupan physeal. Orang dewasa juga
diberikan percobaan pengobatan konservatif untuk OKD lutut; namun, mereka
cenderung memburuk tanpa intervensi bedah. Oleh karena itu, pada orang dewasa,
ambang batas untuk operasi harus lebih rendah.1
Temuan incidental pada pasien tanpa gejala dengan lesi osteokondral harus
diikuti dengan radiografi berulang setiap 4-6 bulan sampai lesi tersebut sembuh
atau pematangan tulang tercapai. Jika pasien tetap tidak bergejala saat tulang telah

25

matang dan hasil radiografi tidak ada perkembangan, pasien dapat diyakinkan
bahwa tidak ada indikasi untuk perawatan lebih lanjut.1
Terapi

untuk

OKD

pergelangan

kaki

dilakukan

berdasarkan

pertimbangan, lokasi lesi dan temuan radiografi. Pasien dengan lesi medial atau
lateral dan hasil radiografi normal atau hasil radiografi yang menunjukkan hanya
fragmen osteokondral sebagian terpisah dapat diobati secara konservatif. Terapi
konservatif pada pasien ini meliputi imobilisasi ekstremitas dengan gips atau
penjepit dan tidak ada beban tubuh untuk 6-12 minggu. Pasien dengan sebuah lesi
medial dan temuan radiografi dari fragmen yang benar-benar terpisah yang tetap
berada di dasar landasan dapat juga ditangani dengan 6 bulan perawatan
konservatif. Namun, pasien bergejala dengan lesi lateral dan temuan radiografi
fragmen terpisah seluruhnya tapi tetap pada dasar landasan memerlukan intervensi
bedah.1
Riwayat OKD siku yang sebenarnya belum dapat dipahami. Pengobatan
lesi yang parah biasanya pembedahan. Namun, hasil operasi seringkali kurang
optimal, dan pasien disarankan untuk membatasi gerak dan mengembalikan fungsi
setelah pembedahan. Oleh karena itu, pada pasien dengan penyakit ringan sampai
sedang mungkin diberikan terapi konservatif yang terdiri dari penghindaran
aktivitas yang dapat mengenai siku dan imobilisasi sendi siku tampaknya masuk
akal jika plat pertumbuhan terbuka. Terapi terbaik untuk populasi pasien yang
sulit mungkin deteksi dini dan pencegahan dengan menghindari aktivitas yang
dapat mengenai siku.1

26

Terapi Bedah
Umur pasien sangat penting untuk menentukan apakah pasien dengan
OKD lutut memerlukan intervensi bedah dan jika ya, maka kapan operasi
sebaiknya dilakukan. Indikasi operasi pada anak dengan OKD lutut jelas, bila
gejala sudah berlangsung 6-12 bulan, jika gambaran radiografik memprediksi
bahwa penyembuhan tidak akan sempurna dengan terapi konservatif, jika
lempeng epifisis akan menutup dalam 6 bulan, atau jika terdapat fragmen tulang
yang lepas. Intervensi operatif yang lebih dini dianjurkan pada dewasa dengan
OKD lutut, keputusan ini sebaiknya lebih mengandalkan riwayat dan penemuan
fisik. Jika pemeriksa merasa bahwa terapi nonoperatif kecil kemungkinan
berhasilnya, maka intervensi bedah sebaiknya dipertimbangkan.1
Indikasi bedah terdapat pada semua pasien OKD pergelengan kaki dengan
lesi fragmen talus lateral yang lepas seluruhnya namun tetap berada di crater bed
(tahap III). Pasien yang memiliki gejala dengan lesi talus tahap III medial
membutuhkan operasi. Tahap IV medial maupun lateral membutuhkan intervensi
bedah juga.1
Perjalanan penyakit OKD siku belum dimengerti dengan sepenuhnya, oleh
karena itu indikasi untuk operasi masih controversial. Kontraktur sendi yang
progresif, gejala yang tidak kunjung sembuh setelah pengobatan konservatif, dan
kontraktur konstan > 10 disertai nyeri siku merupakan beberapa indikasi operasi
umum. Indikasi untuk pembedahan meliputi kaku atau tertahan di siku yang
terkait dengan nyeri dan swelling. Nyeri dengan kaku sering terjadi.1

27

Akhirnya, Semua pasien dengan lesi simtomatis yang gagal diatasi dengan
terapi konservatif sebaiknya dioperasi. Di samping itu, penemuan radiografik juga
perlu disesuaikan dengan penemuan klinis lainnya. OKD lama dan asimtomatik
mungkin merupakan penemuan yang tidak disengaja pada pasien dengan keluhan
serupa namun sebab yang berbeda. Selain itu, pasien asimtomatik dengan lesi
pada sendi yang menahan berat sebaiknya dipertimbangkan penanganan operatif
karena lesi seperti ini dapat menyebabkan penyakit sendi degeneratif dini.1
Beberapa kontraindikasi relatif untuk autograf osteokondral yaitu umur
lebih dari 45 tahun, kondromalasia kartilago artikuler di sekitar defek, dan
kesesuaian mekanik yang abnormal atau ketidakstabilan sendi yang terkena.1

Pre-Operatif
Keputusan untuk sebuah prosedur pembedahan diberikan berdasarkan

temuan dari evaluasi preoperative. Pasien harus menjalani MRI preoperative

untuk lebih memastikan lesi. Beberapa penulis mengajurkan penggunaan
artroskopi sebagai alat diagnosis selain MRI untuk prosedur yang lebih
invasive.1
Pasien dengan indikasi operasi dan lesi diameter kurang dari 3 cm harus
menggunakan

intervensi

artroskopik

pada

formasi

dari

pengeboran

subkondral, memungkinkan debridemen dan stabilisasi fragmen. Cangkok

tulang mungkin diperlukan.1
Pasien dengan diameter lesi 3 cm atau lebih besar, atau pasien dengan
multiple loose body mungkin memiliki lesi tetap dan diganti melalui

28

prosedur terbuka. Pasien juga dapat ditawarkan transplantasi kondrosit autolog

atau mosaicplasty.1
Pasien dengan diameter lesi 8 cm atau lebih dapat ditawarkan
pengangkatan radikal tulang sklerotik dengan mencangkok tulang yang cacat
dan transplantasi kondrosit autolog (teknik sandwich).1

Intra-Operatif
a. Pengeboran Artroskopik Subkondral
Perforasi multiple dari lesi yang dibuat menggunakan kabel
Kirschner. Jika pasien memiliki physes terbuka, perawatan harus
diambil untuk menghindari penetrasi lebih dalam ke physis.1

(a)
(b)
Gambar 23. Osteokondritis disekans. Tampilan gambar intraoperative
lesi articular (a) dan defek kiri setelah diangkat dari fragmen
osteokondral.6
b. Artroskopik Debridemen dan Stabilisasi menggunakan paku atau pin
bioresorbable vs. fiksasi sekrup bioresorbable.14
Sebuah fiksasi ujung kuku tulang bioresorbable (contohnya
SmartNail) digunakan pada pegangan artroskopik dan dimasukkan
kedalam bagian atas fragmen. Perawatan harus diambil untuk
menyesuaikan fraktur sebelum diperbaiki dengan kabel Kirschner.
Lubang harus dibor melalui fragmen ke kedalaman yang diinginkan

