Presentasi Kasus Tumor Phyllodes

Febiansyah Pembimbing : Dr. Yohana, Sp.B(K)Onk

Identitas
Nama Umur Kelamin Status Alamat Pekerjaan : Ny. H : 49 tahun : Perempuan : Menikah : Jl.Kopo, Bandung. : Ibu Rumah Tangga

Anamnesis
KU : Benjolan pada seluruh payudara kiri yang makin membesar dengan luka yang tidak sembuh - sembuh .
Sejak 7 tahun SMRS timbul benjolan pada seluruh payudara kiri pasien yang semakin lama semakin membesar, mula-mula sebesar telur ayam dan membesar hingga sebesar bola sepak. Sejak 3 bulan SMRS, benjolan tersebut pecah sehingga timbul luka yang tidak sembuh-sembuh, . Benjolan dirasakan nyeri terutama dengan semakin membesarnya benjolan.

 Riwayat benjolan di ketiak kiri, leher kiri dan benjolan di tempat lain tidak ditemukan Riwayat nyeri pada tulang-tulang tidak ada, Riwayat batukbatuk dan sesak nafas tidak ada. Pasien menikah, menarche umur 16 tahun, siklus menstruasi teratur, saat ini pasien sudah tidak menstruasi lagi. Pasien tidak memakai KB suntik dan Pil. Tidak ada riwayat keluarga dengan riwayat penyakit seperti ini

Pemeriksaan Fisik
St Generalis
Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80mmHg HR : 80x/m RR : 20x/m S :36.9 C Konjungtiva : tidak anemis Pulmo : VBS ki=ka, Rh-/-,Wh-/Abdomen : datar, lembut BU(+)N, Hepar tidak teraba

 St Lokalis :

a/r mammae sinistra:

Inspeksi :

Asimetris : kiri >> kanan, tampak massa pada seluruh mammae sinistra, tampak kulit mengkilat karena teregang dengan venektasi (+). Retraksi nipple (-), ulkus (+)
Palpasi :

Teraba massa berbenjol-benjol, ukuran 30x20x20 cm, batas tegas, konsistensi keras sebagian kistik, tidak melekat ke dinding dada, NT (-)

 St Lokalis :

a/r aksilla sinistra: Inspeksi : tidak terdapat adanya benjolan . Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB.

 St Lokalis : a/r mammae dekstra : Inspeksi : Retraksi nipple (-), scar (-), peau dorange (-), ulkus (-), skin dimpling (-), venektasi (-) Palpasi : Massa (-) a/r aksilla dekstra : Inspeksi : tidak terdapat adanya benjolan Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB

FOTO KLINIS

Resume
Seorang wanita, 49 tahun, sudah menikah, datang dengan keluhan utama benjolan di seluruh payudara kiri disertai luka yang tidak sembuh sembuh, dengan tumor doubling time kasar 365 hari, disertai dengan ulkus yang tidak sembuhsembuh sejak 3 bulan, tidak ada keluhan pembesaran KGB axilla kiri. Tidak disertai gejala metastasis jauh.

Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status lokalis di mammae sinistra terdapat massa pada seluruh mammae, kulit tampak mengkilat akibat teregang, dengan venektasi (+), ulkus (+). Teraba massa berbenjol-benjol, ukuran 30x20x20 cm, batas tegas, konsistensi keras sebagian kistik, tidak melekat ke dinding dada, NT (-) Pemeriksaan mammae dekstra dalam batas normal. Tidak terdapat pembesaran KGB aksilla dekstra

Diagnosis Banding
Tumor mammae sinistra dengan suspek histopatologis phylloides

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorak 2.USG Hepar

Diagnosis Klinis Onkologis

Tumor mammae sinistra dengan suspek histopatologis phylloides

Thorax Foto
Tidak tampak metastasis intrapulmonal

USG HEPAR
Tidak tampak metastasis intrahepatal

Diagnosis Akhir Onkologis

Tumor mammae sinistra suspek phylloides

Rencana Tindakan
Eksisi luas (simple mastectomy)

Prognosis
Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad malam

Permasalahan

Bagaimana membedakan maligna dengan benigna ?

tumor

phyllodes

Tinjauan Pustaka

Pendahuluan
Tumor non-epitelial yang tersering pada mammae,berasal dari connective tissue Tumor Phyllodes = Cystosarcoma Phyllodes Etiologi : tidak diketahui Sarcoma (greek)= fleshy tumor, phyllo(greek)=daun Bila jaringan tumor dibelah maka terlihat jaringan tumor yang menyerupai sarkoma dan pada pemeriksaan mikroskopik seperti daun-daun.
The central area of this core shows the leaf like 'intra-canalicular' pattern typical of PTs

