REALISASI TINGKAT

NO INDIKATOR SPM SATUAN TARGET KETERANGAN ANALISA TINDAKLANJUT

2022 KETERCAPAIAN
2022
I PELAYANAN
A PELAYANANMEDIS
A.1 REKAM MEDIK
1 Kelengkapan Persen 100 99 99 Hasil capaian Ketidak patuhan para Meningkatkan monitoring dari
pengisian rekam hampir target DPJP dalam melengkapi Instalasi Rekam Medis dan
medic 24 jam yang diharapkan. dokumen rekam medik Manajemen dalam pemantauan
setelah selesai Perlu upaya yang dalam waktu 24jam. pengisian dokumen rekam medic
pelayanan lebih kuat dari Kurangnya monitoring kepada DPJP.
Manajemen dari Instalasi Rekam
bersama Instalasi Medis dan Manajemen
Rekam Medik dalam pemantauan
untuk pengisian dokumen
meningkatkan rekam medik.
Komitmen DPJP
2 Kelengkapan Persen 100 100 100 Hasil capaian Mempertahankan Mengingatkan DPJP dampak hukum
informed consent sudah sesuai kepatuhan para DPJP yang potensial apabila melakukan
setelah mendapat target yang dalam melengkapi ketidakpatuhan dalam melengkapi
informas iyang diharapkan. dokumen informed dokumen informed consent.
jelas Perlu upaya yang consent. Kurangnya Instalasi Rekam Medis dan
lebih kuat dari monitoring dari Manajemen dalam pemantauan
Manajemen Instalasi Rekam Medis pengisian dokumen informed
bersama Instalasi dan Manajemen dalam Consent kepada DPJP.
Rekam Medik pemantauan pengisian
untuk dokumen informed
meningkatkan consent.
Komitmen DPJP
3 Waktu penyediaan Menit ≤10 8 80 Capaian hasil Koordinasi yang lebih Meningkatkan monitoring dari
dokumen rekam mencapaitarget, baik antara Admisi Manajemen untuk selalu mencari
medik pelayanan tetapi tetap Rawat Jalan,Poliklinik solusi apabila ada dokumen rekam
rawat jalan diperlukan dan Instalasi Rekam medik yang terlambat
upaya dan Medis penyediaanya
komitmen yang
kuat untuk
mempertahanka
nnya
4 Waktu penyediaan Menit ≤15 14 96 Capaian hasil Koordinasi yang Meningkatkan monitoring dari
dokumen rekam mencapai target, lebih baik antara Manajemen untuk selalu mencari
medik pelayanan tetapi tetap Admisi Rawat Jalan, solusi apabila ada dokumen rekam
rawat inap diperlukan Poliklinik, Rawat medik yang terlambat
upaya dan Inap dan Instalasi penyediaanya
 komitmen yang Rekam Medis
kuat untuk
mempertahanka
nnya
Rata2Capaian Persen 52
KinerjaReka
m Medik
A.2 IGD
1 Kemampuan Persen 100 100 100 Capaian hasil Kompetensi SDM Melakukan identifikasi SDM yang
menangani life mencapai target, Medis dan Perawat baru mutasi ke IGD dan masih
saving anak dan tetapi tetap IGD dalam menangani kurang dalam menangani life
dewasa diGawat diperlukan upaya life saving anak dan saving anak dan dewasa di Gawat
Darurat dan komitmen dewasa diGawat Darurat, melakukan In House
yang kuat untuk Darurat Training secara berkala kepada
mempertahankan semua Perawat agarproses mutasi
nya Rotasi tidak terkendala.
2 Jam buka Jam 24 24 100
pelayanan gawat
darurat
3 Pemberi Persen 100 100 100 Capaian hasil ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Menjadikan syarat
pelayanan mencapai target, Menjadi salah satu dari sertifikasiATLS/BTLS/ACLS/PP
kegawat tetapi tetap rencana diklat rutin GDdalam proses seleksi SDM
daruratan diperlukan upaya baru.
bersertifikat dan komitmen
ATLS/BTLS/AC yang kuat untuk
LS/PPGD Mempertahankan nya
4 Ketersediaan Tim 1 1 100 Capaian hasil Tim penanggulangan bencana
tim mencapai target, melakukan simulasi secara
penanggulanga tetapi tetap berkala untuk menjamin
n bencana diperlukan upaya kompetensi tetap prima
dan komitmen
yang kuat untuk
Mem
pertahankannya
5 Waktu tanggap Menit ≤5 1,5 100 Capaian hasil Meningkatkan monitoring dari
pelayanan mencapai target, Manajemen dalam pemantauan
dokter di gawat tetapi tetap proses pelayanandi IGD
darurat diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
6 Kepuasan Persen ≥70 94 100 Capaian hasil Meningkatkan monitoring dari
 pelanggan pada mencapai target, Manajemen dalam pemantauan
gawat darurat tetapi tetap proses pelayanan di IGD
diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
7 Kematian Permil ≤2 ≤1 100 Capaian hasil Meningkatkan koordinasi
pasien <24jam mencapai target, dengan PPK I agar merujuk
di gawat tetapi tetap pasien secara tepat waktu
darurat diperlukan upaya sehingga tidak menyebabkan
dan komitmen naiknya jumlah kematian akibat
yang kuat untuk adanya keterlambatan rujukan
mempertahankan
nya
8 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Sesuai amanah Program JKN
keharusan mencapai target,
untuk tetapi tetap
membayar diperlukan upaya
uangmuka dan komitmen
yang kuat
untuk
mempertahankan
nya

