CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK.

Charitas ALERGI :
EPISTAKSIS Jl. Jend. Sudirman No. 1054

Palembang

Nama Pasien : _Tn. X___________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _Laki-Laki________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : Epistaksis Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Epistaksis Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tanpa penyakit penyert Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : Tampon anterior/ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
Belloq Tampon Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

CT, BT
PT, APTT
Gula darah sewaktu atas indikasi
Eektrolit
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto polos Sinus paranasal atas indikasi
ELEKTROMEDIK Nasoendoscopy sebelum pulang
CT Scan atas indikasi
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI Spesialis Penyakit Dalam
Spesialis Anak
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite
Asesmen tambahan/khusus/darurat atas indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah diTTD keluarga,
Identifikasi kebutuhan suportif pasien, dokter.

8. ASUHAN KEPERAWATAN Asesmen Keperawatan

Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah
Tindakan non Bedah1 Tampon hidung anterior/posterior
Tindakan Non Bedah2 Pelepasan tampon hidung
Medikamentosa
Injeksi Ceftrianxone 2X1 g
Parasetamol pd
Tramadol 2X1 amp anak2
Tranexamic acid 3X500 mg
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 15 Obat Pulang

Tranexamic acid 3X500 mg tab = 12 Obat Pulang
 Paracetamol 3x500mg= 15 tab Obat Pulang

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
10. DIET/NUTRISI Screening gizi
Diet biasa sesuai kebutuhan pasiien

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur pasien
Aktivitas Harian mandiri

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah hidung
Pemeriksaan Klinis Tidak ada perdarahan aktif pd hidung
Lama rawat Sesuai PPK ( 4 hari)

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
KONKA HIPERTROFI Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : _Tn. X___________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _Laki-Laki________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : Konka Hipertrofi Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Konka Hipertrofi Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : Konkotomi Kode ICD : _________________ Kelas : _________
________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin (Hb

leukosit,trombosit,Dif.Count)
Masa pdrh/masa pembekuan
Gula darah sewaktu/HBSAg rapid
Elektrolit
PT, APTT
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK EKG Usia ≥ 40 th
4. KONSULTASI Persiapan Operasi Sp.PD/Sp.A
Asesmen Pra anestesi Sp.An
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite
Asesmen tambahan/khusus/darurat atas indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Informed concern di
Rencana Tindakan TTD keluarga/pasien
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA
PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah diTTD keluarga,
Identifikasi kebutuhan suportif pasien, dokter.
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Konkotomi
Tindakan Non Bedah Pelepasan Tampon hidung
Medikamentosa
Injeksi Ceftrianxone 2X1 g

Tramadol 2X1 amp Parasetamol pd anak2

Ondansetron 2X1 amp
Ranitidine 2X1 amp
Tranexamix acid 3X500 mg
Obat Anastesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg GA, tergantung SpAn
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
 Fentanyl dll

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Obat Oral Cefixime 100mg 2x1 =10 Obat Pulang
Tranexamic acid 3X500 mg= 15 Obat Pulang
Cetirizin 1X1=5 Obat Pulang
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=15/
Tramadol 2x1 =10 Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Screening gizi
Diet biasa sesuai kebutuhan pasien

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan KeperawatanPembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Perdarahan tdk ada
Lama rawat 5 hari

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
POLIP HIDUNG Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : _Tn. X___________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _Laki-Laki________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : Polip Hidung Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Polip hidung Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : Polipektomi Kode ICD : _________________ Kelas : _________
________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM
Drh rutin (Hb
leukosit,trombosit,Dif.Count)
Masa pdrh/masa pembekuan
Gula darah sewaktu/ HBS Ag rapid
Elektrolit, PT, APTT
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK EKG Usia ≥ 40 th
4. KONSULTASI Persiapan Operasi Sp.A/Sp.PD
Asesmen Pra anestesi Sp.An
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite
Asesmen tambahan/khusus/darurat atas indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis diTTD keluarga,
Rencana Terapi pasien, dokter.
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA
PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif

Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
KEPERAWATAN
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Polipektomi
Tindakan Non Bedah Pelepasan Tampon hidung

Medikamentosa
Injeksi Ceftrianxone 2X1 g
Tramadol 2X1 amp Parasetamol pd anak2
Ondansetron 2X1 amp
Ranitidine 2X1 amp
Tranexamix acid 3X500 mg
Obat Anastesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg GA, tergantung SpAn
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Fentanyl dll

