KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI
Jln. Lama Nambangan Selogiri Wonogiri, Jateng 57652
Telp/Fax (0273) 322624, 5327504,
E-mail : muhammadiyahwonogiri@yahoo.co.id
===========================================================

MEMO INTERN
Nomer : 06/MI-KMKP/RSM/I/2019 16 Januari 2019
Hal : Laporan Program Prioritas pelayanan
Triwulan IV ( Oktober – Desember 2018)
Lampiran : 1 bendel

Kepada
YTH: DIREKTUR
RS Muhammadiyah Selogiri
Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Segala puji bagi Alloh SWT atas rahmat dan karunianya. Sholawat dan salam senantiasa
tercurah pada Nabi Muhammad S.A.W.
Bersama ini kami sampaikan Laporan Program Prioritas RS (Pelayanan Bedah) triwulan
IV ( Periode Oktober – Desember 2018) yangterdiri dari IAK, IAM dan ISKP sebagai
bahan/dasarpelaporan ke Pemilik
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua KMKP

Sumarsih Handayani, S.Kep,Ns

NIK. 9.2001.030
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PROGRAM PRIORITAS RUMAH SAKIT

TRIWULAN IV (OKTOBER – DESEMBER ) TERDIRI DARI IAK, IAM DAN ISKP
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI
KAPUPATEN WONOGIRI
TAHUN 2018

WONOGIRI, 17 JANUARI 2019

DIREKTUR KETUA KMKP

RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI

Dr. RESITA LUKITAWATI SUMARSIH HANDAYANI, S.Kep,Ns

NIK. 9.2012.236 NIK. 9.2001.30
 LAPORAN PROGRAM INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2018

A. PENDAHULUAN
Program prioritas rumah sakit adalah upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang
terdapat diberbagai unit pelayanan, termasuk pengukuran dan aktivitas yang
berhubungan dengan kepatuhan dan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah
sakit dengan memperhatikan misi dan tujuan strategis rumah sakit;data-data
permasalahan yang ada di rumah sakit; system dan proses yang memperlihatkan
variasi penerapan dan hasil yang paling banyak; perbaikan yang berdampak efisiensi;
dampak pada perbaikan system sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit; serta riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan
prioritas untuk rumah sakit pendidikan.

Setiap tahun rumah sakit harus memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut. Rumah sakit memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik
klinik dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasikan risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus
perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan Kelompok Staf Medis terkait.

Untuk itu, Direktur RS Muhammadiyah Selogiri bersama-sama dengan

manajemen dan para pimpinan kepala bagian memilih dan menetapkan pelayanan
bedah sebagai prioritas pelayanan yang akan dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu
prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator mutu area klinik (IAK), indikator
area manajemen (IAM) dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP).
 Dasar pemilihan dan penetapan pengukuran mutu prioritas pelayanan bedah
menggunakan data pengukuran indikator mutu dan data pelayanan klinis sebagai
berikut :

1. Jumlah operasi yang terus meningkat dalam 6 bulan terakhir (periode Juli-
Desember 2017) sebanyak 542 pasien, sedangkan perode Januari – Juni
2018 sebanyak 817 pasien operasi.
2. Angka kunjungan pasien klinik spesialis bedah 6 bulan terakhir meningkat
(periode Juli – desember 2017 sebanyak 789 pasien, sedangkan periode
Januari – Juni 2018 sebanyak 837 Pasien)
3. Keterlambatan dimulainya operasi melebihi waktu 30 menit dari yang
direncanakan belum sesuai standar 0% ( rerata periode Januari – Juni
2018 hasil capaian 2,22 %).
4. Kepatuhan penandaan /site marking pasien operasi belum sesuai standar
yaitu 100 % ( rerata periode Januari – Juni 2018 hasil capaian 43,7 % )
5. Adanya keluhan/permasalah dokter Operator dan dokter Anestesi jarang
visit ke pasien sebelum pasien dioperasi.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan bedah yang akan dievaluasi
maka ditetapkan mutu terkait pelayanan bedah dan juga diperlukan standarisasi
proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Adapun
clinical pathway yang telah ditetapkan di RS Muhammadiyah Selogiri sebagai
berikut :

1. Sectio Caesaria
2. Hernia
3. Shof Tissu tumor (STT)
4. Tonsilitis kronis
5. Benigna Prostat Hipertophi (BPH)
Indikator mutu prioritas pelayanan bedah yang dipilih dan ditetapkan di Rumah
Sakit Muhammadiyah Selogiri adalah :

Indikator Area Klinis (IAK)

1. Kelengkapan pengisian Assesmen Prabedah

2. Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien yang dilakukan
operasi
 3. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pelayan bedah
4. Kepatuhan penandaan area operasi
5. Angka kejadian ILO
Indikator Area Manajemen (IAM)

1. Waktu tunggu operasi elektif

2. Kepuasan pasien bedah post operasi di poliklinik bedah
3. Ketepatan waktu pemeliharaan alat Elektromedis di kamar operasi
Indikator sasaran keselamatan pasien yang dipilih dan ditetapkan di Rumah sakit
Muhammadiyah Selogiri adalah :

1. Kejadian kesalahan penempelan identitas pada sampel pasien

2. Kejadian ketidak sesuaian antara instruksi post operasi dng lembar
transfer internal
3. kepatuhan pelabelan obat HAM di Ruang Operasi.
4. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out dan Site Marking
5. kepatuhan cuci tangan petugas di kamar operasi
6. Kepatuhan perawat dalam re Assesment Resiko jatuh pada pasien post
operasi

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Muhammadiyah
Selogiri.

2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis RS
b. Meningkatan mutu pelayanan unit kerja yang terkait indikator mutu
prioritas
c. Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sesuai area prioritas
d. Monitoring dan evaluasi pelayanan RS secara berkala melalui pengukuran
indikator mutu prioritas
C. WAKTU PELAKSANAAN
Penilaian indikator mutu prioritas RS Muhammadiyah Selogiri dilaksanakan pada
bulan Oktober – Desember 2018, sedangkan pengolahan data dilakukan pada bulan
Januari 2019. Kegiatan ini dilaksanakan berkoordinasi dengan unit kerja terkait.

D. SASARAN
Sasaran program penilaian indikator mutu prioritas di RS Muhammadiyah Selogiri
yaitu menilai indikator pelayanan bedah sebagai berikut :

1. INDIKATOR AREA KLINIS

Instalasi/unit/
No Indikator Standar
Panitia
1. Kelengkapan pengisian Assesmen 100 % Kamar Operasi
Prabedah

2. Kejadian tertinggalnya benda asing pada 0% Kamar operasi

tubuh pasien yang dilakukan operasi

3. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 100 % Sub Mutu Komite

pelayanan bedah Medik

4 Kepatuhan penandaan area operasi/site 100 % Poli/IKO

marking

5. Angka Kejadian ILO/IDO 2% Ranap/Rajal

2. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

No Indikator Standar Instalasi/unit/
1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam = Kamar operasi

100 %

2 Kepuasan pasien bedah post operasi ≥ 90 % Poli Bedah

dirawat jalan

4 Ketepatan /realisasi waktu 100 % IPSRS/KAMAR

pemeliharaan alat Elektromedis di OPERSI
kamar operasi
 3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Instalasi/
Indikator Sasaran
No Indikator Standar unit/
KeselamatanPasien
panitia
ISKP Mengidentifikasi pasien Kejadian kesalahan 0 % Laboratori
1 dengan benar penempelan identitas um
pada sampel PA
ISKP Meningktkan Kejadian ketidak 0 % Rawat
2 komunikasi yang efektif sesuain antara inap
instruksi post operasi
dengan lembar
transfer internal.

ISKP Meningkatkan Keamanan Kepatuhan pelabelan 100% Depo

3 Obat yang Perlu obat HAM diruang Farmasi
diwaspadai operasi /IKO

ISKP Memastikan Tepat Kepatuhan 100% Kamar

4 Lokasi, Tepat Prosedur, pelaksanaan Time Out operasi
Tepat Pasien Operasi
ISKP Mengurangi Risiko Angka kepatuhan cuci 80 % IPCLN
5 Infeksi Terkait Pelayanan tangan petugas di
Kesehatan kamar operasi

ISKP Pengurangan Risiko Angka Kepatuhan 100% Rawat

6 Pasien Jatuh perawat dalam Re Inap
Assesment Resiko
jatuh pada pasien post
operasi

E. LAPORAN KEGIATAN
Kegiatan penilaian indikator mutu prioritas ini telah dilaksanakan pengumpulan
dan pencatatan datanya pada bulan Oktober – Desember 2018. Kemudian hasil
capaian indikator tersebut dianalisis dan rekomendasinya dilaporkan secara berkala
setiap tuga bulan kepada Direktur RS Muhammadiyah Selogiri. Selanjutnya Direktur
RS akan melaporkan kepada Majlis Kesehatan PCM Selogiri.

