RS Tk IV 07.07.03 Dr.

Sumantri

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi efektif Dilaksanakan komunikasi efektif antar PPA dan
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah antar PPA dan antar unit instalasi departemen antar unit instalasi departemen pelayanan
TKRS.3.2 4 dilaksanakan (D,W) pelayanan dengan bukti UMAN

Fakta TKRS 3 2 EP 5 Terdapat bukti rapat

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi penyampaian informasi tentang capaian Laksanakan dan dokumentasikan pemberian
yang tepat waktu, akurat dan relevan di program dan RENSTRA namum belum konsisten informasi tepat waktu akurat dan relevan
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) sesuai ketentuan yang ditetapkan sesuai ketentuan yang ditetapkan

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi Terdapat bukti rapat penyampaian informasi Laksanakan dan dokumentasikan rapat
tentang capaian program sesuai visi, misi dan tentang capaian program dan RENSTRA namum penyampaian informasi tentang capaian
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat belum konsisten sesuai ketentuan yang program dan RENSTRA dapat juga melalui
6 MKE 4). (D,W) ditetapkan buletin atau kegiatan diklat

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan Terdapat bukti daftar inventaris sistem data
teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen elektronik RS namun terbatas pada ruangan
data indikator mutu dan sumber daya yang tertentu dan belum terintegrasi secara penuh Integrasikan Sistem IT di seluruh unit kerja unit
cukup untuk pelaksanaan program peningkatan diseluruh unit kerja unit pelayanan termasuk pelayanan khususnya mengenai manajemen
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya dengan PPI pengambilan data harian sensus data harian yang diperlukan dalam pelaksanaan
TKRS.4 4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) harian masih ada manual program PMKP

Terdapat bukti rapat koordinasi Ka Rumkit

1.??? Direktur RS telah melaksanakan tentang pemantauan dan implementasidan Laksanakan dan dokumentasikan pemantauan
pemantauan dan koordinasi program PMKP namun belum ada rencana tindak lanjut dan Program PMKP oleh Ka rumkit koordinasikan
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil rapat kkordinasi belum dilaksanakan sesuai tindak lanjut dalam pertemuan berkala sesuai
TKRS.4.1 1 (D, O, W) ketentuan yang berlalu dengan ketentuan yang ditetapkan

Pelaksanaan komunikasi berkala antara Ka

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumkit dengan staf tentang program PMKP
pasien dan perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien belum
dilaksanakan optimal sesuai ketentuan yang
ditetapkan misal bulanan triwulan semester
tahunan
laksanakan komunikasi berkala antara Ka Rumkit
dengan staf tentang program PMKP pasien dan
perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien sesuai ketentuan yang
ditetapkan misal bulanan triwulan semester
tahunan

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
TKRS.5 2 PMKP 4) (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
TKRS.6 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program program peningkatan mutu dengan
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
TKRS.6.1 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) kontrak pihak ketiga
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
TKRS.7 2 (D,W)
Terdapat bukti peran Direktur Rumah Sakit dan
para Kepala Bidang Divisi dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu
prioritas namun monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu namun belum
konsisten sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Belum ada bukti Kepala bidang divisi pelayanan
klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi aktif dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan pemilihan dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk
kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan
Tidak ada bukti Kepala bidang divisi manajemen
dan Kepala unit kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan
pemilihan dan pemantauan kontrak
manajemen
Ada bukti kontrak dengan pihak ketiga namun
belum ada klausul yang menyatakan bahwa
apabila kontrak dalam negosiasi ulang atau Laksanakan dan dokumentasikan proses
dihentikan masih mempunyai kewajiban untuk kesinambungan pelyanan klinis apabila kontrak
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien dinegosiasikan atau dihentikan
Belum ada bukti para Kepala bidang kepala divisi
klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
Belum ada bukti bahwa Tim penapisan teknologi
bidang kesehatan telah menggunakan data dan
informasi dalam pemilihan teknologi medik serta
obat sesuai dengan regulasi rumah sakit
Tingkatkan peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu
dilaksanakan secara konsisten sesuai ketentuan
yang berlaku
Tingkatkan peran serta dan tanggung jawab
Kepala bidang divisi pelayanan klinis dan Kepala
unit pelayanan dalam peninjauan pemilihan
dan pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan telah
dilaksanakan
Tingkatkan peran serta dan tanggung jawab
Kepala bidang divisi manajemen Kepala unit
kerja dalam peninjauan pemilihan dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk
kontrak manajemen
Dilaksanakan peran aktif para Kepala bidang
kepala divisi klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak pihak ketiga
Dilaksanakan pemilihan teknologi medik serta
obat oleh Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan dengan menggunakan data dan
informasi sesuai dengan regulasi rumah sakit
 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Belum ada bukti bahwa Tim penapisan teknologi Dilaksanakan pemilihan teknologi medik serta
bidang kesehatan telah menggunakan obat oleh Tim penapisan teknologi bidang
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah kesehatan dengan menggunakan rekomendasi
dan organisasi profesi dalam pemilihan teknologi dari staf klinis dan atau pemerintah dan
medik serta obat di rumah sakit organisasi profesi di rumah sakit