Rata2 Capaian Persen 100

Kinerja IGD

PELAYANAN
A.3 BEDAH
SENTRAL
1 Waktu tunggu Hari ≤2 1 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan
operasi elektif mencapai target, melalui monitoring secara
tetapi tetap langsung dan pelaporan
diperlukan upaya indikator mutu nasional,SPM
dan komitmen dan Unit
yang kuat
 untuk
mempertahankan
nya
2 Kejadian Persen ≤1 0 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan
kematian mencapai target, melalui monitoring secara
dimeja operasi tetapi tetap langsung dan pelaporan
diperlukan upaya indikator mutu nasional,
dan komitmen SPMdan Unit
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
3 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan
kejadian mencapai target, melalui monitoring secara
operasi tetapi tetap langsung dan pelaporan
salahsisi diperlukan upaya indikator mutu nasional,SPM
dan komit dan Unit
menyangkuat
untuk
mempertahankan
nya
4 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan
kejadian mencapai target, melalui monitoring secara
operasi salah tetapi tetap langsung dan pelaporan
orang diperlukan upaya indikator mutu nasional,
dan komitmen SPMdan Unit
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
5 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan
kejadian salah mencapai target, melalui monitoring secara
tindakan pada tetapi tetap langsung dan pelaporan
operasi diperlukan upaya indikator mutu
dan komitmen nasional,SPMdan Unit
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
6 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan
kejadian mencapai target, melalui monitoring secara
tertinggalnya tetapi tetap langsung dan pelaporan
benda asing diperlukan upaya indikator mutu
pada tubuh dan komit nasional,SPMdan Unit
pasien setelah menyang kuat
operasi untuk
mempertahankan
 nya
Rata2 Capaian Persen 100
Kinerja Bedah
sentral

A.4 REHABILITASI MEDIK

1 Kejadian drop out Persen <50 0 100 Capaian hasil Tetap meningkatkan upaya edukasi
pasien terhadap mencapai target, kepada pasien
pelayanan tetapi tetap
rehabilitasi yang diperlukan upaya
direncanakan dan komit
menyangkuat
Untuk
mempertahanka
nnya
2 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Meningkatkan pemantauan melalui
kejadian kesalahan mencapai target, monitoring secara langsung dan
rehabilitasi medik tetapi tetap pelaporan indikator mutu
diperlukan upaya nasional,SPMdan Unit
dan komitmen
yang kuat
Untuk
mempertahanka
nnya
3 Tingkat kepuasan Persen ≥80 94 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
pelanggan mencapaitarget, sarana prasarana dan
tetapi tetap monitoring proses pelayanan
diperlukan upaya pasien yang potensial ada
dan komitmen komplain
yang kuatuntuk
mempertahankannya
Rata2 Capaian Persen 100
Kinerja
Rehabilitasi
Medik
CAPAIAN Persen 85,4 TINGGI
KINERJA 9
PELAYANAN
MEDIS
B KEPERAWATAN
B.1 RAWATJALAN
1 Pemberi pelayanan Persen 100 100 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
dirawat jalan mencapai target, permasalahan pelayanan di rawat
tetapi tetap jalan dan monitoring berkelanjutan
diperlukan upaya dari manajemen untuk proses
dan komitmen pelayanan pasien yang potensial
yang kuat untuk menimbulkan komplain, terutama
mempertahankan pola komunikasi antara pasien dan
nya petugas kesehatan dirawat jalan
2 Ketersediaan Persen 100 100 100 Capaian hasil Selalu melakukan identifikasi
pelayanan rawat mencapai target, kebutuhan masyarakat akan
jalan tetapi tetap pelayanan rawat jalan untuk
diperlukan upaya meningkatkan mutu dan jenis
dan komitmen pelayanan rawat jalan
yang kuat untuk
mempertahankannya
3 Ketersediaan Persen 100 100 100 Capaian hasil Selalu melakukan identifikasi
pelayanan rawat mencapaitarget, kebutuhan masyarakat akan
jalan dipoli klinik tetapi tetap pelayanan rawat jalan, untuk
diperlukan upaya meningkatkan mutu dan
dan komit penambahan jenis pelayanan
menyangkuat
Untuk
mempertahanka
nnya
4 Buka Persen 100 64,7 64,7 Hasil capaian ini Tidak mencapai Meningkatkan koordinasi dengan
pelayanan masih rendah target karena DPJP para DPJP rawat jalan agar hadir
sesuai dibandingkan rawat jalan tepat waktu sesuai standar
ketentuan dengan target datangnya tidak pelayanan rawat jalan
yang diharapkan. tepat waktu
5 Waktu tunggu dirawat Persen 80 84,8 100 Capaian hasil Meningkatkan koordinasi dengan
jalan 6 mencapai target, para DPJP rawat jalan agar hadir
≤60 menit tetapi tetap tepat waktu sesuai standar
diperlukan upaya pelayanan rawat jalan
dan komitmen
yangkuat
Untuk
mempertahanka
nnya
7 Pasien rawat jalan
TB ditangani
dengan strategi
DOTS
a.Penegakkan Persen ≥60 100 100 Capaian hasil Meningkatkan kompetensi SDM
diagnosis mencapai target, Laboratorium dalam pemeriksaan
 melalui px tetapi tetap mikroskopik TB
mikroskopik diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat
Untuk
mempertahanka
nnya
b. Terlaksananya Persen ≥60 100 100 Capaian hasil Meningkatkan kompetensi SDM
kegiatan mencapai target, Pokja TB dalam pelaporan TBRS
pencatatan tetapi tetap
pelaporan TB diperlukan upaya
diRS dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
Rata2 Capaian Persen 100
Kinerja Rawat
Jalan

B.2 RAWAT INAP

1 Pemberi 100
pelayanan
dirawat inap
a. Dokter Persen 100 100 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
Spesialis mencapai target, permasalahan pelayanan
tetapi tetap keperawatan terutama kompetensi
diperlukan upaya SDM Perawat dan monitoring
dan komitmen berkelanjutan dari manajemen
yang kuat untuk untuk proses pelayanan pasien
mempertahankan yang potensial menimbulkan
nya komplain,terutama pola
Komunikasi antara pasien dan
perawat di rawat inap
B.Perawat Persen 100 100 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
minimal D3 mencapai target, permasalahan pelayanan
tetapi tetap keperawatan terutama kompetensi
diperlukan upaya SDM Perawat dan monitoring
dan komitmen berkelanjutan dari manajemen
 yang kuat untuk untuk proses pelayanan pasien
mempertahankan yang potensial menimbulkan
nya komplain, terutama
polakomunikasi antara pasien dan
Perawat dirawat inap
2 Dokterpenanggu Persen 100% 100 100 Capaian hasil Meningkatkan koordinasi dengan
ngjawabpasien mencapai target, para DPJP rawat inap agar hadir
rawat inap tetapi tetap visit tepat waktu sesuai standar
adalahspesialis diperlukan upaya pelayanan rawat inap
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
3 Ketersediaan 100
pelayanan rawat
inap
*Anak Persen 100 100 100 Capaian hasil Selalu melakukan identifikasi
mencapai target, kebutuhan masyarakat akan
tetapi tetap pelayanan 4 spesialisasi dasar
diperlukan upaya rawat inap,untuk meningkatkan
dan komit Mutu dan penambahan jenis
menyangkuat pelayanan
Untuk
mempertahankan
nya
*Penyakit Dalam Persen 100 100 100 Capaian hasil Selalu melakukan identifikasi
mencapai target, kebutuhan masyarakat akan
tetapi tetap pelayanan 4 spesialisasi dasar
diperlukan upaya rawatinap,untuk meningkatkan
dan komitmen mutu dan penambahan jenis
yang kuat untuk pelayanan
mempertahankan
nya
*Penyakit Bedah Persen 100 100 100 Capaian hasil Selalu melakukan identifikasi
mencapai target, kebutuhan masyarakat akan
tetapi tetap pelayanan 4 spesialisasi dasar
diperlukan upaya rawat inap,untuk meningkatkan
dan komitmen mutu dan penambahan jenis
yang kuat untuk pelayanan
mempertahankan
nya
*PenyakitKebida Persen 100 100 100 Capaian hasil Selalu melakukan identifikasi
nan mencapai target, kebutuhan masyarakat akan
 tetapi tetap pelayanan 4 spesialisasi ,untuk
diperlukan upaya meningkatkan mutu dan
dan komitmen penambahan jenis
yang kuat untuk pelayanan
mempertahankan
nya
4 Jam Visite Persen 100 99 99 Belum mencapai Belum mencapai target karena Meningkatkan koordinasi dengan
Dokter target DPJP visite tidak tepat waktu para DPJP rawat inap agar hadir
visit tepat waktu sesuai standar
pelayanan rawat inap

5 Kejadian Infeksi Persen ≤1,5 1 100 Capaian hasil Ada kecenderungan Tetap meningkatkan kompetensi
Pasca Operasi mencapai target, peningkatan kejadian infeksi perawat dalam pelayanan pasca
tetapi tetap luka operasi di tahun 2021. operasi,sesuai standar yang telah
walau masih dibawah standar
diperlukan upaya ditetapkan.Kepala ruangan dan
tetap diperlukan perbaikan
dan komitmen agar capaian hasil mencapai IPCLN berperan serta dalam
yang kuat untuk target pemantauan pengisian bundle
mempertahankan surveilans ILO kepada seluruh
nya petugas diunitnya
6 Kejadian Infeksi Persen ≤1,5 1,2 100 Capaian hasil Tetap meningkatkan kompetensi
Nosokomial mencapai target, perawat dalam pelayanan
tetapi tetap keperawatan,sesuai standar yang
diperlukan upaya telah ditetapkan
dan komitmen
yang kuat
untuk
mempertahankan
nya
7 Tidak ada Persen 100 95,1 95,1 Tidak mencapai Angka kejadian jatuh pasien Meningkatkan kepatuhan perawat
kejadian pasien target rawat inap mengalami dalam pengelolaan pasien resiko
jatuh yang peningkatan sehingga capaian jatuh dirawat inap dan monitoring
mengalami penurunan
berakibat area manajemen.
dibanding dengan tahun 2020.
kecacatan/kema Perlu dilakukan perbaikan.
tian
8 Kematian Pasien Persen ≤0,24 8 3,33 Tidak mencapai Hasil capaian hasil jauh Meningkatkan kegiatan audit
>48 Jam target melebihi target. RSUD adalah kematian untuk mengidentifikasi
RS kelas B yang mendapatkan penyebab kematian > 48% dan
rujukan dari RS lain untuk
upaya pencegahannya
pasien yang beresiko tinggi

9 Kejadian Pulang Persen ≤5 3 60 Capaian hasil Tetap melakukan identifikasi

Paksa mencapai target, penyebab pulang paksa
tetapi tetap pasien,sehingga dapat ditingkapan
 diperlukan upaya upaya pencegahannya
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankan
nya
10 Kepuasan Persen ≥90 93,3 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
Pelanggan Rawat 5 mencapai target, sarana prasarana dan monitoring
Inap tetapi tetap proses pelayanan pasien yang
diperlukan upaya potensial menimbulkan
dan komitmen komplain,terutama pola
yang kuat untuk komunikasi antara petugas dengan
mempertahankan pasien
nya
11 Pasien rawat 100
Inap TB yang
ditangani dengan
strategi DOTS

a.Penegakkandia Persen ≥60 100 100 Capaian hasil Meningkatkan kompetensi SDM
gnosismelaluipx mencapai target, Laboratorium dalam pemeriksaan
mikroskopik tetapi tetap mikroskopik TB
diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankannya
b. Terlaksananya Persen ≥60 100 100 Capaian hasil Meningkatkan kompetensi SDM
kegiatan pencatatan mencapai target, Pokja TB dalam pelaporanTBRS
pelaporanTB diRS tetapi tetap
diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat
Untuk
mempertahanka
nnya

Rata2 Capaian Persen 83,8

Kinerja Rawat
Inap
B.3 PERSALINAN
1 Kejadian Persen Perdarahan 0 100 Capaian hasil Tetap melakukan identifikasi
kematian Ibu ≤1% mencapai target, permasalahan mulai
karena Preeklampsi tetapi tetap dariskreeningibu hamil,
persalinan a diperlukan upaya pemantauan pada saat ANC dan
≤30%Sepsis dan komitmen pelayanan persalinan,
≤ yang kuat untuk meningkatkan upaya koordinasi
0,2% mempertahankan dengan PPK I dan RS lain dalam
nya rujukan pasien.
2 Pemberi Persen Dokter 100 100 Capaian hasil Tetap melakukan upaya koordinasi
pelayanan SpOg mencapai target, antar DPJP Obsgyn dan Bidan dalam
persalinan Dokter tetapi tetap pelayanan persalinan termasukdi
normal UmumAP diperlukan upaya PONEK IGD
N dan komit
BidanAPN menyangkuat
Untuk
mempertahanka
nnya
3 Pemberi pelayanan Tim Tim PONEK 2 Tim 100 Capaian hasil Melakukan upaya identifikasi
persalinan dengan terlatih PONEK mencapai target, kompetensi Tim PONEK dan upaya
penyulit tetapi tetap diklat apabila diperlukan
diperlukan upaya penambahan kompetensi
dan komit
menyangkuat
Untuk
mempertahanka
nnya
4 Pemberi pelayanan Persen Dokter 100 100 Capaian hasil Tetap melakukan upaya
persalinan dengan SpOG,Dokte mencapai target, koordinasiantar DPJP Obsgyn, Dr.
tindakan operasi r tetapi tetap Anestesi dan Dr. Anak agar
SpA,Dokter diperlukan upaya persalinan dengan tindakan operasi
SpAn dan komitmen tepat waktu sesuai standar
yang kuatuntuk pelayanan
mempertahankannya Yang ditetapkan
5 Kemampuan Persen 100 100 100 Capaian hasil Tetap melakukan upaya koordinasi
menangani BBLR mencapai target, antar Dr. Anak agar pelayanan
(1500-2500) tetapi tetap BBLR sesuai standar pelayana
diperlukan upaya nyang ditetapkan termasuk kajian
dan komitmen kebutuhan sarana prasarana
yang kuat untuk
mempertahankannya
6 Pertolongan Persen ≤20 50,8 0 Tidak mencapai Hasil capaian hasil Tetap melakukan upaya koordinasi
persalinan 4 target jauh melebihi target. dengan DPJP Obsgyn agar
melalui SC RSUD adalah RS kelas persalinan dengan tindakan operasi
 B yang mendapatkan dilaksanakan dengan indikasi
rujukan dari RS lain sesuai standar pelayanan
untuk pasien yang Yang ditetapkan
beresiko tinggi
7 Keluarga Berencana Persen 100 11 11 Tidak mencapai arget Hasil capaian ini Tetap melakukan upaya koordinasi
Mantab (Vasektomi masih rendah dengan DKK dan Dinas KB untuk
dan Tubektomi) dibandingkan dengan meningkatkan pelayanan KB
target yang Mantab
diharapkan.
8 Konseling Mantap Persen 100 11 11 Tidak mencapaitarget Hasil capaian ini Tetap melakukan upaya koordinasi
masih rendah dengan DKK dan Dinas KB untuk
dibandingkan dengan meningkatkan pelayanan KB
target yang Mantab
diharapkan.
9 Kepuasan Pelanggan Persen 80 77 96,2 Tidak mencapai Hasil capaian ini Meningkatkan identifikasi sarana
5 target masih rendah prasarana dan monitoring proses
dibandingkan dengan pelayanan pasien yang potensial
target yang menimbulkan komplain,terutama
diharapkan. pola komunikasi antara petugas
Dengan pasien
Rata2 Capaian Persen 68,6
Kinerja 9
Persalinan
CAPAIAN KINERJA Persen 88,9 TINGGI
KEPERAWATAN

C PENUNJANG
C.1 RADIOLOGI
1 Waktu tunggu Jam ≤3 jam 1 jam 100 Capaian hasil Ka Inst tetap wajib melakukan
hasil 53 mencapai target, pelatihan kepada SDM baru dan
pelayanan men tetapi tetap melakukan pemantauan kepada
thorak foto it diperlukan upaya semua SDM Radiografer
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankannya
2 Kerusakan film Persen ≤2 0,7 100 Capaian hasil
Computed mencapai target,
 Radiography(CR) tetapi tetap
diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat
Untuk
mempertahanka
nnya
3 Survey Kepuasan Persen ≥89 93,7 100 Capaian hasi Tetap melalukan identifikasi
pelanggan lmencapai target, sarana prasarana dan monitoring
tetapi tetap proses pelayanan pasien yang
diperlukan upaya potensial menimbulkan komplain,
dan komit Terutama pola komunikasi antara
menyangkuat petugas dengan pasien
Untuk
mempertahanka
nnya
Rata2 Capaian Persen 100
Kinerja Radiologi

C.2 FARMASI
1 Waktu tunggu Meningkatkan pola
komunikasiantarapetugasdanpasien
sehinggamemahamiprosespenyiapa
nobat,
meningkatkankoordinasidenganr
awatinapdanrawatjalan
a.Obat jadi Menit ≤ 30 13 100 Capaian hasil mencapai Pengaturan jadwal dan pembagian
target, tetapi tetap tugas petugas farmasi seefektif
diperlukan upaya dan mungkin sehingga dapat bekerja
komitmen yang kuat untuk
secara optimal terutama saat jam
mempertahankannya
sibuk,Mengusulkan kemanajemen
supaya menghimbau ke dokter agar
mulai pemeriksaan dipoliklinik
lebih pagi,
2 Tidak ada kejadian Persen 100 100 100 Capaian hasil , Rencana tindak lanjut
kesalahan pemberian tetapi tetap untukmempertahankan hasil
obat diperlukan upaya tersebut adalah: Manajemen
dan komitmen meningkatkanpemantauan melalui
yang kuat untuk monitoring secara langsung dan
mempertahankan pelaporanindikator mutu nasional,
nya SPM danUnit, Briefing kepada
petugas farmasi agar selalu teliti
saatmelakukanskriningsaatpenyiap
anobat, telaah resep, dan telaah
obat,Apabila menemukan resep
yangkurang lengkap/jelas,
petugasfarmasi melaksanakan
konfirmasike dokter sesuai SPO
yang berlaku,Apabila terjadi
kesalahan obat,mencatat kejadian
tersebut, danmelaporkan kepada
Komite Muturumah sakit serta
membuat rencana tindak lanjut
untukmengurangi timbulnya
kesalahanpemberianobat.

Rencana tindak lanjut untuk

mempertahankanhasil tersebut
adalah:
a.Briefing kepada petugas farmasi
agar selalu teliti saat melakukan
skrining saat penyiapan
obat,telaah resep,dan telaah obat
3 Kepuasan Pelanggan Persen ≥80% 99 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
mencapai target, sarana prasarana dan monitoring
tetapi tetap proses pelayanan pasien yang
diperlukan upaya potensial menimbulkan
dan komitmen komplain,terutama pola
yang kuat untuk komunikasi antara petugas dengan
mempertahankan pasien
nya
4 Penulisan Resep Persen 100 98 98 Hasil capaian ini Indikator Mutu Memperbaiki formularium RSU
Sesuai masih rendah Penulisan Resep sesuai dengan
Formularium dibandingkan Sesuai Formularium kebutuhanpelayanan dan
dengan target belum memenuhi meningkatkanupaya monitoring
yang diharapkan. standar.Masih ada DPJP terhadapkepatuhan
penulisan resep penulisannya.Evaluasiformulariu
diluar formularium, m rumah sakit setahun sekali
 karena Dokter (dengan mengusulkankebutuhan
menjumpai kasus obat di luarformularium nasional
dimana pasien supaya
membutuhkan obat Masuk formularium rumah sakit)
yang belum ada
diformularium
nasional
Rata2 Capaian Persen 99,6
Kinerja
Farmasi
C.3 GIZI
1 Ketepatan waktu Persen ≥90 95 100 Capaian hasil Hasil monitoring Meningkatkan dan
pemberian makanan mencapai target, ketepatan waktu mempertahankan hasil yang telah
kepada pasien tetapi tetap pemberian makan tercapai,denganterusmemberikan
diperlukan upaya pasien sudah motivasi kepada petugas untuk
dan komitmen memenuhi target.Hal memberikan pelayanan sesuai
yang kuat untuk ini dikarenakan prosedur jam pelayanan makan
mempertahankan petugasmelakukan yang berlaku.
nya kegiatan produksi
makanan sampai
dengan
pendistribusian ke
pasien dilakukan
sesuai dengan SPO
yang telah ditetapkan
2 Sisa Makanan Persen ≤20% 19,2 100 Capaian hasil Hasil capaian sudah Memotivasi pasien untuk
yang tidakter 5 mencapai target, memenuhi target. hal meningkatkan asupan melaui
makan pasien tetapi tetap ini dikarenakan edukasi oleh ahli gizi ruangan dan
diperlukan upaya adanya edukasi gizi juga Meningkatkan kualitas makan
dan komitmen tentang diet yang yang disajikan
yang kuat untuk diberikan kepada
mempertahankan pasien oleh ahli gizi
nya sudah berjalan dengan
baik, sehingga sisa
makanan pasien bisa
mencapai <20%.
Selain itu adanya uji
cita rasa pada tiap
sampel makanan,
sehingga makanan
yang disajikanke
Pasien terjamin
kualitasnya.
3 Tidak adanya Persen 100 100 100 Capaian hasil Tidak ada kesalahan Meningkatkan ketelitian petugas
 kejadian mencapai target, pemberian diet makan dalam pemorsia nmakanan serta
kesalahan tetapi tetap pasien. Hal ini meningkatkan monitoring saat
pemberian diet diperlukan upaya dikarenakan Ahli gizi kegiatan penyajian makanan
dan komitmen penanggung jawab berlangsung Mempertahankan
yang kuat untuk selalu melakukan pencapaian ketepatandiet yaitu
mempertahankan checking kemakanan 100% dengan meningkatkan
nya yang akan disajikan pengetahuan petugas mengenai
kepasien,sehingga
halini akan
menghindari
kesalahan
Pemberian diet standar diet dengan memberikan
padapasien. edukasi atau penyuluhan mengenai
standar diet saat rapat rutin
bulanan

Rata2 Capaian Kinerja Persen 100

Gizi
C.4 PENGOLAHAN
LIMBAH
1 Baku mutu air limbah 1.BOD< 12,08 100 Capaian hasil Action: Pelaksanaan proses
30mg/L mencapai target, backwash media filter secara
tetapi tetap berkala minimal 2 kali dalam
diperlukan upaya sebulan dan penggantian media
dan komitmen filter dengan media filter yang baru.
yang kuat untuk Selain itu perlu dilakukan perbaikan
mempertahankannya mesin IPAL dan pengawasan serta
2.COD< 39,85 100 Capaian hasil pemeliharaan fasilitas dan sarana
80mg/L mencapai target, air limbah secara rutin. Diharapkan
tetapi tetap usulan perbaikan IPAL yang telah
diperlukan upaya diajukan
dan komitmen Dapat segera ditindak lanjuti
yang kuat untuk
mempertahankannya
3. TSS 7,3 100 Capaian hasil sehingga dapat diperoleh baku
<30mg/L mencapai target, mutu limbah cair yang sesuai
tetapi tetap dengan permenkes dan pergub
diperlukan upaya yang dianggap aman bagi
dan komitmen kesehatan pada triwulan
yang kuat untuk berikutnya.
mempertahankannya
4.pH6-9 7,7 100 Capaian hasil
 mencapaitarget,
tetapi tetap
diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat
Untuk
mempertahanka
nnya
5. 0,37 0 Tidak memenuhi Hal ini dikarenakan
NH30,1m 3 target hasil inidiperoleh
g/L karena media filter
dalam keadaan jenuh
sehingga tidak dapat
menguraikan
Ammonia NH3-N dan
Phosphat
Secara optimal
6. 0,88 100 Capaian hasil
Phospat 8 mencapaitarget,
2mg/L tetapi tetap
diperlukan upaya
dan komitmen
yang kuat untuk
mempertahankannya
7.Suhu30°C 24,6 100 Capaian hasil
3 mencapai target,
tetapi tetap
diperlukan upaya
dan komit
menyangkuat
Untuk
mempertahanka
nnya
Rata2 Capaian Persen 85,7
Kinerja 1
Pengolahan
Limbah
C.5 LAUNDRY
1 Tidak ada kejadian Persen 100 100 100 Hasil capaian Adapun penyebabnya Perlu peningkatan admitrasi
linen yang hilang mencapai target kurangnya tertib diruangan atau di bangsal setiap
yang diharapkan. admitrasi diruangan, memasukkan linen kotor ketempat
tidak adanya ceklist linen kotor, perlu adanya
sewaktu pasien pengecekan sewaktu pasien
pulang, pulang,
2 Ketepatan waktu Persen 100 100 100 Capaian hasil Capaian hasil Mempertahankan
penyediaan linen mencapai target, mencapai target,tetapi standarketepatanwaktupenyedia
untuk rawat inap tetapi tetap tetap diperlukan nlinenuntuk rawat inap
diperlukan upaya upaya dan komitmen sesuaiperbupyaitu100%
dan komitmen yangkuatuntukmempe
yang kuat untuk rtahankannya
mempertahankannya
Rata2 Capaian Persen 99,7
Kinerja 5
Laundry
C.6 SARANA PRASARANA
1 Kecepatan waktu Persen ≥70 70,2 100 Capaian hasil Mempertahankan capaian serta
menanggapi mencapai target, perlunya pengaturan sumber daya
kerusakkan alat tetapi tetap pada IPFM agar capaian dapat
diperlukan upaya meningkat. Tetap melalukan
dan komitmen identifikasi permasalahan
yang kuat untuk kerusakan alat kesehatan
mempertahankan terutamadi instalasi yang penting
nya dalam pelayanan pasien secara
langsung,termasuk identifikasi
kompetensi petugas ATEM dalam
mengidentifikasi kerusakan alat.

2 Ketepatan Persen 100 52 52 Tidak tercapai Penyebab tidak Identifikasi permasalahan

waktu tercapainya target kompetensi petugas ATEM dalam
pemeliharaan ketepatan waktu menilai kerusakan alat dan
alat pemeliharaan alat menindaklanjutinya, identifikasi
adalah kurangnya pembagian kerja SDM ATEM dan
efektifnya monitoring manajemen terhadap
pengaturan pola kerja di Instalasi
sumber daya Pemeliharaan Fasilitas Medis
3 Peralatan Persen 100 100 100 Capaian hasil Tetap melalukan identifikasi
laboratorium mencapai target, permasalahan kerusakan alat
danalat ukur yang tetapi tetap kesehatan yang masih tetap
digunakan diperlukan upaya dikeluhkan pengguna walaopun
terkalibrasi tepat dan komitmen telah dilakukan kalibrasi
waktu sesuai yang kuat untuk
dengan ketentuan mempertahankan
kalibrasi nya
Rata2 Capaian Persen 84
Kinerja Sarana
 Prasarana
CAPAIAN Persen 91,9 SANGAT TINGGI
KINERJA 2
PENUNJANG
ADMINISTRA
II
SI DAN
KEUANGAN
A Manajemen
1 Tindak lanjut Persen 100 100 100 Target tercapai
Penyelesaian Hasil
Pertemuan Direksi
2 Kelengkapan Persen 100 100 100 Target tercapai
Laporan
Akuntabilitas
Kinerja
3 Ketepatan Waktu Persen 100 100 100 Target tercapai
Pengusulan Kenaikan
Pangkat
4 Karyawan yang Persen ≥60% 35,8 59,6 Target tidak tercapai a. Meningkatkan cakupan pegawai
Mendapat 6 a. Kebutuhan yang dikirim
Pelatihan Minimal kompetensi dengan kepelatihan/seminar/workshop/b
20 Jam setahun ketersediaan imtek.
kegiatan ilmiah yang b. Meratakan kesempatan pegawai
sesuai tidak merata. mengikuti kegiatan ilmiah untuk
b. Alokasi anggaran meningkatkan kompetensi.
untuk
memenuhipelatihan/s
eminar/workshop/
bimtek/
kegiatanilmiahpegawai
sangatterbatas
c. Berkurangnya
kegiatan pelatihan
dari luar RS karena
adanya pandemic
d. Adanya
pembatasan
pertemuan
dikarenakanpa
ndemi Covid-19
5 Ketepatan Persen 100 100 100 Target tercapai
Waktu
Penyusunan
 Laporan
Keuangan
8 Ketepatan Waktu Jam ≤2jam 100 100 Target tercapai
Pemberian Informasi
Tentang Tagihan
Pasien Rawat Inap
9 Ketepatan Waktu Persen 100 100 100 Target tidak tercapai 1. Proses Olah Data 1. Untuk dievaluasi
Pemberian Imbalan Terlambat karena 2. Proses Olah Data agar dipercepat
(Insentif) Sesuai olah data Covid juga
Kesepakatan Waktu 2. Perubahan poin di

non medis dan

kebersamaan
diMedis
Rata2 Capaian Persen 95,5
Kinerja 2
Manajemen
B Ambulace/Jenazah
1 Waktu pelayanan Jam 24 24 100 Target tercapai
ambulan sesuai dengan
/kereta jenazah standar waktu
pelayananya itu
24jam
Dengan persentase
100%.
2 Kecepatan Menit <20menit 19,8 99,2 Targettidaktercapai Permintaan Peningkatan kesiap siagaan petugas
memberikanlayan 5 5 pelayanan untuk oncall diluar jam tugas
anabulance/keret Ambulance Jenazah
ajenazah padamalam hari
dengan jumlah
Driver terbatas,
sehingga
membutuhkan
waktu ketika
memanggil Driver
lain yang
Sedang tidak bertugas
Rata2Capaian Persen 99,6
Kinerja 3
ambulance/Jen
azah
CAPAIAN Persen 97,5 SangatTinggi
KINERJA 7
ADMINISTR
ASI &
KEUANGAN
CAPAIAN KINERJA Persen 93,1 Sangat Tinggi
RUMAH SAKIT 8

Palembang, Januari 2023

Mengetahui,

Direktur
RSU YK MADIRA

Dr. Yuri Kamila,SpOG(K).MSc.Us,MARS