F. Hasil Penilaian
Berikut kami sampaiakan hasil penilaian indikator mutu prioritas Rumah Sakit
Muhammadiyah Selogiri periode Oktober – Desember 2018.
 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS PRIORITAS RUMAH SAKIT
 Kelengkapan pengisian Assesmen Pra Bedah pasien operasi
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kelengkapan 100 % 69 99% 93 %
pengisian Assesmen
Pra Bedah pasien
operasi

150
99 93
100 69
100 100 100
50

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kelengkapan pengisian assesmen Pra bedah pasien operas Standard

Analisa :

Kelengkapan pengisian assesmen prabedah pasien operasi belum sesuai dengan

standar yang ditetapkan,yaitu : 100%. Pada periode Oktober – Desember 2018 berdasarkan
survei di kamar operasi untuk kelengkapan pengisian assesment pra bedah, yaitu 69 %
pada bulan Oktober, 99 % pada bulan November, 93 % pada bulan Desember
(pengambilan data dilakukan sebelum pasien operasi). Angka ini belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Rata-rata kelengkapan assesmen pra bedah periode Oktober –
desember 2018 sebesar 87 %. Pada bulan oktober 2018 terdapat 181 form assesment pra
bedah. Dari 181 form assesmen pra bedah yang disurvei, sebanyak 165 form diisi lengkap,
sedangkan sebanyak 16 form tidak diisi lengkap. Dari 16 form yang tidak diisi lengkap,
rincian ketidak lengkapannya pada hal sebagai berikut :

1. 2 item Tgl jam dilakukan assesmen pra bedah tidak diisi

2. 2 item verivikasi operasi tidak terisi
3. 5 item pemeriksaan penunjang tidak diisi
4. 2 item rencana operasi tidak diisi
5. 5 item estimasi waktu yang di butuhkan operasi tidak terisi.
Belum tercapainya angka kelengkapan assesmen pra bedah disebabkan kurangnya
kesadaran dokter DPJP dalam melengkapi form kelengkapan assessment pra bedah,
Assesmen pra bedah rata-rata diisi oleh DPJP diruang transit karena dokternya tidak visit.

 Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien yang dilakukan operasi.
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kejadian 0% 0% 0% 0 %
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien yang dilakukan
operasi

1
0.8
0.6
0.4
0.2 0 0 0
0
OKTOBER
0 NOVEMBER
0 DESEMBER
0

Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien yang dilakukan operasi Standard

Analisa
Kejadian tertinggalnya benda asing pada pasien operasi sesuai dengan standar
yang ditetapkan, yaitu 0 %. Pada periode bulan oktober-desember 2018 berdasarkan
hasil observasi dan survei pasien di kamar operasi tidak ada kejadian tertinggalnya
benda asing pada pasien yang dilakukan operasi di RS Muhammadiyah Selogiri. Hal
ini di dukung dengan tidaknya laporan IKP atas kejadian tertinggalnya benda asing
pada pasien operasi.
  Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pada pasien bedah
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepatuhan 80 % 80 % 80% 75 % 5 CP bedah sudah
terhadap Clinical diimplementasikan
Pathway pada dan dievaluasi
pasien bedah

150
100 100 100
100
100 100 100
50

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepatuahn terhadap clinical pathway pada pasien bedah Standard

Analisa
Kepatuhan terhadap 5 clinical pathway pada pasien bedah pada periode oktober –
desember 2018 berdasarkan hasil evaluasi kepatuhan Clinical Pathway pada pasien
bedah, sudah sesuai dengan target yang ditetapkan. Dan sudah dilakukan evaluasi
dari Sub Mutu komite Medis.
 Kepatuhan penandaan area operasi/site marking
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepatuhan penandaan 100 % 100 % 100 % 100
area operasi /site %
marking

150
100 100 100
100
100 100 100
50

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepatuahn penandaan area operasi/site marking Standard

 Analisa
Kepatuhan penandaan area operasi/site marking sudah sesuai dengan standar
yang ditetapkan, yaitu 100 %. Pada periode bulan Oktober-Desember 2018
berdasarkan hasil observasi dan survei pasien di kamar operasi semua pasien dengan
indikasi penandaan operasi/site marking semua sudah dilakukan site marking. Hal ini
dikarenakan adanya kebijakan di RS Muhammadiyah Selogiri bahwa penandaan
operasi/site marking bias dilakukan di poli bedah dan di ruang transit kamar operasi
sebelum pasien di induksi. Kebijakan ini dibuat dikarenakan sebagai berikut :
1. Belum adanya dokter spesialis Bedah fulltimer di RS Muhammadiyah Selogiri.
2. Dokter spesialis bedah tidak bias visit keruangan pasien sebelum dilakukan
operasi.

 Angka Kejadian IDO/ILO

NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Angka kejadian 2% 0% 1,4 % 0,7 %
IDO/ILO

2.5 2 2 2
2
1.5
1 1.4
0.5
0.7
0
OKTOBER
0 NOVEMBER DESEMBER

Angka Kejadian IDO/ILO Standard

Analisa

Angka kejadian IDO/ILO sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan,yaitu : 2%. Pada
periode Oktober – Desember 2018 berdasarkan data surveilance dari Komite PPI kejadian
IDO di bulan Oktober tidak ada IDO, pada bulan November terjadi pada 2 pasien
ditemukan di poli Obsgyn dengan tindakan Sectio Caesaria, pada bulan Desember terjadi
pada 1 pasien ditemukan di Poli Obsgyin dengan tindakan Sectio Caesarea. Kejadian IDO
ini dipengarui oleh 4 faktor yaitu: Faktor Pasien (Kepercayaan terhadap pantangan makan),
faktor Alat ( kesterilan alat karena jumlah pasien operasi yang banyak)

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

 Waktu tunggu operasi elektif

NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Waktu tunggu operasi ≤ 48 jam= 100% 100% 100
elektif 100 % %

150
100 100 100
100
100 100 100
50

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Waktu tunggu operasi elektif Standard

Analisa
Waktu tunggu operasi elektif sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu ≤ 48
jam (≤ 2 hari ) . Pada periode Oktober – Desember 2018 jumlah pasien operasi elektif
, 181 pasien pada bulan oktober, 168 pasien pada bulan November dan 147 pasien
pada bulan Desember, waktu tunggunya ≤ 48 jam (≤ 2 hari ). Hal ini dikarenakan
untuk pasien bedah umum kasus operasi elektif di kumpulkan dan di lakukan operasi
dalam satu waktu/hari
  Kepuasan pasien bedah post operasi dirawat jalan
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepuasan pasien ≥ 90 % 95 % 97,5% 94 %
bedah post operasi
dirawat jalan

100

95 97.5
90
95 90 90
94
90

85
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepuasan pasien bedah post operasi di poli rawat jalan Standard

Analisa

Kepuasan pasien bedah post operasi dirawat jalan periode bulan Oktober –
Desember 2018 hasil sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan ,yaitu : 90 %.

 Ketepatan pemeliharaan alat Elektro Medis di kamar operasi

NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Ketepatan 100 % 72 % 67 % 78 %
pemeliharaan alat
Elektro Medis di
kamar operasi

105 100 100 100

100
95
97.5
90 95
85 89.4
80
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Ketepatan pemeliharaan alat Elektromedis di kamar operasi Standard

 Analisa

Ketepatan pemeliharaan alat Elektromedis dikamar operasi belum sesuai dengan

standar yang ditetapkan yaitu, 100 %. Pada periode Oktober – Desember 2018
berdasarkan pengamatan alat elektromedis yang ada dikamar operasi ada 18 item,
yang dilakukan pemeliharaan alat tepat waktu, 13 alat pada bulan oktober, 12 %
pada bulan November dan 14 pada bulan Desember. Alat Elektromedis dikamar
operasi yang tidak bias dilakukan pemeliharaan tepat waktu oleh tenaga Atem
dikarenakan sebagai berikut :

1. Pada saat jadwal waktu pemeliharaan alat Elektromedis , di kamar operasi

sedang ada kegiatan operasi
2. Pada saat pemeliharaan alat , temukan alat Elektromedis dikamar operasi
yang rusak sehingga segera melakukan perbaikan pada saat itu juga .daftar
alat yang dilakukan perbaikan segera yaitu: Alat suction, lampu kamar
operasi dan flow meter NO2

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Kejadian kesalahan penempelan identitas pada sampel PA

NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kejadian kesalahan 0% 0% 0% 0 %
penempelan identitas %
pasien pada sampel
PA

1
0.8
0.6
0.4
0.2 0 0 0
0
OKTOBER
0 NOVEMBER
0 DESEMBER
0

Kejadian kesalahan penempelan identitaspasien pada sampel PA Standard

 Analisa

Indikator kejadian kesalahan penempelan identitas pasien pada sampel PA sudah

sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu : 0 %. Pada periode bulan Oktober –
Desember 2018 jumlah pasien operasi yang dilakukan pemeriksaan laborat Patologi
Anatomi (PA), sebanyak 36 pasien pada bulan Oktober, 38 pasien pada bulan
November, 25 pasien pada bulan Desember. Hal ini menunjukan kepatuhan petugas
melakukan identifikasi pasien pada sampel laborat PA sudah sesuai dengan standar yang
diharapkan.

 ketidak sesuain antara instruksi post operasi dengan lembar transfer internal.
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 ketidak sesuaian 0% 2,51 % 0% 3%
antara instruksi post
operasi dengan lembar
transfer internal

4 3
2.5
3
2
1 0 0 0
0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kejadian ketidaksesuain antara instruksi post operasi dengan lembar transfer internal
Standard

Analisa

Ketidak sesuain antara instruksi post operasi dengan lembar transfer internal belum sesuai
dengan standar yang ditentukan, yaitu : 0 %. Pada periode Oktober- desember 2018 ketidak
sesuain antara instruksi post operasi dengan lembar transfer internal ditemukan di unit
sebagai berikut :
 Bulan Oktober

No Ruangan Nomor RM Ketidaksesuain Instruksi post operasi dng

lembartranfer internal
1 Arofah 093176 Pada terapi DPJP.
Harusnya mendapat cefotaxim 1 gr tetapi di
transfer internal tertulis ceftriaxon 1 gr
2 Mina 100105 Pada terapi DPJP.
Harusnya mendapat cefotaxim 1 gr/12 jam tetapi
di transfer internal tertulis ceftriaxon 1 gr/12 j1m

Bulan Desember

No Ruangan Nomor RM Ketidaksesuain Instruksi post operasi dng

lembartranfer internal
1 Arofah 104448 Pada terapi DPJP.
Harusnya mendapat cefotaxim 1 gr tetapi di
transfer internal tertulis ceftriaxon 1 gr
2 Mina 054456 Pada rencana tindakan post operasi dibangsal
3 Multazam 100488 Pada terapi DPJP

 Kepatuhan pelabelan obat HAM diruang operasi

NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepatuhan pelabelan 100 % 88 % 71 % 83 %
obat HAM diruang
operasi

150
100 100 100
100

88 83
50 71

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepatuhan pelabelan obat HAM diruang operasi Standard

Analisa

Indikator “ Pelabelan Obat Ham dikamar operasi pada periode bulan Oktober –
Desember belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu : 100 %. Daftar obat HAM
yang ada dikamar operasi yaitu : Oxitosin, midazolam, Recovol, Atracurium, Lidodek

 Kepatuhan pelaksanaan Time Out

NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepatuhan 100 % 100% 100 % 99 %
pelaksanaan Time Out
operasi

100.5
100 100 100
100
100 100
99.5
99
99
98.5
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepatuhan pelaksanaan Time Out Operasi Standard

Analisa

Indikator kepatuhan pelaksanaan Time Out di kamar operasi belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan, yaitu : 99 %. Pada periode bulan Oktober – Desember 2018
jumlah pasien operasi yang dilakukan operasi yang dilakukan prosedur Time Out
sebanyak 181 pasien pada bulan Oktober, 168 pasien pada bulan November, 147 pasien
pada bulan Desember yang tidak dilakukan Time Out bulan Desember 1 pasien . Hal ini
menunjukan kepatuhan petugas melakukan prosedur Time out dikamar operasi sudah
baik.
 Kepatuhan cuci tangan petugas dikamar operasi
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepatuhan cuci 80 % 68% 72% 73%
tangan petugas
dikamar operasi

85 80 80 80
80
75
70 73
72
65 68
60
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepatuhan cuci tangan petugasdikamar operasi Standard

