LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama Rumah Sakit : RSUD DAYAKU RAJA KOTA BANGUN

Alamat Rumah Sakit : JLN POROS TENGGARONG KOTA BANGUN KM 05

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SKOR

 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

 Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab
memimpin dan menjalankan rumah
sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit Maksud dari PMKP 1 ini  Pimpinan agar ikut serta dalam :
berpartisipasi dalam - Merencanakan program PMKP
perencanaan program - Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP
peningkatan mutu dan - Membuat laporan program PMKP ke pemilik
Dokumen yang harus disiapkan :
keselamatan pasien
 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/
2. Pimpinan rumah sakit
pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan
berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien  agar ditambahkan ke kebijakan
pelaksanaan monitoring  Notulen rapat Komite/Panitia Mutu  yang dipimpin
program peningkatan mutu dan Direktur
keselamatan pasien
 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
3. Pimpinan rumah sakit pasien ke pemilik  lap minimal : capaian indikator mutu
menetapkan proses atau kunci, data IKP, PPK-CP (hasil audit)  TKP 1.5
mekanisme pengawasan
program peningkatan mutu dan - Revisi SK Komite PMKP, harus ada juga
keselamatan pasien. tentang Manajemen Risiko
- Perhatikan SK  lihat permenkes yang
4. Program mutu dan keselamatan terkait
pasien dilaporkan oleh pimpinan - Lampiran ditandatangani oleh Direktur
rumah sakit kepada badan - Revisi Kebijakan PMKP
pengelola (governance) - Siapkan Pedoman PMKP : Mutu,
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
- Siapkan Program PMKP dan Evaluasinya
- Laporan Direktur ke pemilik ttg PMKP

 Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi
dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.1.
1. Pimpinan rumah
berpartisipasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien (lihat
juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
sakit Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di seluruh
unit kerja di rumah sakit melalui pendekatan multi
disiplin dan melalui pendekatan sistem dalam
melaksanakan kegiatan.
Kegiatan pokok program PMKP :
1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan
pasien
Rincian kegiatan
1. Upaya Peningkatan Mutu
 Penetapan prioritas kegiatan yang akan di
evaluasi (PMKP 1.2)
 Diklat PMKP (PMKP 1.5)
 Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :
o memilih area prioritas yang akan di
standarisasi (high volume, high risk,
high cost),
o Penyusun panduan penyusunan PPK
dan CP
o Penyusunan PPK dan CP
o Audit pra implementasi untuk base line
data
o Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis
terkait
o Uji coba implementasi
o Finalisasi PPK dan CP
o Implementasi PPK dan CP
o Audit paska implementasi
 Pengukuran mutu melalui pemilihan,
penetapan, pengumpulan dan analisa untuk :
o Indikator area klinis (11 indikator)
o Indikator International Library (5
indikator)
o Indikator area manajerial
o Indikator sasaran keselamatan pasien
 Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang
di outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
 Penilaian kinerja staf klinis (dokter,
perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf
non klinis (KPS 11, 14 dan 17)  agar
dimasukan, yang sudah ada penilaian kinerja
pimpinan, unit, staf non klinis
 Melakukan koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian
(koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan
pengendalian mutu di laboratorium klinis,
dengan manajemen risiko klinis)
2. Manajemen risiko klinis
 Menerapkan manajemen risiko klinis
 Dokumen yang harus ada :
 Tim PMKP  Tim Mutu dan keselamatan pasien
2. Program peningkatan mutu dan menjadi satu
keselamatan pasien berlaku di  Tim Peningkatan mutu agar dilengkapi uraian tugas
seluruh rumah sakit dan upayakan minimal ada satu orang yang full time.
3. Program menangani sistem dari  Tim Mutu agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja
rumah sakit, peranan rancangan dengan Komite Medik, Komite PPI, Komite
sistem, rancang ulang dari Keperawatan, penanggung jawab Penilaian kinerja
peningkatan mutu dan keselamatan staf dan unit kerja.
4. Program menangani koordinasi  Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan.
semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan TPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan
pendekatan sistematik dalam
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

 Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang
dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas - Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
rumah sakit dalam kegiatan evaluasi - Pemilihan prioritas berdasarkan daerah yang kritis dan
2. Pimpinan menetapkan prioritas cenderung bermasalah yang merupakan prioritas yang ingin
diperbaiki. Lihat juga PMKP 2.1  pemilihan area prioritas
rumah sakit dalam kegiatan
untuk standarisasi proses asuhan klinis. Lihat juga visi dan
peningkatan dan keselamatan
misi RS, karena harus konsisten dengan visi dan misi RS
pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien di tetapkan sebagai salah
satu prioritas
- Dalam memilih prioritas dengan melakukan brain storming.
- Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi ditetapkan
maka tetapkan prioritas kegiatan PMKP nya antara lain :
1. Standarisasi proses asuhan
klinis  yaitu implementasi penggunaan PPK dan CP di
area prioritas tersebut.
2. Pengukuran mutu prioritas
kegiatan yang di evaluasi  lihat PMKP 3.1 dan 3.2
3. Penerapkan SKP  lihat bab
SKP dan PMKP 3.3

Contoh :
1) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya kamar
operasi, maka :
- Harus ada standarisasi proses asuhan klinis di kamar
operasi/pelayanan bedah  misalnya apendicitis-
appendectomy
- Maka salah satu CP di PMKP 2.1 adalah apendicitis-
appendectomy
-  konsisten sesuai dengan yang diminta di PMKP 9
EP 2
- Pengukuran mutu di kamar operasi/pelayanan bedah
 lihat PMKP 3.1 & 3.2  ada indikator-2 di area
klinis dan manajerial yang mengukur mutu kamar
operasi/pelayanan bedah, misalnya untuk prosedur
bedah, penggunaan antibiotika, pengadaan obat
untuk pelayanan bedah dll
- Penerapan SKP di kamar operasi dan monitoring
mutunya  SKP 1, 2, 4, 5, 6 dan PMKP 3.3 (indikator
mutu nya)

2) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya pelayanan

AMI, maka :
- PPK dan CP untuk AMI di PMKP 2.1
- Indikator Area Klinis untuk AMI, misalnya asesmen
pasien, penggunaan obat, dll
- Indikator International Library untuk AMI
- Ada indikator area manajerial untuk AMI, misalnya
pengadaan obat.
- Penerapan SKP untuk AMI dan monitoring mutunya
 bab SKP 1, 2, 3, 5, 6 dan PMKP 3.3.
-

 Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan
teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi
dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit
Prinsip  program PMKP identik dengan data  karena
itu RS harus mempunyai sistem manajemen data 
komputerisasi. Minimal analisis menggunakan komputer
Pimpinan RS agar :
- Memahami sistem manajemen data (khususnya
untuk indikator) dan menyediakan fasilitas
untuk sistem manajemen data tersebut
(minimal untuk analisisnya) dan dilengkapi
dengan panduan/SPO nya.
- Sistem agar dilengkapi dengan software sesuai
kebutuhan.

Catatan :
Tata laksana buku panduan indikator mutu agar
ditambahkan  mulai pencatatan haris/sensus,
pengumpulan, analisa, validasi, desiminasi data
- Buat software sederhana untuk pengumpulan data

 Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di informasikan ke staf.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program Susun kebijakan/pedoman/SPO penyebaran informasi
peningkatan mutu dan keselamatan kegiatan PMKP ke staf  isinya :
pasien di sampaikan kepada staf - Kegiatan apa saja yang harus disampaikan 
2. Komunikasi dilakukan secara capaian indikator mutu dan kemajuan dalam
reguler melalui saluran yang efektif hal penerapan sasaran keselamatan pasien
(lihat juga TKP.1.6, EP 2). - Waktu penyampaian  bulanan/triwulan/
3. Komunikasi termasuk kemajuan semester/ tahunan
dalam hal penerapan sasaran - Metode penyampaian  rapat koordinasi/
keselamatan pasien buletin/kegiatan diklat, dll

Catatan
Kebijakan penyebaran informasi bisa dijadikan satu di
pedoman PMKP
Koordinasi dengan PPI agar dilakukan.
- Siapkan rapat staf yang membahas tentang PMKP

 Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut
serta dalam program.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan bagi staf Program diklat PMKP
sesuai dengan peranan mereka - Kegiatan tercantum di program besar PMKP (di
dalam program peningkatan mutu PMKP 1.1)
dan keselamatan pasien - Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP  TOR juga bisa
 jadi satu dengan program diklat RS secara umum
- Diklat PMKP wajib untuk :
- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP 3.4)
- Tim PMKP,
- Penanggung jawab pengumpul data (PMKP 4).
- Siapkan bukti2 Diklat : Peserta, Materi,
sertifikat
- Siapkan Diklat Internal untuk seluruh staf
dengan materi PMKP  sertifikat yang
diterbitkan oleh Direktur
-
2. Seorang individu yang Nara sumber bisa dari RS yang sudah pernah mengikuti
berpengetahuan luas memberikan pelatihan PMKP
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya materi untuk
pelatihan sebagai bagian dari PIC pengumpul data akan beda dengan materi diklat
pekerjaan rutin mereka untuk para pimpinan.
Catatan
Agar ditambah diklat utk manajer  konsep PMKP
Siapkan sertifikat untuk diklat internal

 RANCANGAN PROSES KLINIS

DAN MANAJERIAL

 Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan
baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.

 Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan Rekomendasi : Susun Pedoman PMKP  Pedoman
alat ukur dari program diterapkan peningkatan mutu RS
pada rancangan proses baru atau Sistematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat sbb :
yang dimodifikasi  Pendahuluan
2. Elemen dalam Maksud dan  Latar belakang
Tujuan dari huruf a s/d i digunakan  Tujuan
 Pengertian
apabila relevan dengan proses yang
 Kebijakan  bila kebijakan yang ada di PMKP 1 dan
dirancang atau yang dimodifikasi
PMKP 1.3 sudah dibuat sendiri dengan SK Direktur
3. Dipilih indikator untuk maka bab kebijakan di buku pedoman tidak
mengevaluasi apakah pelaksanaan diperlukan
rancangan proses baru atau  Pengorganisasian  sesuaikan dengan kondisi RS
rancangan ulang proses telah  Kegiatan
berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan - Area sasaran kegiatan peningkatan mutu
untuk mengukur proses yang - Standarisasi proses asuhan klinis  PPK dan CP
sedang berjalan - Pengukuran mutu  indikator mutu kunci,
pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja
staf klinis dan non klinis.
- Keselamatan pasien
 Metode
- Prioritasi kegiatan  uraikan bagaimana cara RS
memilih prioritas  brain storming
- Setelah prioritas ditetapkan buat design
peningkatan mutunya
- Untuk keselamatan pasien  langkah-langkah
penerapan budaya keselamatan pasien
 Pencatatan dan Pelaporan
- Indikator
- Kegiatan PMKP
- Alur laporan
 Monitoring dan Evaluasi
- Rapat/pertemuan
- Audit
- Telaah kasus
 Penutup

Untuk pedoman KPRS  lihat PMKP 1691/tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien.

Contoh design mutu :

Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di evaluasi di
PMKP 1.2
Misalnya : pelayanan kamar operasi yang prioritas di
evaluasi
Langkah-langkah
 Identifikasi masalah dikamar operasi  misalnya
pernah terjadi IKP, ada antrean untuk operasi elektif,
prosedur operasi belum standar, sarana, prasarana
dan fasilitas belum memenuhi standar, sterilisasi dan
PPI nya belum baik
 Rencanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.
(P)
Contoh design perbaikannya
- Standarisasi proses asuhan di kamar
operasi  bisa dipilih mana yg
diprioritaskan, bisa disinkronkan
dengan area prioritas di Clinical
pathway (PMKP 2.1)
- Penetapan indikator mutu  lihat
indikator mutu di PMKP 3.1
- Penerapan SKP 1, 4, 5, 6
 Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya (D)
 Analisa hasil monitoring (S)
 Buat rencana tindak lanjut (A)
Catatan : yang di buku pedoman hanya metodenya, RS
agar memilih area prioritas yang ingin diperbaiki dan
  Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical
pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