29

dan disekrup. Jika perlu, beberapa pin mungkin bias diletakkan untuk
fiksasi yang lebih besar. Namun, pin darus ditempatkan pada sudut dan
tidak sejajar satu sama lain.1
Sekrup nonabsorbable (misalnya, Acutrak atau Herbert sekrup)
dapat digunakan pada lesi yang lebih besar dengan kawah keras.
Namun, ini umumnya harus disingkirkan setelah penyembuhan, yang
akan sulit. Penyingkiran sekrup dibuat lebih mudah jika sekrup dengan
benang pemotongan terbalik (misalnya, Synthes 4-mm mm cannulated
sekrup) yang digunakan. Jika kehilangan tulang yang signifikan,
pembatalan cangkok tulang mungkin diperlukan.1
c. Eksisi arthroscopic, kuretase, dan di bor.
Lesi dapat dipotong dengan arthroskopik dan kawah di
debridement

dan

dibor

untuk

membuka

vaskularisasi

dan

penyembuhan.1
d. Pengangkatan terbuka Loose Bodies, rekonstruksi dasar kawah, dan
penggantian dengan fiksasi.
Dasar dari kawah di bor untuk meningkatkan vaskularisasi.
Fragmen dipangkas, diganti, dan dikuatkan dengan kabel Kirschner.
Kabel Kirschner yang kemudian akan secara mundur.1
e. Fiksasi dengan pasak tulang.
Strip autogenous yang berukuran seperti korek api dari cangkok
tulang corticocancellous digunakan untuk fiksasi internal dari lesi
OKD ke sisi yang cacat. Cangkok tulang cancellous dikemas sesuai
kebutuhan dalam lesi untuk mengembalikan fungsi articular.1
f. Autologus osteochondral mosaicplasty
Cangkok osteochondral silinder dari minimal beban tubuh
pinggiran yang dipindahkan dengan artroskopi dan di transplantasi ke

30

bagian cacat yang telah disiapkan dalam menahan beban atau daerah
yang terkena. Kombinasi dari ukuran cangkok

yang berbeda

digunakan untuk memungkinkan tingkat mengisi lebih besar.

Penggalian fibrokartilago, dirangsang oleh abrasi artroplasti atau
kuretase tajam di dasar cacat, melengkapi permukaan baru.1
g. Transplantasi kondrosit autolog
Kondrosit adalah diambil dengan artroskopi dan kultur di sebuah
laboratorium sel kultur selama 2-3 minggu. Selama kondrosit di
transplantasi, perhatian harus diberikan untuk tidak memprovokasi
perdarahan dari bawah tulang yang cacat selama debridemen. Kultur
sel disuntikkan kedalam bagian yang cacat, yang ditutupi dengan flap
periosteal. Teknik ini wajib untuk cacat yang luas dimana pengobatan
lain gagal.1
h. Pemindahan radikal tulang sklerotik dengan cangkok tulang cacat dan
transplantasi kondrosit autolog (teknik sandwich)
Cacat yang dieksisi ke sekitar kartilago normal, dan tulang
sklerotik yang digali turun hingga perdarahan tulang cancellous.
Tulang yang cacat diisi dengan tulang cancellous hingga dasar tulang
subkondral, dan sebuah flap periosteal diambil dan digunakan untuk
pengamanan cangkok. Flap periosteal kedua lalu digunakan untuk

transplantasi kondrosit autolog, yang sebelumnya telah dijelaskan.1

Post-Operatif
Gambaran post-operatif osteokondritis disekans dapat dilihat seperti
gambar dibawah:1