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefixime 2X100 mg=10 Obat Pulang
Tranexamic acid 3X500 mg= 12 Obat Pulang
Cetirizine 1X1=5 Obat Pulang
 Parasetamol 3X500 mg=15/ Tramadol
2x1=10 Obat Pulang

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
10. DIET/NUTRISI Screening gizi
Diet biasa sesuai kebutuhan pasien

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Perdarahan tdk ada
Lama rawat 5 hari

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
SINUSITIS KRONIK Jl. Jend. Sudirman No. 1054

Palembang

Nama Pasien : _Tn. X___________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _Laki-Laki________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : Sinusitis kronik Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Sinusiitis kronik Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : Anthrostomi Kode ICD : _________________ Kelas : _________
(DAWO/LAWO/RAWO)
________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

Drh rutin (Hb

2. LABORATORIUM leukosit,trombosit,Dif.Count) Boleh dilakukan di Klinik

Masa pdrh/masa pembekuan

Gula darah sewaktu/ HBS Ag rapid
Elektrolit, PT, APTT
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK Foto polos SPN Boleh dilakukan di Klinik
CT Scan SPN
EKG Usia ≥ 40 th
4. KONSULTASI Persiapan Operasi Sp.A/Sp.PD
Asesmen Pra anestesi Sp.An
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
Konsultasi dengan SpKFR
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite
Asesmen tambahan/khusus/darurat atas indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Informed consent di TTD
Rencana Tindakan oleh keluarga atau pasien
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah diTTD keluarga,
Identifikasi kebutuhan suportif pasien, dokter.

Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Anthrostomi (DAWO/LAWO/RAWO)
Tindakan Non Bedah Pelepasan Tampon hidung

Medikamentosa
Injeksi Ceftrianxone 2X1 g
Tramadol 2X1 amp Parasetamol pd anak2
Ondansetron 2X1 amp
Ranitidine 2X1 amp
 Tranexamix acid 3X500 mg

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
Obat Anastesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg GA, tergantung SpAn
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Fentanyl dll

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefixime 100 mg 2X1 cap = 10 Obat Pulang

Tranexamic acid 3X500 mg= 15 Obat Pulang
Cetirizin 1X1 = 5 Obat Pulang
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=15 Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Screening gizi
Diet biasa sesuia kebutuhan pasien

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Perdarahan tdk ada
Lama rawat 5 hari

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
 : Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
TONSILITIS KRONIK Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : _Tn. X___________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _Laki-Laki________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : Tonsilitis Kronik Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Tonsilitis Kronik Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : Tonsilektomi Kode ICD : _________________ Kelas : _________
________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Drh rutin (Hb

leukosit,trombosit,Dif.Count) Lab boleh sblm MRS
Masa pdrh/masa pembekuan
Gula darah sewaktu
HBsAg Rapid
Na, kalium, PT, APTT atas indikasi
Fungsi hati (SGOT, SGPT) atas indikasi
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

EKG Usia ≥ 4o th
4. KONSULTASI
Sp.A/Sp.PD (sesuai
Persiapan Operasi indikasi)
Asesmen Pra anestesi Sp.An
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite
Asesmen tambahan/khusus/darurat atas indikasi
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA Asesmen Pulang
PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah diTTD keluarga,
Identifikasi kebutuhan suportif pasien, dokter.

8. ASUHAN KEPERAWATAN Asesmen Keperawatan

Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
bila perlu +
Tindakan Bedah Tosilektomi adenoidektomi
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Ceftrianxone 2X1 g
Tramadol 2X1 amp Parasetamol pd anak2
Ondansetron 2X1 amp
Ranitidine 2X1 amp
 Tranexamix acid 3X500 mg

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
Obat Anastesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg GA
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Fentanyl dll

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefixime 2X100 mg=10 Obat Pulang

Tranexamic acid 3X500 mg= 12 Obat Pulang
Ranitidine 2X1 tab= 10 Obat Pulang
Parasetamol 3X500 mg=15 Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Screening gizi
Diet biasa sesuai kebutuhan pasien

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Tahapan mobilisasi
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur sesuai kondisi pasien
Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Luka operasi baik, pendarahan tidak
Pemeriksaan Klinis ada
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :
(______________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan