CEK LIS DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BLUD RSUD NABIRE

STANDAR DOKUMEN YA /TIDAK KETERANGAN

PMKP 1.1 R Membentuk komite /tim PMKP dengan uraian ya Sk sdh

tugas
Tp blm ttd direktur

1.2 R Penetapan penanggung jawab data di masing blm Sk

masing unit kerja oleh Direktur RS
spo

1.3 D  Bukti sertifikat pelatihan komite PMKP tidak Sp0

 Tim Pmkp dan penanggung jawab data di
w Proposal
unit kerja telah dilatih .
Surat keputusan

1.4 D  Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim belum

pmkp dan telah melaksanakan kegiatannya
w

PMKP 2.1 R Sistem manajemen data yang terintegrasi ya Sdh ada panduan tp
belum ada
pelaksanaa

2.2 D Daftar inventaris sistem manajemen data belum

elektronik di RS contoh SISMADAk.

2.3 D Bukti pelaksanaan ttng program PMKP B;m Pedoman pmkp

Program pmkp

PMKP 3.1 R Program pelatihan PMKP blm spo

3.2 D Bukti rapat ttng koordinasi komite PMKP blm panduan

dengan para kepala unit pelayanan dlm pengukuram mutu
pengukuran mutu pelayanan dan pelayanan
pelaporannya

3.3 D 1.semua individu yg terlibat di dalam tdk

pengumpulan,analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP.

2.bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh

narasumber yang kompeten diikuti oleh
komite pmkp ,staf unit,penanngung jawab
data unit kerja .
 3.bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
Jawab data unit kerja .

4.1 D Bukti rapat ttng koordinasi membahas blm Panduan penetapan

pemilihan dan penetapan prioritas program prioritas program
pmkp yg dihadari oleh direktur RS ,para pmkp,
pimpinan RS

4.2 D Bukti rapat ttng koordinasi komite pmkp Blm

dengan para kepala unit pelayanan dalam
w pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya .dgn komite ,kepala bidang
,kepala unit pelayanan.

4.3 D Komite melakukan koordinasi dan integrasi

kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
W dan pelaporannya .

Komite pmkp atau bentuk organisasi lainnya

melaksanakan supervisi terhadap progres
D
pengumpulan data sesuai yang direncana .
W

 Bukti form suprvisi

 Bukti pelaksanaan ttng supervisi dlm
bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
komite pmkp dan penanggung jawab
data unit kerja .

5.1 R Pemilihan dan penetapan prioritas

pengukuran mutu pelayanan

5.2 D Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan BLM Hanya berupa

pengukuran mutu dgn menggunakan contoh daftar
w indikator sbgi berikut : indikator

 Bukti daftar indikator area klinis

5.3  Bukti daftar indikator area
manajemen
5.4  Bukti daftar indikator sasaran
keselamatan pasien .
5.5 D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP
2,3,dan 4

5.6 D Direktur RS dan komite melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data

 Bukti form supervisi

W
 Bukti pelaksanaan ttng supervisi
dalam bentuk ceklis dan hasil
terhadap progres pengumpulan data
oleh komite pmkp
 Bukti rapat ttng hasil supervisi dgn :
Direktur ,komite pmkp,staf
pengumpulan data .

5.1.1 R Evaluasi panduan praktek klinis,alur klinis Panduan praktek

atau protokol klinis

5.1.2 D Hasil evaluasi dpt menunjukan adanya blm

perbaikan variasi dlm lima fokus area pd
w pemberian pelayanan .

 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

(komite pmkp ,komite medis )

5.1.3 D RS telah melaksanakan audit klinis dan audit blm

W medis pd panduan praktik klinis /alur klinis
prioritas di tingkat RS :

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis

(komite PMKP ,komite Medis )

6.1 R Kriteria pemilihan indikator mutu unit Sdh

6.2 D Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan

telah memilih dan menetapkan indikakator
w mutu unit

 Bukti indikator mutu di setiap unit

kerja dan unit pelayanan :
(komite pmkp,unit kerja ,unit kerja )

6.3 D Bukti ttng profil setiap indikator mutu di EP 2

(komite ,unit kerja ,unit pelayanan ,)
W

6.4 D Unit kerja melaksanakn proses pengumpulan

data dan pelaporan
W
 Bukti ttng profil pengumpulan data
dan pelaporan data
  Penanggung jawab data unit kerja

6.5 D Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhdp proses pengumpulan data dan
W pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu

 Bukti form ceklis

 Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data
dan tindak lanjutnya (kepala unit
pelayanan ,penanggung jawab data
unit kerja )

7.1 R Manajemen data termasuk keamanan

,kerahasiaan data internal dan eksternal serta
benchmart data .

7.2 D Bukti rapat koordinasi komite pmkp dgn unit

pelayanan dalm pengumpulan data di unit
W pelayanan dan laporannya (komite pmkp,unit
pelayanan,penanggung jawab data unit kerja
,IT )

7.3 D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi

yang meliputi indikator area klinis
W ,manajemen ,sasaran keselamatan pasien
,insiden keselamatan pasien ,dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK

 Komite pmkp
 Komite medis
 Penanggung jawab data unit kerja

7.4 D Kumpulan data ke luar RS

W (komite pmkp )

7.5 D Bukti pelaksanaan ttng benchmark (tolak

ukur ) direktur ,komite pmkp

7.1.1 R Manajemen data sdh

7.1.2 D Bukti pengumpulan ,analisis dan rencana

perbaikannya
W
 Komite pmkp
 Penanggung jawab data unit
 Staf SIM-RS
7.1.3 D Bukti analisis data dgn menggunakan metode
dan teknik teknik statistik (komite
W ,penanggungjawab data unit )

7.1.4 D Bukti pelaksanaan ttng analisis data meliputi:

W  Trend analysis
 Perbandingan dengan data external
atau RS lain.
 Perbanndingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
(direktur ,kepala bidang ,kepala unit
pelayanan,komite pmkp
,penanggungjawab data unit ,

7.1.5 D Bukti sertifikat pelatihan komite pmkp dan Blm

penanggung jawab data unit dan pengalaman
W kerja .(komite pmkp ,penanggung jawab data
unit )

7.1.6 D 1. Bukti laporan hasil analisis data

disampaikan kepada Direktur ,kepala
bidang dan kepala unit
2. Bukti laporan hasil analisis data
3. Bukti tindak lanjut /rencana
perbaikan (direktur ,kepala unit
,komite pmkp )

7.2.1 D Bukti ttng analisis data program pmkp

prioritas (komite pmkp )

7.2.2 D Bukti ttng tindak lanjut perbaikan

(direktur,kepala bidang ,kepala unit
W pelayanan ,komite pmkp ,penanggungjawab
data unit.

7.2.3 D Bukti ttng hasil perbaikan prioritas kegiatan

pmkp (komite pmkp )

7.2.4 D Bukti ttng hasil efisiensi sumber daya prioritas

kegiatan pmkp RS
w
 Komite pmkp
 Bagian keuangan /billing
 Staf SIM -RS

8.1 R Manajemen data termasuk validasi data(Tim ya Spo

komite)
panduan
8.2 D Bukti pelaksanaan validasi data IAK (komite)

8.3 D Bukti pelaksanaan validasi data yang

dipublikasikan(komite pmkp)
W

8.4 D Bukti pelaksanaan perbaikan data (komite

pmkp)
w

9.1 R Insiden keselamatan pasien internal dan Ya Panduan

external
Spo

9.2 D Bukti unit kerja telah melaporkan insiden

keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam
W
 Kepala unit kerja
 Komite pmkp

9.3 D Pelaksanaan ttng intergrasi laporan dan

analisa data laporan insiden dgn PMKP dan
W perbaikannya (komite pmkp,timkprs ,komite
ppi/k3RS)

9.4 D 1. Bukti ttng laporan dan tindak lanjut

insiden keselamatan pasien setip 6
buln kepada representasi pemilik
2. Bukti laporan kejadian sentinel
kepada representasi pemilik paling
w lambat 2x24 jam
3. Bukti laporan kejadian sentinel
kepada KARS paling lambat 2x24 jam
(Representasi
pemilik,direktur,komite pmkp)

9.5 D Bukti laporan insiden keselamatan pasien

khususnya sentinel kpd komite nasional
w keselamatan paling lambat 2x24 jam (komite
pmkp ,direktur)

9.1.1 R Jenis kejadian sentinel dalam sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan external

9.1.2 D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tdk melewati 45

hari dari waktu terjadinya kejadian
w .(komite/tim PMKP/tim kprs

9.1.3 D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM yang

 W telah dilaksanakan .

o Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

(komite pmkp ,kepla unit pelayanaan )

9.2.1 R Jenis KTD dlm sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien internal dan exsternal

9.2.2 D Bukti ttng laporn dan analisis insiden (DPJP

,petugas bank darah /laporatorium ,komite
w tim pmkp )

9.2.3 D Bukti ttng laporan dan analisis insiden (komite

pmkp,DPJP ,farmasi
W

9.2.4 D Bukti ttng laporan dan analisis insiden (komite

pmkp,dpjp /kepala instalansi bedah )
w

9.2.5 D Bukti ttng laporan dan analisis insiden (komite

pmkp ,Dpjp /kepada insalansi bedah,komite
medis ,ksm bedah )

9.2.6 D Bukti ttng laporan dan analisid insiden(komite

PMKP ,DPJP ,)
W

9.2.7 D Bukti ttng laporan dan analisis kejadian

lainnya (komite pmkp,DPJp)
W

9.3.1 R Definisi dan jenis KNC dan KTC dlm sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan external

9.3.2 D Ada analisis data ,Bukti ttng analisis data KNC

dan KTC(komite pmkp ,DPJP,kepala unit

10.1 R Budaya keselamatan RS

10.2 D Direktur telah melaksanakan pengukuran

budaya keselamatan RS(Direktur ,komite
W pmkp )

11.1 D Pmkp pasien dicapai dan

dipertahankan,rencana perbaikin mutu dari
w hasil capaian mutu .

11.2 D Bukti ttng uji coba rencana perbaikan (komite

pmkp,kepala bidang ,kepala unit )
W
11.3 D Bukti pelaksanaan hasil uji coba( komite
pmkp,kepala bidang ,kepala unit )
W

11.4 D Bukti ttng perbaikan telah tercapai ( komite

pmkp,kepala bidang ,kepala unit )
W

11.5 D Bukti ttng perubahan regulasi ( komite

pmkp,kepala bidang ,kepala unit )
W

11.6 D Bukti ttng laporan perbaikan mutu komite

pmkp,kepala bidang ,kepala unit )
W

12.1 R Manajemen resiko RS

12.2 D Bukti daftar resiko di tingkat RS(komite pmkp

,manajemen
W

12.3 D Bukti ttng strategi pengurangan resiko di

tingkat (komite PMKP ,manajemen resiko )
W

12.4 D Bukti hasil hasil FMEA/AEMK RS,penerapan

redisain (desain baru )dan monitoringnya
W (direktur,kepala bidang ,kepala )

12.5 D Bukti tidaklanjut dari hasil analisis

FMEA/AEMK RS,penerapan redisain (desain
W baru )

 Direktur ,kepala bidang ,unit

pelayanan ,tim pmkp,penanggung
jawab data unit ,komite medis