31

Gambar 24. Osteokondritis disekans. Gambaran MRI coronal

postoperative menunjukkan penyematan dari cacat osteokondral.1

Gambar 25. Osteokondritis disekans. Gambaran MRI coronal

postoperative menunjukkan penyematan dari cacat osteokondral.1

32

Gambar 26. Osteokondritis disekans. Gambaran MRI sagittal

postoperative menunjukkan penyematan dari cacat oseokondral.1
Setelah pengeboran artroskopi subkondral tanpa debridemen atau
fiksasi, sendi yang terkena harus ditahan dan diberikan penjepit untuk
membatasi gerak. Pasien juga diinstruksikan untuk mengurang beban
tubuh pada tumpuan kaki sampai tanda-tanda penyembuhan terlihat pada
pemeriksaan radiografi. Setelah terlihat tanda-tanda penyembuhan, pasien
harus melakukan latihan gerak selama 20 menit, 3 kali sehari. Sebuah
protocol rehabilitasi juga harus diberikan setelah fiksasi dengan pasak
tulang.1
Setelah semua operasi lainnya, imobilisasi tidak perlu. Gerakan
pasif yang terus menerus diberikan pada hari yang sama dengan operasi
dan dilanjutkan selama 48 jam. Latihan rehabilitasi dengan penekanan
pada fungsi anggota tubuh dan rekrutmen otot dimulai setelah 48 jam dan
dilanjutkan selama 8 minggu. Beban berat tubuh secara bertahap
diperkenalkan ke dalam jadwal rehabilitasi pasien, dan ditingkatkan
menjadi beban berat tubuh yang sebenarnya selama 6-8 minggu.1
2.10 Prognosis

33

Biasanya terjadi penyembuhan spontan kecuali ada fragmen tidak stabil,

dan pengobatan berkisar istirahat dan imobilisasi hingga setahun.9
Ketika fragmen tidak stabil atau berubah tempat, tanpa penanganan pasien
rentan terhadap osteoarthritis sekunder dini. Pendekatan bedah banyak telah
dicoba, termasuk pengeboran, mencangkok tulang, penggantian fragmen tulang
dan penyematan.9
Ketika operasi dilakukan, hasil dalam banyak kasus hanya "adil". 35-70%
pasien mencapai "baik hingga sangat baik" hasil klinis 3 tetapi bahkan dalam
kasus ini, mayoritas mengembangkan osteoarthritis.9
Anak muda penderita OKD memiliki prognosis yang jauh lebih baik
daripada penderita OKD dewasa, dengan tingkat lebih tinggi penyembuhan
spontan setelah terapi konservatif.15

BAB III
DISKUSI
3.1 Resume
Seorang anak laki-laki 13 tahun dibawa ke dokter umum pada tahun 2003
dengan riwayat episode berulang ketidaknyamanan dan bengkak di lutut kanan.
Ini dimulai dua tahun sebelumnya, tanpa riwayat trauma langsung pada lutut.
Sebuah foto polos AP yang dilakukan tidak menunjukkan kelainan apapun. Dokter
umum mengatakan ini hanya nyeri pertumbuhan. Episode ini secara bertahap
mengalami peningkatan frekuensi dan intensitas setelah dua tahun. Pada tahun
2006, episode locking pada lutut kanan terjadi. Pada tingkat ini, pasien dibawa
ke rumah sakit. Pemeriksaan klinis oleh seorang ahli bedah ortopedi mengatakan
ada efusi besar di lutut kanan dengan deformitas fleksi tetap pada 10 0. Pada foto

34

polos menunjukkan dua lesi OKD, satu di tiap kondilus femoralis. T 1-weighted
MRI coronal lutut menunjukkan cacat dalam kondilus lateralis berukuran 22 mm
x 20 mm dan mengandung kista subkondral, dengan edema disekitar tulang.
Sebuah fragmen osteokondral masih in situ, tapi sudah dikelilingi oleh cairan.
Cacat di kondilus femoral medial diukur 14 mm x 8 mm dan berisi sebagian
fragmen osteokondral kering. Tidak ada fraktur osteokondral dicatat.
3.2 Pembahasan
Osteokondritis disekans sebenarnya merupakaan penamaan yang salah.
Pada tahun 1888, Konig meresmikan istilah ini ketika ia ingin menggambarkan
patofisiologi yang menyebabkan lepasnya jaringan-jaringan atraumatik femur
pada sendi panggul. Ia mempercayai bahwa reaksi peradangan tulang dan
kartilago merupakan elemen penting pada proses penyakit ini, karena itu
dipilihlah istilah osteokondritis, untuk menunjuk pada peradangan pada
permukaan sendi osteokondral; Disekans, yang diambil dari kata Latin dissec
berarti terpisah. Namun para peneliti tidak menemukan sel-sel radang secara
histologis dari spesimen jaringan osteokondral yang lepas. Meskipun begitu,
istilah ini tetap digunakan sampai sekarang.
Osteokondritis disekans berkaitan dengan microtrauma berulang yang
biasanya terjadi di capitellum dan epikondilus medial. 'Loose body' mungkin
terletak di reses sinovial seperti reses collum radial, fossa koronoideus, fossa
olecranon, dan kurang umum di reses lateral dan medial. Mereka mungkin
longgar, terperangkap di lipatan sinovial, atau mengikuti lapisan sinovial. 'Loose
body' biasanya dapat didiagnosis pada radiografi konvensional, ketika kalsifikasi.