 Elemen Penilaian
PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan Tentukan dulu lima area prioritas utk clinical pathway
menentukan paling sedikit lima area Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP 1.2,
prioritas dengan fokus penggunaan Prinsipnya yang di PMKP 2.1 harus ada yang
pedoman klinis, clinical pathways berhubungan dengan PMKP 1.2 (konsistensinya) . Dalam
dan/atau protokol klinis memilih prioritas lakukan brain storming dan matrix
pemilihan prioritas.

Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh RS setelah

prioritas dipilih dan ditetapkan
- Susun ketentuan penyusunan PPK dan CP 
sehingga ada keseragaman format
- Susun PPK dan CP sesuai prioritas yang dipilih
- Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan CP 
untuk base line data
- Lakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
- Lakukan uji coba (bila perlu)
- Lakukan finalisasi PPK dan CP
- Tetapkan PPK dan CP yang akan di implementasikan
- Lakukan implementasi  pengisian template di RM
- Lakukan audit paska implementasi

2. Rumah sakit dalam Proses penyusunan  dokumen rapat dan akan

melaksanakan pedoman praktek dilakukan wawancara
klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses
a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan Implementasi di RM  pengisian template
pedoman klinis dan clinical
pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang
ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat Hasil audit  rencana tindak lanjut
menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis
telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)

 PEMILIHAN INDIKATOR DAN

PENGUMPULAN DATA
  Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan
hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.3.

1. Pimpinan rumah sakit Dokumen regulasi ada di pedoman peningkatan mutu di
menetapkan area sasaran untuk bab kegiatan dan pencatatan dan pelaporan
penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Hasil penilaian disampaikan Laporan PMKP dari unit kerja ke Direktur RS dan laporan
kepada pihak terkait dalam PMKP dari Direktur ke pemilik.
mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada pimpinan dan
pemilik rumah sakit sesuai struktur
rumah sakit yang berlaku.

 Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil
(outcome) setiap upaya klinis.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.1.
1. Pimpinan klinis menetapkan Indikator area klinis
indikator kunci untuk setiap di area 1. asesmen pasien;
klinis yang disebut di 1) sampai 11) 2. pelayanan laboratorium
di Maksud dan Tujuan. 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; misal :
komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan; 
11. riset klinis;  TDD
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area klinis
tersebut diatas, masing-masing indikator tsb buat
 kamus indikator.
Dalam memilih indikator kunci lihat juga PMKP 1.2 dan
PMKP 2.1

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator Indikator International

klinis harus dipilih. 1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  aspirin on
arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service
(HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10) Venous Thromboembolism (VTE)
Catatan :
Pilih 5 indikator, buat kamus indikator nya.
Sistematika kamus indikator  lengkap
3. Pimpinan rumah sakit Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus
memperhatikan muatan ”ilmu” indikator
(science) dan ‘bukti’ (evidence)
untuk mendukung setiap indikator
yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar
proses dan hasil (outcome) diuraikan di kamus indikator
5. Cakupan, metodologi dan Sumber data, penggunaan sample, metodologi
frekuensi ditetapkan untuk setiap pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar
indikator diuraikan di kamus indikator
6. Data penilaian klinis Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus
dikumpulkan dan digunakan untuk indikator
melakukan evaluasi terhadap Metode analisa agar diuraikan di kamus indikator
efektivitas dari peningkatan Buat PDSA  indikator dipilih, data dikumpulkan, di
analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan 
dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.2.
1. Pimpinan manajemen Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen
menetapkan indikator kunci untuk meliputi :
setiap area manajerial yang a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
diuraikan di a) sampai i) dari penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
Maksud dan Tujuan. b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh
 peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area
manajerial tersebut diatas, masing-masing indikator tsb
buat kamus indikator.

