Nama Lengkap : _____Lk/Pr

Tanggal Lahir :
CLINICAL PATHWAY No. RM :

PNEUMONIA COVID 19 BERAT (Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien)

AULIA HOSPITAL
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : 14 Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : Z 0.38 Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : J 12.8
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : B. 97.2

HARI PENYAKIT KETERANGAN

9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
Jika belum bebas gejala,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 hari rawat dapat
diperpanjang
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL
MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Dilanjutkan dengan asesmen
Kondisi umum, tingkat bio, psiko, sosial, spiritual
kesadaran, tanda-tanda vital, dan budaya
ASESMEN AWAL riwayat alergi, skrining gizi,
KEPERAWATAN nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah darah, GDS, Faal
2. LABORATORIUM
ginjal, Faal hepar, AGD,

YANMED/09/CPSI/2018/
YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-1/9 Rev.01-1/6
 eletrolit, CRP, LDH,
Hemostatis (PT/APTT), D-
Dimer, IL6
Pemeriksaan laboratorium
RT-PCR
Pemeriksaan follow up: Darah
lengkap/ Faal hepar/ Faal
Varian
ginjal/ AGD/ Eletrolit/ PT-
APTT/ D Dimer/ IL 6

Kultur Sputum + Resistensi Varian

3. RADIOLOGI /
THORAX PA
IMAGING
PARU
4. KONSULTASI
PENYAKIT DALAM

ANAK Varian

ANASTESI
5.ASESMEN
LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN
MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN

Lihat risiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji
data antropometri, biokimia,
Tenaga Gizi (Nutrisionis/ fisik/ klinis, riwayat makan
c. ASESMEN GIZI
Dietisien) termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Asesmen dilakukan dalam
waktu 48 jam

Telaah Resep Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi yang
d. ASESMEN
sesuai hasil Telaah dan
FARMASI Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi obat

YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-2/9
6. DIAGNOSIS
 a.DIAGNOSIS
Pneumonia Covid 19 Berat
MEDIS
Kode : 00132 Nyeri Akut
Kode:00032 : Masalah keperawatan yang
b.DIAGNOSIS Ketidakefektifan Pola Nafas dijumpai setiap hari. Dibuat
KEPERAWATAN oleh perawat penanggung
Kode : 00007 Hipertermia
jawab.
Kode : 00134 Mual
Peningkatan kebutuhan Sesuai dengan data
energi expenditure berkaitan asesmen, kemungkinan saja
dengan meningkatnya ada diagnosis lain atau
c.DIAGNOSIS GIZI diagnosis berubah selama
kebutuhan untuk menjaga
suhu tubuh ditandai dengan perawatan.
demam (NI - 1.1)
Informasi tentang aktivitas
yang dapat dilakukan sesuai
dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan
meliputi kegunaan obat, dosis
7.DISCHARGE dan efek samping Program pendidikan pasien
PLANNING Diet yang dapat dikonsumsi dan keluarga
selama pemulihan kondisi
yaitu diet lunak yang tidak
merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
Anjurkan untuk istirahat
8.EDUKASI
TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
INFORMASI berdasarkan kebutuhan dan
MEDIS juga berdasarkan Discharge
Rencana terapi Planning.

Pengisian formulir informasi

dan edukasi terintegrasi oleh
Informed Consent pasien dan atau keluarga

b. EDUKASI & Edukasi gizi dapat dilakukan

Makanan biasa dengan gizi saat awal masuk pada hari 1
KONSELING
seimbang atau hari ke 2
GIZI
c. EDUKASI 1. Kemampuan melakukan
KEPERAWATAN ADL secara mandiri Meningkatkan kepatuhan
2. Manajemen nyeri pasien meminum /
YANMED/10/CPPCB/2020/
menggunakan obat Rev.00-3/9

YANMED/09/CPSI/2018/ Rev.01-1/6
 3. Tanda-tanda infeksi

4. Diet selama perawatan

5. Teknik meredakan mual

d. EDUKASI Informasi Obat

FARMASI Konseling Obat
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI

9.TERAPI
RL atau NaCl 0,9% Varian
A. CAIRAN INFUS

B.MEDIKAMENTOSA Vitamin C 200-400 mg/8 jam

dalam NS 0,9% habis dalam Varian
1 jam

Vitamin D 1000-5000 IU Varian

Vitamin B1 1 ampul/ 24 jam

Antibiotik jika ada indikasi Varian

Favipiravir loading dose 1600
mg/12 jam hari 1 selanjutnya
Varian
2x600 mg oral (2-7hari) atau

Remdesivir 200 mg IV drip/3 Varian

jam dilanjutkan 1x100 mg IV
drip/3 jam selama 2-5 hari
Dexamethason 6 mg/24 jam
selama 10 hari
Spironolacton 2x100 mg
selama 5 hari
Antikoagulan LMWH/ UFH

Pengobatan simtomatis YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-4/9

Varian
Pengobatan komorbit dan
Varian
komplikasi
Terapi tambahan lain: Varian
 Plasma konvalesen +Anti IL
atau MSCs atau intravenous
Immunoglobulin (IVIG)
N-Asetilsistein IV
Kolkisin 1x3 tablet
selanjutnya 1x2 tablet
O2 RM/NRM dengan / tanpa
Varian
gandeng NC atau
C.Terapi Oksigen
HNFC atau Ventilator Varian

10. TATALAKSANA
/INTERVENSI
a.
TATALAKSANA
/INTERVENSI
MEDIS
a. NIC: 1400 manajemen
Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
00032
c. NIC: 3740 Pengobatan
Demam
d. NIC: 4120 Manajemen
Cairan

b.TATALAKSAN e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi

A/INTERVENSI f. NIC: 2380 Manajemen
Mengacu pada NIC
KEPERAWATA Pengobatan
N g. NIC:6680 Monitoring
tanda-tanda vital
h. NIC : 1450 Manajemen
Mual
i. NIC : 1800 Self Care
Assistance
j. NIC : 4190 pemasangan
Infus
k. NIC : 2314 : Medikasi IV

Diet makanan biasa secara Bentuk makanan, kebutuhan

YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-5/9
c. TATA LAKSANA
bertahap. Diet Tinggi Energi zat gizi disesuaikan dengan
/INTERVENSI
dan Tinggi Protein (TETP) usia dan kondisi klinis secara
GIZI
selama pemulihan bertahap
 d.TATALAKSANA Sesuai dengan hasil
Rekomendasi kepada DPJP
/INTERFARMASI monitoring

11. MONITORING & Monitor perkembangan

EVALUASI pasien
Asesmen Ulang & Review
a. DOKTER DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Monitoring penurunan
skala nyeri pasien
b. Monitoring implementasi
mandiri teknik relaksasi
untuk menurunkan nyeri
c. Monitoring tanda-tanda
vital pasien
d. Monitoring status hidrasi
pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena
dan tanda-tanda dehidrasi
e. Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga
selama perawatan
b.
f. Monitoring pemberian obat Mengacu pada NOC
KEPERAWATAN
antipiretik
g. Monitoring frekuensi mual
pasien
h. Monitoring implementasi
pasien dalam mengurangi
mual
i. Monitoring kondisi
kelemahan,
ketidaknyamanan yang
dialami oleh pasien
j. Membantu pasien dalam
melakukan ADL
k. Monitoring pelaksanaan
ADL yang dilakukan pasien
dengan bantuan keluarga
atau mandiri
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang
YANMED/10/CPPCB/2020/ akan
Rev.00-6/9
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya

Mengacu pada IDNT

(International Dietetics &
 Nutrition Terminology)
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait
gizi

Monitoring Interaksi Obat

Monitoring Efek Samping Menyusun Software interaksi
Obat
d. FARMASI Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi sesuai
Pemantauan Terapi Obat hasil monitoring

12. MOBILISASI /
REHABILITASI
a. MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai
b. kondisi pasien
Dibantu sebagian/mandiri
KEPERAWATAN
c.
FISIOTERAPI
13.
OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri hilang/berkurang
b. a. NOC : 1605 Kontrol Mengacu pada NOC
KEPERAWATAN Nyeri
Dilakukan dalam 3 shift
b. NOC: 2101 Effect
Distructive Nyeri

c. NOC : 2102 Level Nyeri

d. NOC : 0800
Thermoregulation

e. NOC: 0602 Hydration

f. NOC : 0703 Saverity
Infeksi YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-7/9

g. NOC : 2301 Respon

Pengobatan

h. NOC : 0802 Tanda-

tanda vital
 i. NOC : 1618 Kontrol
Mual dan Muntah

j. NOC : 2106 Effect

Distructive Mual dan
Muntah

k. NOC : 0002 Konservasi

Energi

l. NOC : 0300 ADL

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis

Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup

d. FARMASI
Obat rasional pasien

Tanda Vital Normal

14.KRITERIA Status pasien/tanda vital
PULANG Sesuai NOC sesuai dengan PPK

Varian
Pasien membawa Resume
Resume Medis dan Perawatan/ Surat Rujukan/
Keperawatan Surat Kontrol/Homecare saat
15.RENCANA pulang.
PULANG /
EDUKASI
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai
LANJUTAN dengan keadaan umum
pasien

Surat pengantar control

YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-8/9

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
(____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak

Bila sudah dilakukan

√

Mengetahui,

(Dr Surya Hajar Sp.P (K) FCCP FISR)

Ketua SMF Paru

YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-9/9

YANMED/10/CPPCB/2020/ Rev.00-9/9