Analisa

Berdasarkan data yang diperoleh dari Komite PPI RS Muhammadiyah

Selogiri, indikator “Kepatuhan cuci tangan petugas dikamar operasi “ berdasarkan Five
Momen diperoleh angka sebesar 68% pada bulan Oktober, 72 % pada bulan
November,73,3% pada bulan Desember. Rata-rata kepatuhan staf kamar operasi terhadap
cuci tangan periode oktober – Desember sebesar 71,1%. Angka ini belum sesuai standar
yang ditetapkan yaitu : > 80 %

Masih kurangnya capaian ini sesuai standar yang ditetapkan disebabkan beberapa hal
dibawah ini :

1. Kesadaran petugas akan pentingnya melakukan kebersihan tangan pada Five

Moment masih kurang.
2. Faktor pola kebiasaan cuci tangan belum dilakukan secara maksimal
 Kepatuhan perawat dalam Re Assesment Resiko jatuh pada pasien post operasi
NO INDIKATOR STANDAR OKT NOVMB DESEM KET
2018 2018 2018
1 Kepatuhan perawat 100 % 94 % 100 % 100
dalam Re Assesment %
Resiko jatuh pada
pasien post operasi

105
100 100 100
100
100 100
95

90 94
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Kepatuhan perawat dalam Re Assesmen Resiko jatuh pada pasien post operasi
Standard

Analisa

Indikator kepatuhan perawat dalam Re Assesmen resiko jatuh pada pasien operasi
belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu : 100 %. Pada periode bulan Oktober
– Desember 2018 kepatuhan perawat melakukan Re assesment resiko pasien jatuh pada
bulan oktober hasilnya 94 %, pada bulan November hasilnya 100 %, pada bulan
Desember hasilnya 100 % . Hal ini menunjukan ada beberapa petugas dikamar operasi
yang tidak melakukan Re assesment pasien jatuh pada pasien post operasi

G. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penilaian indikator mutu prioritas di RS Muhammadiyah
Selogiri untuk periode Oktober – Desember 2018 dapat disimpulkan sebagai berikut :
1) Berdasarkan hasil penilaian indikator mutu prioritas RS, baik indikator mutu
prioritas pelayanan, dan indikator keselamatan pasien yang telah dilaksanakan,
ada beberapa indikator mutu yang telah mencapai standar yang ditetapkan, yaitu
sebanyak 3 indikator klinis, 2 indikator manajemen dan sebanyak 1 untuk
indikator sasaran keselamatan pasien dengan rincian sebagai berikut :
 2) N
Penanggung Indikator Mutu Rekomendasi
o
Jawab
1 Kepala Instalasi Kejadian tertinggalnya Telah mencapai standar (0%)
benda asing pada tubuh
Kamar Operasi pasien yang dilakukan selama 3 bulan berturut – turut
operasi (Oktober – Desember 2018 )

2 Kepala Kepatuhan penandaan Melanjutkan

 Telah mencapai standarpengukuran
(0%)
indikator
selama 3 bulan berturut – turut
Instalasi area operasi/site marking
Kamar (Oktober
dan – Desember
evaluasi ulang2018
3 ) bulan
Operasi kemudian.
 Melanjutkan pengukuran
indikator
dan evaluasi ulang 3
bulan kemudian
3 IPCN Angka IDO Telah mencapai standar (≤ 2 %)

selama 3 bulan berturut – turut

(Oktober – desember 2018)

Melanjutkan pengukuran
indikator dan evaluasi ulang 3
bulan kemudian.
1 Kepala Bagian Waktu tunggu operasi elektif Telah mencapai standar (≤ 24 Jam =
Umum 100 %) selama 3 bulan berturut –
turut (Oktober – desember 2018)

Melanjutkan pengukuran
2 Tim Humas Kepuasan pasien bedah post indikator dan evaluasi ulang 3
operasi di rawat jalan bulan kemudian.
 Telah mencapai standar (≥ 90 %)
selama 3 bulan berturut – turut
(Oktober – desember 2018)

Melanjutkan pengukuran indikator

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
dan evaluasi ulang 3 bulan kemudian.
1 Kepala Instalasi Kejadian kesalahan  Telah mencapai standar yang
Laboratorium & penempelan identitas pada ditetapkan (0 %) selama 3 bulan
Sub Keselamatan sampel PA berturut – turut (Oktober –
Pasien desember 2018)
Melanjutkan pengukuran
indikator dan evaluasi ulang 3
bulan kemudian.
 2) Namun ada beberapa indikator mutu prioritas yang belum mencapai
standar yang ditetapkan.

Berikut ini kami sampaikan indikator mutu prioritas yang belum mencapai standar,
yaitu sebanyak 2 indikator mutu area klinis, 1 indikator area manajemen, dan 4
indikator sasaran keselamatan pasien beserta rekomendasinya :

No Penanggun Indikator Mutu Rekomenda

g si
1 Kepala Bagian Ketepatan waktu Melanjutkan pengukuran
Jawa
Umum pemeliharaan alat indikator mutu.
b
Elektromedis Dikamar
Operasi Pemeliharaan alat
Elektromedis khususnya di kamar
Operasi harus dilakukan secara
kontinue
 Dibuat cheklis pemeliharaan
alat Elektromedis di kamar
2 Kepala Bidang Kelengkapan pengisian operasi oleh bagianpengukuran
Melanjutkan IPSRS
Pelayanan assesmen pra bedah pasien indikator mutu.
operasi
Koordinasi dengan Kepala
bidang pelayanan medis dan
Komite Medis untuk
menyampaikan hasil evaluasi
kelengkapan pengisian
Assesmen Pra bedah oleh
dokter operasi

 Pendekatan dengan dokter

operator untuk melakukan
kunjungan pra bedah dan
mengisi Form assesmen pra
bedah
3 Ka Sub Mutu Kepatuhan Cinical Pathway 5 Melanjutkan pengukuran
Komite medis PPK –CP pelayanan bedah indikator mutu.

Koordinasi dengan sub mutu

Komite Medis dalam hal
melaksnakan asuhan klinis
pasien sesuai dengan PPK –CP
yang sudah ditetapkan .

Sub komite mutu medis

melakukan sosialisasi kepada
unit perawatan pasien untuk
mengisi form Clinical pathway
sesuai dengan jenis
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien pelayanannya(diagnosa) yang
sudah ditentukan)
1 Kepala Ruang Kejadian ketidak sesuaian Melanjutkan pengukuran
Kamar antara intruksi post operasi indikator mutu angka kejadian
Operasi dengan lembar transfer ketidak sesuaian antara intruksi
internal post operasi dengan lembar
tranfer internal

Sosialisasi hasil pencapaian

indikator tersebut ke unit
terkait.

Dikamar
Meningkatkan
operasi ketelitian dan
2 Kepala Kepatuhan pelabelan obat komunikasi
Melanjutkan saat melakukan
penilaian
Instalasi HAM di kamar operasi transfer
indikator mutu pelabelan unit
internal dengan obat
Farmasi dikamar
HAM di kamar operasi

Berkoordinasi dengan staf

dikamar operasi untuk
melakukan pelabelan obat
HAM dikamar Operasi

Meningkatkan kepatuhan staf

farmasi dalam hal pelabelan
3 Kepala Ruang Kepatuhan pelaksanaan Time  Melanjutkan
obat HAM(Khususnya penilaian
Obat
Kamar Out HAM di kamar operasi) obat
indikator mutu pelabelan
Operasi HAM di kamar operasi
operasi Menekankan pelaksanaan
Time Out di kamar operasi
kepada semua Tim Bedah
dikamar operasi
 4 Komite PPIRS Kepatuhan cuci tangan pada Melanjutkan penilaian
petugas dikamar operasi indikator mutu kepatuhan
cuci tangan pada petugas
dikamar operasi

Sosialisasi hasil pencapaian

penilaian indikator tersebut ke
unit terkait.

Melakukan sosialisasi
secara intensif untuk
meningkatkan kesadaran
petugas.

Meningkatkan pengawasan
oleh atasan terhadap
pelaksanaan hand hygiene
petugas yang menjadi
tanggung jawabnya.

Koordinasi dengan
VIII. PENUTUP unit/ruangan untuk
menertibkan pelaporan data
Demikian laporan Indikator Mutu Prioritas RS Muhammadiyah Selogiri
terkait survei periode cuci
kepatuhan
bulan Oktober - Desember 2018 yang dapat kami sampaikan.tangan
Semoga laporan ini bisa
menjadi bahan pertimbangan dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja dan
secara keseluruhan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Muhammadiyah
Selogiri Wonogiri

Mengetahui dan Menyetujui

DIREKTUR KETUA KMKP

RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI

dr. RESITA LUKITAWATI. SUMARSIH HANDAYANI, S.KEP,Ns

NIK.9.2012.236 NIK.9.2001.030