JUDUL INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

No Area Indikator Judul Indikator

Pengadaan rutin peralatan
kesehatan dan obat penting
1 ketersediaan obat di Rumah Sakit
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
pelaporan aktivitas yang
2 diwajibkan oleh peraturan pencatatan dan pelaporan kasus HIV
perundang-undangan
angka kejadian pulang sebelum dinyatakan
3 manajemen resiko
sembuh di rawat inap
1. Alat di laboratorium yang dikalibrasi tepat
manajemen penggunaan waktu
4
sumber daya 2. Alat di radiologi yang dikalibrasi tepat
waktu
harapan dan kepuasan pasien
5 angka kepuasan pasien terhadap rawat inap
keluarga
6 harapan dan kepuasan staf angka kepuasan staf terhadap gaji
angka ketersediaan pelaporan 10 besar
demografi pasien dan
7 penyakit secara rutin setiap bulan di rawat
diagnosis klinis
inap
angka ketepatan penggajian sesuai waktu
8 manajemen keuangan
yang ditentukan
pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat Kamar mandi dengan pengaman pegangan
9
menimbulkan masalah bagi tangan di rawat inap
keselamatan pasien dan staf

1. Ketersediaan obat di Rumah Sakit

N
Bulan Persentase Standar
o
1 Oktober 87% 100%
2 November 93% 100%
3 Desember 96% 100%

1
PEDOMAN AKREDITASI
 105%

100%
100% 100% 100%

95% 96%

Pesentase
93%
Standar
90%

87%
85%

80%
Oktober November Desember

Analisis :
Berdasarkan grafik diatas capaian bulan pertama tidak sesuai dengan standar yaitu
87%, pada bulan kedua capaiannya meningkat menjadi 93% , pada bulan ketiga
capaiannya meningkat dari bulan kedua yaitu 96%. Jadi capaian rata-rata
perbulannya adalah 92% .

PLAN :
Mengupayakan capaian target indikator ketersediaan obat di rumah sakit sesuai
standar 100%.
DO :
a. Pengecekan stock obat/ jumlah obat yang ada di instalasi farmasi (apotek rawat
inap/ apotek rawat jalan dan gudang farmasi).
b. Membuat perencanaan untuk pengadaan obat yang harus ada sesuai
formularium pada setiap bulannya.
c. Koordinator apotek rawat inap, apotek rawat jalan melaporkan ketersediaan
obat.
STUDY :
Capaian target pada bulan I – III tidak sesuai standar

ACTION :
a. Kepala instalasi farmasi memberikan evaluasi dan monitoring ketersediaan obat
setiap bulannya.
b. Kepala instalasi dan Koordinator apotek rawat inap dan apotek rawat jalan
berkoordinasi dalam hal perencanaan pengadaan obat sesuai formularium.
c. Meningkatkan ketersediaan obat sehingga terpenuhinya kebutuhan obat pasien
secara keseluruhan

2
PEDOMAN AKREDITASI
 d. Koordinasi dengan direktur dengan bagian Keuangangan untuk mengatasi
ketersedian/ kekosongan obat.

2. Pencatatan dan pelaporan kasus HIV

N
Bulan Persentase Standar
o
1 Oktober 100% 100%
2 November 100% 100%
3 Desember 100% 100%

120%

100%

80%

60% Persentase
Standar

40%

20%

0%
Oktober November Desember

Analisis
berdasarkan grafik diatas hasil capaian indikator pencatatan dan pelaporan kasus
HIV pada bulan I - III rata-rata sesuai dengan standar yaitu 100%

PLAN :
Mengupayakan capaian target sesuai standar 100%

DO :
a. Pemeriksaan dilakukan sesuai SPO
b. Identitas pasien dirahasiakan
c. Penanganan pasien kasus HIV dilakukan sesuai dengan SPO

STUDY :
a. Capaian target pencatatan dan pelaporan kasus HIV sesuai standar,
yaitu rata-rata perbulan dari Oktober – Desember adalah 100 %.

ACTION :
3
PEDOMAN AKREDITASI
 a. Mempertahankan capaian target sesuai dengan standar
b. Kepala instalasi melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pencatatan
dan pelaporan kasus HIV pada setiap bulannya.

3. Angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh di rawat inap (≤ 5%).

N
Bulan Persentase Standar
o
1 Oktober 1,9 ≤ 5%
2 November 4,6 ≤ 5%
3 Desember 1,1 ≤ 5%

4.5

3.5

2.5 Persentase
Standar
2

1.5

0.5

0
Oktober November Desember

Analisis
Berdasarkan grafik diatas hasil capaian pada bulan I indikator angka kejadian
pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh pada instalasi rawat inap adalah
sesuai dengan standar ,pada bulan II capaian target adalah sesuai standar akan
tetapi mengalami penurunan yaitu 4,6 %, pada bualan III capaian target sesuai
standar dan meningkat dari bulan II yaitu 1,1%, jadi capaian indikator prata-rata
setiap bulannya adalah 2,5 %

DO :
a. SPO pasien pulang APS yang belum dipahami pasien / keluarga pasien
dengan baik.
b. Edukasi terhadap pasien pulang APS yang belum maksimal
c. Kepatuhan petugas terhadap SPO pasein pulang APS

4
PEDOMAN AKREDITASI
 STUDY :

a. Capaian target angka pulang sebelum dinyatakan sembuh adalah sesuai

dengan standar

ACTION :

a. Mempertahankan capaian target sesuai dengan standar

b. Sosialisasi SPO Pasien pulang APS
c. Petugas memahami kepatuhan terhadap SPO Paisen pulang APS
d. DPJP memberikan edukasi terhadap pasien pulang APS

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya :

- Alat di laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu (100%)

N
Tahun Persentase Standar
o
1 2018 50% 100%

120%

100%
1

80%

60% Pesentase
Standar
0.5
40%

20%

0%
Oktober Desember

Analisis :
Berdasarkan capain hasil indikator Alat di Laboratorium yang di kalibrasi tepat
waktu selama tahun 2018 adalah tidak sesuai dengan standar, selama setahun
masih terdapat beberapa alat di Laboratorium yang belum terkalibrasi tepat
pada waktu nya.

PLAN :

5
PEDOMAN AKREDITASI
 Mengupayakan capaian target indikator alat di laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu sesuai standar 100%.

DO :
a. Petugas di unit mengidentifikasi alat yang dikalibrasi
b. Pembuatan daftar ceklis alat medis

STUDY :
Capaian target indikator alat di laboratorium dikalibrasi tepat waktu pada tahun
2018.

ACTION :
a. Mengusulkan untuk kalibrasi alat tepat waktu kepada bidang yang terkait
b. Mengajukan perencanaan pembiayaan klaibrasi alat secara terstruktur pada
setiap tahunnya.
c. Monitoring dan evaluasi alat medis yang dikalibrasi tepat waktu/ tidak.
d. Pencatatan dan dokumentasi untuk alat yang dikalibrasi.
e. Melakukan pengecekan alat medis pada setiap bulannya

- Alat di radiologi yang dikalibrasi tepat waktu

N
Tahun Persentase Standar
o
1 Oktober 80% 100%

120%

100%
1

80%
0.8

60% Pesentase
Standar

40%

20%

0%
Oktober

Analisis :

6
PEDOMAN AKREDITASI
 Berdasarkan grapik diats dapat dilihat capain hasil indikator Alat di Radiologi
yang di kalibrasi tepat waktu selama tahun 2018 adalah tidak sesuai dengan
standar, selama setahun masih terdapat beberapa alat di Radiologi yang belum
terkalibrasi tepat pada waktu nya .

PLAN :
Mengupayakan capaian target indikator alat di radiologi yang dikalibrasi tepat
waktu sesuai standar 100%.
DO :
a. Petugas di unit mengidentifikasi alat yang dikalibrasi
b. Koordinator Monitoring perawatan peralatan pada unitnya

STUDY :
Capaian target indikator alat di radiologi dikalibrasi tepat waktu padaa tahun
2018.

ACTION :
a. Mengusulkan untuk kalibrasi alat tepat waktu kepada bidang yang terkait.
b. Mengajukan perencanaan pembiayaan klaibrasi alat secara terstruktur pada
setiap tahunnya
c. Monitoring dan evaluasi alat medis yang dikalibrasi tepat waktu/ tidak.
d. Pencatatan dan dokumentasi untuk alat yang dikalibrasi.
e. Melakukan pengecekan alat medis pada setiap bulannya

5. Angka kepuasan pasien terhadap rawat inap ( ≥ 90%)

N
Bulan Persentase Standar
o
1 Oktober 75,4% ≥ 90%
2 November 74,5% ≥ 90%
3 Desember 74,6% ≥ 90%

7
PEDOMAN AKREDITASI
 120%

100% 100% 100% 100%

80%
75,4% 74,5% 74,6%

60% Pesentase
Standar

40%

20%

0%
Oktober November Desember

Analisis :
Berdasarkan grapik di atas capaian hasil indikator angka kepuasan pasien terhadap
rawat inap pada bulan oktober adalah 75,4 %, dan pada bulan November menurun
menjadi 74,5% dan Meningkat lagi pada bulan Desember menjadi 74,6%. Jadi rata-
rata perbulannya angka kepuasan pasien pada rawat inap adalah tidak sesuai
standar yaitu74,83%

PLAN :
Mengupayakan capaian target angka kepuasan pasien terhadap rawat inap

DO :
a. Melakukan pengukuran secara rutin dan berkesinambungan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan.
b. Melakukan umpan balik kepada pelanggan tentang harapan, saran pelanggan
terhadap kualitas pelayanan rumah sakit.
c. Menjaga kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu.

STUDY :
Capaian target indikator angka kepuasan pasien terhadap rawat inap.a

ACTION :
a. Sosialisasi tentang pentingnya kepuasan pelanggan.
b. Meningkatkan kualitas pelayanan petugas
c. Meningkatkan keramahan petugas
d. Meningkatkan kualitas sarana dan prasarana
8
PEDOMAN AKREDITASI
 e. Menjaga kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu

6. Angka kepuasan staf terhadap gaji

N
Tahun Persentase Standar
o
1 2018 65,42% 100%

120%

100% 100%

80%

65,42% Pesentase
60% Standar
Pesentase
Standar
40%

20%

0%
Oktober

Analisis :

Berdasarkan capaian hasil indikator angka kepuasan staf terhadap gaji pada bulan
tahun 2018 tidak sesuai standar yaitu 65,24% Dari beberapa pertanyaan tentang
kuesioner yang dibagikan kepada karyawan RSUD Dayaku Raja terdapat beberapa
yang tidak sesuai dengan harapan karyawan

PLAN :
Mengupayakan capaian target Angka ketepatan penggajian sesuai waktu yang
ditentukan .

DO :
Koordinasi antara bagian kepegawaian dan bagian keuangan tentang pemenuhan
ketepatan waktu penggajian sesuai dengan waktu yang ditentukan pada setiap
bulan.

9
PEDOMAN AKREDITASI
 STUDY :
Capaian indikator ketepatan penggajian seuai dengan waktu yang telah ditentukan
dalam tahun 2018 tidak sesuai standar

ACTION :
a. Koodinator ruangan melakukan monitoring kepada staf nya penyerahan surat
Izin/Sakit sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapakan
b. Ketepatan waktu penyerahan data rekapan absensi dari setiap unit ke bagian
kepegawaian
c. Monitoring dan evaluasi Ketepatan waktu pengumpulan data rekapan absensi
pada setaip bulannya

7. Angka ketersediaan pelaporan 10 besar penyakit secara rutin setiap bulan

di rawat inap

N
Bulan Persentase Standar
o
1 Oktober 100% 100%
2 November 100% 100%
3 Desember 100% 100%
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60% Pesentase
Standar

40%

20%

0%
Oktober November Desember

Analisa:
Berdasarkan hasil capaian indikator Angka ketresediaan pelaporan dan pencatatan
10 besar penyakit secara ruitn setian bulan pada bulan I - III adalah sesuai dengan
standar, jadi capaian indikator rata-rata pada setiap bulannya adalah sesuai
dengan standar.