2. Pimpinan menggunakan Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus

landasan ”ilmu” dan ”bukti” indikator
(evidence) untuk mendukung
masing-masing indicator yang
dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar
proses dan hasil (outcome) diuraikan di kamus indikator
4. Cakupan, metodologi dan Sumber data, penggunaan sample, metodologi
frekuensi ditetapkan untuk setiap pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar
penilaian diuaraikan di kamus indikator
5. Data penilaian manajerial Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus
dikumpulkan dan digunakan untuk indikator
mengevaluasi efektivitas dari Metode analisa agar diuraikan di kamus indikator
peningkatan Buat PDSA  indikator dipilih, data dikumpulkan, di
analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan 
dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)

 Elemen Penilaian
PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis
menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
Sasaran keselamatan pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Buat kamus indikatornya  lihat di PMKP 3.1 dan 3.2
 Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk Buat PDSA  indikator dipilih, data dikumpulkan, di
menilai efektivitas dari analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan 
peningkatan dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI

DATA PENILAIAN

 Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan
cukup mengumpulkan dan
menganalisis data secara sistematik.

 Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan Susun Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
diubah menjadi informasi  buat Panduan indikator mutu
Bukti data indikator mutu
2. Orang yang mempunyai Penetapan dan Kualifikasi Penanggungjawab data 
pengalaman klinis atau manajerial, sudah harus mengikuti pelatihan
pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik Hasil analisa menggunakan metode statistik
statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada Laporan  lihat PMKP 3 EP 3
mereka yang bertanggung jawab Laporan hasil analisis data dari Komite Mutu ke
untuk melakukan tindak lanjut (lihat Direktur RS (lihat PMKP 3); dari unit kerja ke Komite
juga TKP.3.4, EP 2) Mutu , dari Direktur ke pemilik RS

 Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan analisis Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator
data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator
sesuai dengan ketentuan rumah
sakit

 Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan
membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah
sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar
keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.2.
1. Perbandingan dilakukan dari Hasil analisis  trend
waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis  dibandingkan dengan RS lain yang satu
rumah sakit lain yang sejenis, bila tipe
ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis dibandingkan dengan standar
standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik
praktek yang baik

 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses
internal untuk melakukan validasi
data

 Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan
kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses
validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
Susun kebijakan dan prosedur validasi data  lihat di
maksud dan tujuan
Kebijakan validasi data sbb :  catatan SPO agar
diperbaiki
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator
klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS
melakukan evaluasi & meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting)
3. Proses validasi data memuat b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site
paling sedikit indikator yang dipilih RS atau dengan cara lain
seperti yang diharuskan di c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator
PMKP.3.1. yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah
atau proses abstraksi data, atau abstraktor
diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah
diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau
sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah,
seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset,
penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

Materi SPO validasi data sbb :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c).Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg
ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100.
Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak
sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas
definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

Catatan :
RS agar menetapkan data yang di harus di validasi.
Contoh validasi data

 Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan
data atau menempatkan data di
web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data

 Elemen Penilaian
PMKP.5.1.
1. Pimpinan rumah sakit Kebijakan data yang disampaikan ke publik 
 bertanggung jawab bahwa data validasi
yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada Hasil validasi data yang disampaikan ke publik
publik telah dievaluasi dari segi
validitas dan reliabilitasnya.

 Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.

 Elemen Penilaian PMKP.6.