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan Belum ada bukti Direktur Rumah Sakit telah
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi melaksanakan regulasi terkait dengan Dilaksanakan penggunaan teknologi medik dan
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji penggunaan teknologi medik dan obat baru yang obat baru yang masih dalam taraf uji coba trial
4 coba (trial). (D,W) masih dalam taraf uji coba trial sesuai dengan regulasiyang ditetapkan

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
Belum ada bukti tentang Kepala bidang divisi
telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
pasien terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obatdengan
menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien
oleh para Kepala bidang divisi terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat dengan menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan
pasien

Dilaksanakan identifikasi risiko penting dari

RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
TKRS.7.1 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
Belum ada daftar identifikasi risiko penting dari
rantai distribusi alat kesehatan bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko namun kontrak dengan
distributor obat dan barang farmasi sudah ada
rantai distribusi alat kesehatan bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin meliputi tahapan penyediaan
penyimpanan pengiriman obat dan perbekalan
farmasi mulai dari pabrik ke distributor sampai
ke RS dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko serta didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS berhak melakukan
peninjauan sewaktu waktu keseluruh rantai
distribusi

Dilaksanakan pengusulan dengan format

Kepala unit pelayanan telah menggunakan Terdapat bukti usulan tentang obat perbekalan seragam antara lain tentang obat perbekalan
format dan isi yang seragam untuk dokumen farmasi peralatan kedokteran dan peralatan farmasi peralatan kedokteran dan peralatan
TKRS.10 4 perencanaan. (D,O,W) lain namun tidak seragam lain

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
Belum ada bukti rapat koordinasi dan integrasi
pelayanan di unit pelayanan dan antar unit
pelayanan namun untuk pelaksanaan
komunikasi efektif TBaK dan transfer pasien
sudah dilaksanakan
Dilaksanakan rapat koordinasi dan integrasi
pelayanan di unit pelayanan dan antar unit
pelayanan pelaksanaan komunikasi efektif TBaK
dan transfer pasien secara konsisten sesuai
ketentuan yang sudah ditetapkan

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk Terdapat bukti Kepala unit mengusulkan
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai indikator mutu untuk setiap unit pelayanan Diusulkan indikator mutu untuk setiap unit
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat namun belum sesuai dengan a sampai dengan c pelayanan namun belum sesuai dengan a
TKRS.11 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) yang ada di maksud dan tujuan sampai dengan c yang ada di maksud dan tujuan

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Terdapat bukti Kepala unit pelayanan
menyediakan sebagian data yang digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut namun
belum sesua idengan regulasi yang ditetapkan
rumah sakit
dilaksanakan penyediaan data yang optimal
antara lain pelaksanaan time out penggunaan
obat dan data 2 pengukuran mutu prioritas RS
unit yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan layanan di Unit
tersebut

Terdapat bukti tentang data indikator mutu di

unit hanya tentang pengukuran kepuasan
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang perawat namun belum ada data indikator mutu
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap keperawatan yang dipergunakan untuk Disediakan data indikator mutu di unit yang
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. yang memberikan asuhan keperawatan di unit terhadap kinerja perawat yang memberikan
2 (D,W) pelayanan asuhan keperawatan di unit pelayanan

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis belum ada bukti bahwa Kepala unit pelayanan Disediakan data oleh Kepala unit pelayanan
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah menyediakan data yang digunakan untuk yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi
3 (D,W) lainnya sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Terdapat bukti 10 dari 12 KSM telah menyusun Dibuat setiap tahun panduan praktik klinis alur
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai PPK namum alur klinis Clinical Pathway baru 5 klinis atau protokol masing masing KSM 5 sesuai
TKRS.11.2 2 regulasi. (D,W) dan sudah dievaluasi regulas

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Terdapat bukti 10 dari 12 KSM telah
klinis dan atau protokol tersebut telah melaksanakan PPK namun baru 5 CP yang Dilaksanakan seluruh PPK alur klinis yang telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) diimplementasikan dan dimonev dipilih sesuai regulasi
 Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada Belum ada bukti tentang manajemen etis telah Dilaksanakan manajemen etis sesuai regulasi
dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan dengan melibatkan Komite Etik dan di
TKRS 12.2 2 dilaksanakan. (D,W) Komite Etik dokumentasikan

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit Dilaksanakan pelatihan terkait budaya
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi 210 keselamatan bagi seluruh staf rumah sakit
TKRS.13 3 Sakit. (D,O,W ) staf terkait budaya keselamatan dengan narasumber yang kompeten

Direktur rumah sakit menyediakan sumber belum ada bukti staf telah terlatih dalam budaya
daya untuk mendukung dan mendorong keselamatan dengan dibuktikan sertifikasi dilaksanakan penyiapan sumber daya rumah
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit. dengan narasumber kompeten namun dukungan sakit SDM srana prasarana anggaran untuk
5 (D,O,W) anggaran sudah tersedia mendukung budaya keselamatan

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak Belum ada bukti UMAN pertemuan Ka Rumkit
terhadap individu yang melaporkan masalah komte PMKP dengan staf terkait yang Dilaksanakan pertemuan Ka Rumkit komte
terkait dengan budaya keselamatan tersebut. melaporkan masalah terkait budaya PMKP dengan staf terkait yang melaporkan
TKRS.13.1 6 (D,O,W) keselamatan masalah terkait budaya keselamatan