35

Computed tomography dapat menunjukkan fragmen tulang yang sangat kecil. MR

arthrografi, yang telah terbukti lebih sensitif dibandingkan MRI konvensional,
adalah modalitas pencitraan pilihan dalam mencari badan tulang rawan. USG
dapat

mengkonfirmasi

intraartikular

fragmen

tulang

rawan

dan

juga

memperlihatkan 'loose body' non-kalsifikasi sebagai fokus focal hyperechoic.

DAFTAR PUSTAKA
1. Grant

Cooper,

MD.

"Osteochondritis

Dissecans".

30

April

2014.

http://emedicine.medscape.com/article/1253074-overview
2. Borut Marincek, Robert F. Dondelinger. "Emergency Radiology Imaging
and Intervention." Traumatic Injuries: Imaging of Peripheral Muskuloskeletal
Injuries. (2007): 262.
3. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan OConnell. .
"Bailey & Love's Short Practice of Surgery." Osteochondritis dissecans. 26th
Ed, (2013): 561.
4. George W. Eastman, Christoph Wald, Jane Crossin. "Getting Started in
Clinical Radiology." Osteochondritis dissecans, (2006): 159.
5. Mark D. Miller, MD, Stephen R. Thompson, Jennifer A. Hart. "Clinics in
Sports Medicine." Knee. 25th Ed, (2006): 293.
6. Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam. "Apley's System of
Orthopaedics and Fractures." Osteochondritis dissecans. 9th Ed., (2010):
113, 555, 566-8

36

7. Sutton, David. "Textbook of Radiology and Imaging Vol. 2." Avascular

necrosis; osteochondritis; miscellaneous bone lesions. 7th Ed., (2003): 1387.
8. Jacobs, Brian A. "Knee Osteochondritis Dissecans." 28 October 2014.
http://emedicine.medscape.com/article/89718-overview#showall
9. Yuranga Weerakkody, Frank Gaillard. "Osteochondritis Dissecans."

25

January 2010. http://radiopaedia.org/articles/osteochondritis-dissecans

10. Kristin Olstad, Jrgen Kongsro, Eli Grindflek, Nils Ivar Dolvik. "Journal of
Orthopaedic Research August 2014." Ossification Defects Detected in CT
Scans Represent Early Osteochondrosis in the Distal Femur of Piglets,
(2014): 1016, 1019.
11. Gaillard, Frank. Osteochondral

Injury

Staging.

25

January

2010.

http://radiopaedia.org/articles/osteochondral-injury-staging
12. Johnson TR, Steinbach LS, eds: Essentials of Musculoskeletal Imaging.
Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, p 544.
13. DiLibero, Ralph. Discoid Meniscus Clinical. 27 July 2014.
http://emedicine.medscape.com/article/1249111-clinical
14. Weckstrm M, Parviainen M, Kiuru MJ, Mattila VM, Pihlajamki HK.
Comparison of bioabsorbable pins and nails in the fixation of adult
osteochondritis dissecans fragments of the knee: an outcome of 30 knees. Am
J Sports Med. 2007 Sep. 35(9):1467-76.
15. Richard Kijowski,MD, Donna G. Blankenbaker,MD, Kazuhiko Shinki,MS,

Jason P. Fine, PhD, Ben K. Graf,MD, Arthur A. De Smet,MD. Radiology:

Muskuloskeletal Imaging Vol. 248. Juvenile versus Adult Osteochondritis
Dissecans of the Knee: Appropriate MR Imaging Criteria for Instability. 2008.
p 572

37