1. Pimpinan rumah sakit Definisi sentinel  Rumah sakit agar menetapkan
menetapkan definisi dari definisi operasional dari kejadian sentinel yang
kejadian sentinel yang meliputi meliputi sekurang-kurangnya :
paling sedikit a) sampai d) yang a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
dimuat di Maksud dan Tujuan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien
operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya

2. Rumah sakit melakukan analisis Buat Panduan RCA  lakukan analisis RCA bila ada
akar masalah ‘RCA’ terhadap sentinel.
semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan rumah sakit Rencana tindak lanjut.  design perbaikannya.
mengambil tindakan
berdasarkan hasil RCA

 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada
kecenderungan yang tidak
diinginkan maupun variasi dari data
tersebut

 Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap Analisis data KTD  Risk grading  merah/kuning
 data dilakukan jika terjadi  RCA
penyimpangan tingkatan, pola
atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika Analisis reaksi transfusi  Risk grading 
terjadi di rumah sakit, dianalisis merah/kuning  RCA
3. Semua reaksi obat tidak Analisis reaksi obat  Risk grading  merah/kuning
diharapkan yang serius, jika  RCA
terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat Analisis kesalahan obat  Risk grading 
(medication error) yang merah/kuning  RCA
signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan Analisis ketidakcocokan (discrepancy) antara
(discrepancy) antara diagnosis diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis  Risk
pra dan pasca operasi dianalisis grading  merah/kuning  RCA
Data dari kamar operasi,
6. KTD atau pola KTD selama sedasi Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
moderat atau dalam dan atau dalam  Risk grading  merah/kuning  RCA
anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan Penetapan KTD lainnya yang di analisis.
oleh rumah sakit dianalisis  Outbreak infeksi
RS agar menetapkan KTD apa saja yang harus
dianalisis.

 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss
events)

 Elemen Penilaian PMKP.8.

1. Rumah sakit menetapkan definisi Insiden Keselamatan Pasien
KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis
kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.

Buat definisi operasional KNC  untuk obat lihat lihat

buku pedoman Kemkes tanggung jawab apoteker dalam
Keselamatan Pasien

3. Rumah sakit menetapkan proses Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC  buat
untuk melakukan pelaporan panduan/SPO pelaporan IKP
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan Hasil analisis dan rencana tindak lanjut.
diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)

 MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

 Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tercapai dan dipertahankan.

 Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana
dan melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan
proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit
mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan
mempertahankannya.
Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP
Konsistensi antara penetapan prioritas (PMKP 1.2,
PMKP 2.1/CP dan PMKP 3., 3.2, 3.3)
Laporan PMKP di area prioritas (hasil-2 capaian
kepatuhan PPK-CP, capaian indikator, penerapan SKP)
 bisa berbentuk PDSA
Hasil perbaikan-perbaikan  bisa dari laporan PMKP
 hasil analisis dan rencana tindak lanjut.

 Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan untuk
area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.

 Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan Kegiatan PMKP di area klinis dan manajerial  lihat
rumah sakit dimasukkan pedoman PMKP
kedalam kegiatan peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau SDM  Tim PMKP dan PJ pengumpul data
lainnya yang dibutuhkan untuk Fasilitas  sistem manajemen data- komputer
melaksanakan peningkatan Dokumen : Pedoman pengorganisasian
disediakan dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan Hasil kegiatan  perbaikan yang direncanakan, uji
direncanakan dan diuji coba dari rencana  hasil FMEA, hasil PDSA
4. Dilaksanakan perubahan yang Hasil perubahan/perbaikan  peningkatan yang ada
menghasilkan peningkatan  hasil PDSA
5. Tersedia data yang menunjukkan Hasil capaian indikator mutu  data bisa dilihat di
bahwa peningkatan tercapai laporan mutu
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan Beri contoh perubahan kebijakan berdasarkan hasil
yang diperlukan untuk kegiatan  contoh-contoh PDSA
merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil Dokumentasi perbaikan  contoh-contoh PDSA
dilakukan, didokumentasikan

 Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.

 Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit Buat Risk manajemen proses yang beresiko
menerapkan kerangka acuan 1. Identifikasi risiko
manajemen risiko yang meliputi 2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
a) sampai f) yang dimuat di 3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
Maksud dan Tujuan. 4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun FMEA  perbaiki.

rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan
 penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam
salah satu prioritas proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan Hasil dari FMEA  rancang ulang
rumah sakit membuat rancang
ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.

Tenggarong , tanggal 4 September 2015

Pembimbing

dr. Lilik Marliana , MM