Parker SJ, Harries SA. http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Epidemiologi
Jarang Sekitar 1 % - 2,5 % dari seluruh neoplasma pada mammae Wanita >>>> pria Umur rata-rata dekade keempat dan kelima di Asia ditemukan lebih muda (rata2 25 s/d 35 th)

Author Donald R Lannin, MD, http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a1

Karakteristik Biologis Tumor Phyllodes

Dibagi menjadi tumor benigna, borderline dan maligna 85-90% dari tumor phyllodes adalah benigna dan borderline dan 10-15% adalah maligna Devita, Hellman & Rosenbergs 2008 : 23-50% maligna Tumor Phyllodes maligna : sifat infiltratif, rekurensi lokal

Author Donald R Lannin, MD, http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a1

Karakteristik Biologis Tumor Phyllodes

Walaupun tumor benigna tidak bermetastasis, tapi memiliki tendensi untuk berkembang dengan agresif dan dapat berekurensi lokal Benigna maupun maligna risiko rekurensi lokal 20% Sama seperti sarkoma lainnya, tumor phyllodes maligna dapat bermetastasis secara hematogen

Author Donald R Lannin, MD, http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a1

Benign
Local Recurrence (%)
Distant Metastases (%)

Borderline

Malignant

15 0

25 5

30 20

Karakteristik Biologis Tumor Phyllodes

Gambaran tumor phyllodes : sircumscribe massa yang bundar atau oval muntinoduler dan dikelilingi oleh kapsul. Ukuran tumor bervariasi dari kurang dari 1 cm s/d 40 cm. Kebanyakan tumor berwarna putih keabu-abuan. Nekrosis dan perdarahan dapat saja terjadi biasanya pada massa tumor yang besar.

Author Donald R Lannin, MD, http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a1

Benigna vs maligna
Karakteristik untuk malignant tumor :

Rekurensi malignant tumor lebih aggresive dibandingkan dengan tumor awalnya Paru paru merupakan metastase yang tersering, diikuti oleh tulang, jantung dan hati Gejala dari metastase muncul mulai dari beberapa bulan sampai dengan 12 tahun setelah inisial therapy Rata-rata metastase terjadi pada kurun waktu 3 tahun setelah inisial therapy Tidak ada pengobatan khusus untuk metastase yang terjadi Secara umum 30% pasien dengan malignant phyllodes meninggal karena penyakit ini

Benigna vs maligna
Kriteria Azzopardi & Salvadon untuk Tumor Phyllodes Benigna Borderline Maligna

Tumor Margin

Pushing

Infiltrating

Stromal cellularity

low

moderate

High

Mitotic rate (/lpb)

<5

5-9

>10

Pleomorphism

mild

moderate

severe

http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Benigna, Borderline atau Maligna?

Belum ada kesepakatan, paling penting stromal overgrowth

http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Makroskopik Tumor Phyllodes maligna

Panah hitam menunjukkan desakan, panah merah adalah daerah nekrosis

http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Stromal Overgrowth

The red arrows indicate areas of hypercellular stroma while the blue arrow shows less cellular stroma.

The right hand image shows three stromal mitoses (arrows) within specialised stroma adjacent to glandular epithelium

http://www.breastpathology.info

Tumor Phyllodes Benigna

Masih ada struktur kelenjar,namun sudah terdesak oleh stroma yang hiperseluler
http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Tumor Phyllodes Borderline

Struktur kelenjar lebih jarang dibandingkan yang benigna, stroma lebih hiperseluler
http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Tumor Phyllodes Maligna

Stroma sangat hiperseluler, tanda panah biru menunjukkan infiltrasi ke jaringan lemak
http://www.breastpathology.info/phyllodes.html

Tampilan Klinis
Anamnesis
Benjolan pada payudara yang berbatas tegas tidak nyeri, mobile Massa yang kecil meningkat dalam beberapa tahun Tidak terdapat metastasis Bila ganasGejala metastasis pada tumor phyllodes maligna (ke paru-paru dan tulang)

Author Donald R Lannin, MD, http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a1

Tampilan Klinis
Pemeriksaan Fisik Massa yang mobile, batas tegas, tidak nyeri Terdapat area yang padat dan yang kistik bag.yg nekrosis kulit dapat terlihat mengkilat dan vena-vena dibawahnya terlihat (translucent) Bila terdapat nekrosis tekanan ulkus

Author Donald R Lannin, MD http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a1

Terapi
Terapi terbaik baik untuk benigna maupun maligna: eksisi luas dengan margin bebas tumor Devita, Hellman & Rosenbergs 2008: Optimal width margin : not known! Lebih lebar marginnya lebih menurun rekurensi lokalnya Schwartz, 2009 : margin sampai didapatkan 1cm jaringan normal, baik untuk benigna maupun maligna Maligna : post op dilanjutkan dengan radiasi