10
PEDOMAN AKREDITASI
 PLAN :
Mengupayakan capaian target angka pencatatn dan pelaporan 10 besar penyakit
secara rutin setiap bulan

DO :
a. Melakukan pencatatan dan pelaporannya pada setiap hari
b. Monitoring dan evaluasi pencatatan pada setiap hari dan pelaporannya pada
setiap bulannya.

STUDY :
Capaian target indikator ketresediaan pencataan dan pelaporan 10 besar penyakit
scara rutin pada setai bulannya adalah seseuai dengan standar 100%.

ACTION :
a. Mempertahankan capaian target sesuai dengan standar
b. Kepala instalasi melakukan monitoring dan evaluasi terhadap ketersediaan
pencatatan dan pelaporan 10 besar penyakit pada setiap bulan

8. Angka ketepatan Penggajian sesuai waktu yang ditentukan

N
Tahun Persentase Standar
o
1 2018 33,33 % 100%

120%

100%
1

80%

60% Pesentase
Standar

40%

0.3333
20%

0%
Oktober

Analisa:
Berdasarkan hasil capaian indikator angka ketepatan penggajian sesuai waktu
yang ditentukan pada bulan 1, 2, 3, 4, 7, 8, 11 tidak sesuai dengan waktu yang
11
PEDOMAN AKREDITASI
 telah ditetapkan pada setiap bulannya.jadi ketepatan penggajian sesuai waktu
yang ditentukan tidak sesuai standar yaitu 100%

PLAN :
Mengupayakan capaian target indikator angka ketepatan penggajian sesuai
waktu yang ditentukan pada setiap bulannya

DO :
a. Terdapatnya beberapa bulan dalam Tahun 2018 penggajian karyawan yang
tidak sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan pada setiap bulannya
b. Koordinasi yang lebih baik dengan pihak terkait dalam hal Anggaran
Penggajian karyawan

STUDY :
Capaian target indikator angka ketepatan penggajian pada setaip bulannya tidak
sesuai dengan waktu yang ditetapkan.

ACTION :
a. Koodinator ruangan melakukan monitoring kepada staf nya penyerahan
surat Izin/Sakit sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapakan
b. Ketepatan waktu penyerahan data rekapan absensi dari setiap unit ke bagian
kepegawaian
c. Monitoring dan evaluasi Ketepatan waktu pengumpulan data rekapan absensi
pada setaip bulannya

9. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan di rawat inap (100%)

N
Bulan Persentase Standar
o
1 Oktober 0 100%
2 November 0 100%
3 Desember 0 100%

12
PEDOMAN AKREDITASI
 120%

100%

80%

60% Persentase
Standar

40%

20%

0%
Oktober November Desember

Analisis :
Berdasarkan Grafik diatas dapat dilihat hasil capaian indikator kamar mandi
dengan pengaman pegangan tangan pada Instalasi Rawat Inap bulan I - III
belum sesuai dengan standar (100% ) pada capaiannya, jadi capaian indikator
pada setiap bulannya tidak sesuai standar

PLAN :
Mengupayakan capaian target indikator Kamar mandi dengan pengaman
pegangan tangan di rawat inap terpenuhi 100% sesuai dengan standar minimal
rumah sakit.

DO :
a. Membuat hasil pendataan yang telah dilakukan
b. Melaporkan hasil yang telah di peroleh pada bagian komite mutu rumah sakit.
c. Identifikasi kebutuhan terkait pemenuhan pengaman pegangan tangan pada
kamar mandi
d. Meningkatkan kualitas keamanan dan keselamatan pasien.

STUDY :
Tidak adanya pengaman pegangan tangan pada seluruh kamar mandi di
instalasi rawat inap sehingga capaian target 0%
ACTION :
a. Komit mutu melaporkan kepada direktur hasil capaian indikator mutu pada
instalasi rawat inap
b. Mengusulkan adanya pemenuhan pada indikator pengaman pegagangan
tangan kamar mandi di seluruhh instalasi rawat inap
c. Peningkatan terhadap keselamatan pasien
13
PEDOMAN AKREDITASI
 14
PEDOMAN AKREDITASI