CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAF RS Universitas Hasanuddin

Makassar
STROK NON HEMORAGIS (TROMBOSIS)
2012
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : …………………… Kode ICD 10 : I 63.3 Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas …………… ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit
□ NHS (thrombosis)
Utama
 Penyakit
Penyerta
□ Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/-
□ DM +/- +/- +/- +/- +/-
□ Dislipidemia +/- +/- +/- +/- +/-
□ Gg. jantung +/- +/- +/- +/- +/-
□ Hiperurisemia +/- +/- +/- +/- +/-
 …………….

 Komplikasi □ ............................. □ ................................ □ ................................ □ ................................ □ ................................

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan +/- +/- +/- +/- +/- …………..

dokter
Konsultasi …………..
□ Internis +/-
□ Ahli endokrin +/-
□ Kardiolog +/-
□ Rehab. Medik +/-
□ Gizi Klinik +/-
□ ...............

Pemeriksaan
Penunjang: …………..
□ Hb +/-
□ WBC +/-
□ RBC +/-
□ PLT +/-
□ LED +/-
□ GDS +/-
□Ureum +/-
□ Kreatinin +/-
□ SGOT +/-
□ SGPT +/-
□Profil lipid, +/-
□ Asam urat +/-
□ CT/BT +/-
□ PT/APTT +/-
□ INR +/-
□ D-Dimer +/-
□ Elektrolit +/-
□ EKG +/-
□ Foto thorax +/-
□ Head CT +/-
□ TCD +/-
□ Carotid Dupl. +/-
□ Ekokardiografi +/-
□ CT-Angiografi +/-
Head & Neck
□ MR-Angiografi +/-
Head & Neck
□ Cerebral DSA +/-

Tindakan:
 IVFD RL ....cc/24 jam ....cc/24 jam ....cc/24 jam ....cc/24 jam ....cc/24 jam
 Kateter urine +/- +/- +/- +/- +/-
 NGT +/- +/- +/- +/- +/-
 Rehab medik +/- +/- +/- +/- +/-
Obat obatan:
□ Sitikolin 2 x ……………….
500 mg / IV
□ Pirasetam 1
x 12 gr /
drips 30
menit
□ Aspilet 1 x
81mg
□ Simvastatin 1
x 20 mg
□ Vit B1,B6,B12
1x 24
jam/IM
□

□ Allopurinol
1x300 mg □
Sitikolin 500
mg inj./12
jam
□ Pirasetam
12 gr inj.
□ Aspilet 1x1
□ Simvastatin
10 mg 1x1
□ Neurotropik
inj./24 jam
□ Allopurinol
1x300 mg □
Sitikolin 500
mg inj./12
jam
□ Pirasetam
12 gr inj.
□ Aspilet 1x1
□ Simvastatin
10 mg 1x1
□ Neurotropik
inj./24 jam
□ Allopurinol
1x300 mg
□ Sitikolin 500
mg inj./12
jam
□ Pirasetam
12 gr inj.
□ Aspilet 1x1
□ Simvastatin
10 mg 1x1
□ Neurotropik
inj./24 jam
□ Allopurinol
1x300 mg
□ .......................
□ .......................
□ .......................
□ .......................

Nutrisi:
Makanan........... ................................ ................................... ................................... ................................... ...................................
kkal/hari

Mobilisasi: …………..
Bed positioning +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome): yang dikhawatirkan, bahasa yang mudah dimengerti, early warning!!!!!!!
□Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
menurun
□ Muntah +/-
□Susah
menelan +/-
□ Konstipasi
□Kekuatan
anggota gerak
menurun

Pendidikan/
Rencana
Pemulangan:
□ Kontrol poli
saraf teratur
□Penjelasan
perjalanan
penyakit

Varians: ……………….......... .................…………… .................…………… .................…………… .................……………

(komplikasi ……………………... ……………................. ……........................ ………………………... …............................
yang muncul ………...................... ..............……………… ……………………… ........................……… ……...
selama …... ……………………
perawatan)

Jumlah Biaya ………..

Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
(PPJP)
………………... I 63.3
 PPDU:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……….......……
PPDS:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……….......……
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
......................... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(Bisa tambah
anggota tim)
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
………………... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam Medis:
………………………………………… ……………… ……………..kg …………………………….
Diagnosis Awal : …………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. (Rp): ……………
Pelayanan ………
….
Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9 Hari Rawat 10
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit □ NHS (thrombosis) □ NHS (thrombosis) □ NHS (thrombosis) □ NHS (thrombosis) □ NHS (thrombosis)
Utama
Penyakit □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
Penyerta □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus
□ Dislipidemia □ Dislipidemia □ Dislipidemia □ Dislipidemia □ Dislipidemia
□ Gangguan jantung □ Gangguan jantung □ Gangguan jantung □ Gangguan jantung □ Gangguan jantung
□ Hiperurisemia □ Hiperurisemia □ Hiperurisemia □ Hiperurisemia □ Hiperurisemia
 ……………………  ……………………  ……………………  ……………………  ……………………….
 ………………  ……………………  ……………………  ……………………  ……………………….
 ……………………  ……………………  ……………………  ……………………  ……………………….
Komplikasi □ Hemiparesis □ Hemiparesis □ Hemiparesis □ Hemiparesis □ Hemiparesis
□ Gangguan FKL □ Gangguan FKL □ Gangguan FKL □ Gangguan FKL □ Gangguan FKL
□ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin
□ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan
□ Vertigo □ Vertigo □ Vertigo □ Vertigo □ Vertigo
□ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah baring
baring baring baring baring □ Disfagia
□ Disfagia □ Disfagia □ Disfagia □ Disfagia □ Dekubitus
□ Dekubitus □ Dekubitus □ Dekubitus □ Dekubitus □ ISK
□ ISK □ ISK □ ISK □ ISK □ Ggn. pergerakan mata
□ Ggn. pergerakan □ Ggn. pergerakan □ Ggn. pergerakan □ Ggn. pergerakan □ Flebitis
mata mata mata mata □ Epilepsi post-stroke
□ Flebitis □ Flebitis □ Flebitis □ Flebitis □ Perdarahan otak
□ Epilepsi post-stroke □ Epilepsi post-stroke □ Epilepsi post-stroke □ Epilepsi post-stroke  Hipoalbuminemia
□ Perdarahan otak □ Perdarahan otak □ Perdarahan otak □ Perdarahan otak  ……………………….
□ ………………………  ……………………  Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia
 ……………………  ……………………  ……………………  ……………………

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan □ Tanda Vital □ Tanda Vital □ Tanda Vital □ Tanda Vital □ Tanda Vital …………..
dokter/ □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan
perawat Neurologis neurologis neurologis neurologi neurologis
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Lab: Protein
Penunjang: darah …………..
Tindakan:  Rehab medik □ Rehab medik □ Rehab medik □ Rehab medik □ Rehab medik …………..
Obat □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 mg
obatan: mg mg mg mg □ Sitikolin 1 x 500 mg ……………….
□ Sitikolin 1 x 500 mg □ Sitikolin 1 x 500 mg □ Sitikolin 1 x 500 mg □ Sitikolin 1 x 500 mg □ Aspilet 1x1
□ Aspilet 1x1 □ Aspilet 1x1 □ Aspilet 1x1 □ Aspilet 1x1 □ Simvastatin 10 mg 1x1
□ Simvastatin 10 mg □ Simvastatin 10 mg □ Simvastatin 10 mg □ Simvastatin 10 mg □ Neurotropik tab
1x1 1x1 1x1 1x1 □ Pentoksifilin 2x400 mg
□ Neurotropik tab □ Neurotropik tab □ Neurotropik tab □ Neurotropik tab □ Albumin drips bila perlu
□ Pentoksifilin 2x400 □ Pentoksifilin 2x400 □ Pentoksifilin 2x400 □ Pentoksifilin 2x400 □ Allopurinol 1x300 mg
mg mg mg mg
□ Allopurinol 1x300 □ Allopurinol 1x300 □ Albumin drips bila □ Albumin drips bila
mg mg perlu perlu
□ Allopurinol 1x300 □ Allopurinol 1x300 mg
mg

Nutrisi: Rendah garam Rendah garam Rendah garam Rendah garam Rendah garam rendah …………..
rendah lemak rendah lemak rendah lemak rendah lemak lemak
Mobilisasi: Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif …………..
Hasil (Outcome):
Neurologis □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
membaik
Tanda vital stabil □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Pendidikan/ □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, penyakit
Rencana penyakit jantung, penyakit jantung, penyakit jantung, penyakit jantung, jantung, dan faktor risiko
Pemulangan: dan faktor risiko dan faktor risiko dan faktor risiko dan faktor risiko lain
lain lain lain lain □ Hindari merokok
□ Hindari merokok □ Hindari merokok □ Hindari merokok □ Hindari merokok □Kontrol poli teratur
□Kontrol poli □Kontrol poli □Kontrol poli teratur □Kontrol poli teratur □ …………….
teratur teratur □ ……………. □ …………….
□ ……………. □ …………….

Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

…………………… …………………… ……………………… ……………………… ………………………..
……………….. ………………. …………… …………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam Medis:
………………………………………… ……………… ……………..kg ……………………...
…
Diagnosis Awa : ………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Pelayanan
Hari Rawat 11 Hari Rawat 13 Hari Rawat 13 Hari Rawat 14 Hari Rawat …
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit □ NHS □ NHS □ NHS □ NHS (thrombosis/embolik)
Utama (thrombosis/embolik) (thrombosis/embolik) (thrombosis/embolik)
 Penyakit □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
 Penyerta □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus
□ Dislipidemia □ Dislipidemia □ Dislipidemia □ Dislipidemia
□ Gangguan jantung □ Gangguan jantung □ Gangguan jantung □ Gangguan jantung
□ Hiperurisemia □ Hiperurisemia □ Hiperurisemia □ Hiperurisemia
 ……………………  ……………………  ……………………….  ……………………….
 ……………………  ……………………  ……………………….  ……………………….
 Komplika □ Hemiparesis □ Hemiparesis □ Hemiparesis □ Hemiparesis
si □ Gangguan FKL □ Gangguan FKL □ Gangguan FKL □ Gangguan FKL
□ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin
□ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan □ Ggn. penglihatan
□ Vertigo □ Vertigo □ Vertigo □ Vertigo
□ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah □ Pneumonia tirah baring
baring baring baring □ Dekubitus
□ Dekubitus □ Dekubitus □ Dekubitus □ ISK
□ ISK □ ISK □ ISK □ Ggn. pergerakan mata
□ Ggn. pergerakan □ Ggn. pergerakan □ Ggn. pergerakan mata □ Flebitis
mata mata □ Flebitis □ Epilepsi post-stroke
□ Flebitis □ Flebitis □ Epilepsi post-stroke □ Perdarahan otak
□ Epilepsi post-stroke □ Epilepsi post-stroke □ Perdarahan otak  Hipoalbuminemia
□ Perdarahan otak □ Perdarahan otak  Hipoalbuminemia  ……………………….
 Hipoalbuminemia  Hipoalbuminemia  ……………………….
 ……………………  …………………..

Asessmen Klinis:
 Pemeriks □ Tanda Vital □ Tanda Vital □ Tanda Vital □ Tanda Vital
aan dokter □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan □ Pemeriksaan
neurologis neurologis neurologis neurologis
 Konsulta
si
Pemeriksaan
Penunjang:
Tindakan: □ Rehab medik □ Rehab medik □ Rehab medik □ Rehab medik
Obat obatan: □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 □ Pirasetam 2x1200 mg
mg mg mg □ Sitikolin 1 x 500 mg
□ Sitikolin 1 x 500 mg □ Sitikolin 1 x 500 mg □ Sitikolin 1 x 500 mg □ Aspilet 1x1
□ Aspilet 1x1 □ Aspilet 1x1 □ Aspilet 1x1 □ Simvastatin 10 mg 1x1
□ Simvastatin 10 mg □ Simvastatin 10 mg □ Simvastatin 10 mg □ Neurotropik tab
1x1 1x1 1x1 □ Pentoksifilin 2x400 mg
□ Neurotropik tab □ Neurotropik tab □ Neurotropik tab □ Pujimin 3x2 tab
□ Pentoksifilin 2x400 □ Pentoksifilin 2x400 □ Pentoksifilin 2x400 □ Allopurinol 1x300 mg
mg mg mg
□ Pujimin 3x2 tab □ Pujimin 3x2 tab □ Pujimin 3x2 tab
□ Allopurinol 1x300 □ Allopurinol 1x300 □ Allopurinol 1x300 mg
mg mg
Nutrisi: Rendah garam Rendah garam Rendah garam rendah Rendah garam rendah lemak
rendah lemak rendah lemak lemak
Mobilisasi: Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif Mobilisasi aktif
Hasil (Outcome):
Neurologis □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □Sembuh tanpa cacat
membaik
Tanda vital □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □Sembuh dengan
stabil cacat ringan
…………… □Sembuh dengan ……………
cacat sedang- berat.
Pendidikan/ □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, □ Kontrol HT, DM, penyakit
Rencana penyakit jantung, penyakit jantung, penyakit jantung, dan jantung, dan faktor risiko
Pemulangan: dan faktor risiko dan faktor risiko faktor risiko lain lain
lain lain □ Hindari merokok □ Hindari merokok
□ Hindari merokok □ Hindari merokok □Kontrol poli teratur □Kontrol poli teratur
□Kontrol poli teratur □Kontrol poli teratur □ ……………. □ …………….
□ ……………. □ …………….

Varians ………………. ……… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya

Nama Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Perawat: Utama NHS (trombotik/embolik)  Pasang infuse
……………… I.63.3/I.63.4  EKG (89.52)
□ Pemberian O2(93.96)
 Intubasi (96.04)
 Pasang NGT (96.01)
 Pasang kateter(57.94)
 Injeksi obat(99.2)
 Rehab medic (93.1)
Nama Dokter: Penyerta Diabetes E.11
……………… Hipertensi I.10
… …………….. ……………….
Nama Komplikasi □ Hemiparesis
Pelaksana □ Gangguan FKL
Verifikasi: □ Inkontinensia urin
……………… □ Ggn. penglihatan
…… □ Vertigo
□ Kesadaran meurun
□ Kesadaran meurun
□ Pneumonia tirah baring
□ Dekubitus
□ ISK
□ Ggn. pergerakan mata
□ Flebitis
□ Epilepsi post-stroke
 Perdarahan ulang
 Hidrosefalus
 Vasospasme otak