UNIT AR RAHMAN

A. PRIORITAS :

1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (CP)

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data
5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost,
high risk dan diprediksi sembuh.
Definisi Operasional Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway
tersebut adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan
klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikatoroutput).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus
tanpa variantambahan.
Terselenggaranya standardisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis
dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan
Tujuan
sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan pedoman yang telah
disusun oleh rumah sakit
Efisiensi, efektifitas, dan kesinambungan pelayanan (continuity of
Dimensi Mutu care)
Dasar Pemikiran/Alasan - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
Pemilihan - Standar Akreditasi RS
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 CP
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 CP yang ditetapkan
N/D x 100%
Formula Pengukuran
>80%
Standar

Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
 Kriteria inklusi:
Semua pasien yang dirawat dengan diagnosis yang sesuai dengan 5 CP
dan atau PPK yang dipilih
Cakupan Data
Kriteria eksklusi:
- Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan
- Pasien yang meninggal
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Metodologi Analisa data Diagram
Sumber Data Format CP yang telah terisi
Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite
Penaggung Jawab
Medik, Ka.Komite Mutu
Pengumpulan Data/PIC
Internal
Publikasi Data

2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional(ForNas)

Definisi operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional
untuk Pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan kesinambunganpasien JKN
Dasar Pemikiran/ Kepmenkes no.137 tahun 2016
AlasanPemilihan
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Formula Pengukuran (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item
resep (R/)) x 100%
Standar ≥ 80%
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan Data Kriteria inklusi:
Semua resep JKN yang dilayani di RS

Kriteria eksklusi:
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Fornas
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa data Run Chart
Sumber Data Rekam Medik
PenanggungJawab Ka. Instalasi Farmasi
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Internal
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional(ForNas)
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Dasar Pemikiran/ Alasan Akreditasi
Pemilihan
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Formula Pengukuran (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item
resep (R/) ) x 100%

Standar 100%
Metodologi Pengumpulan Restrospektif
data
Cakupan Data Kriteria inklusi:
Semua resep JKN yang dilayani di RS
Kriteria eksklusi:
Obat yang ada dalam clinical Pathway namun tidak ada dalam fornas
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa data Run curt
Sumber Data Rekam Medik
PenanggungJawab Ka.Instalasi Farmasi
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Internal
 3. Waktu lapor Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu lapor tes Kritis Laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
Definisi operasional dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambunganpelayanan
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratoriumkritis
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Formula
dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %

100%
Standar
Retrospektif
Metodologi Pengumpulan
data
Inklusi :
Cakupan data
Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan
RED Category Condition

Eksklusi :
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi analisa data
3 bulanan
Metodologi analisa
Run Chart
data
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
PIC Ka. Instalasi laboratorium
Publikasi data Internal

4. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi

Judul Indikator Waktu lapor Hasil tes Kritis Radiologi
Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Definisi Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
operasional dituliskan di rekam medik

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi

kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambunganpelayanan
Dasar Pemikiran/ Alasan Standar Akreditasi RS
Pemilihan
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologikritis
(Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Formula
dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100%
100%
Standar
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Inklusi :
Cakupan Data
Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED
Category Condition

Eksklusi :
 Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan Kritis
dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujukmelalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data Run Chart
Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik
PIC Ka. Instalasi radiologi
Publikasi data Internal

5. Kegagalan pengambilan sampel uji laboratorium

Judul Indikator Kegagalan pengambilan sampel uji laboratorium

Definisi Operasional Kegagalan pengambilan sampel uji (KS) adalah banyaknya kegagalan
dalam pengambilan sampel uji klinis dan kesehatan masyarakat pada
suatu periode waktu
Tujuan Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji
Dimensi Mutu Efektivitas pelayanan, kenyamanan dan keselamatan pasien
Dasar Pemikiran/ Alasan Standar Akreditasi RS
Pemilihan
Numerator Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji
Denominator Jumlah pengambilan sampel uji

Formula (Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji dibagi Jumlah

pengambilan sampel uji) X 100%
Standar KS < 5 %
Metodologi Pengumpulan
data Retrospektif
Cakupan Data
Kriteria inklusi:
Semua sampel uji yang diambil
Kriteria eksklusi:
Tidak ada
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data Run Chart
Sumber Data Laporan kegagalan pengambilan sampel di PPC dan laporan jumlah
pengambilan sampel
PIC Ka Instalasi Laboratorium

Publikasi data Internal

6. Waktu tunggu penanganan kegawatdaruratan respirasi

Judul Indikator Waktu tunggu penanganan kegawatdaruratan respirasi
Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD
adalah waktu yang dibutuhkan pasien yang datang dengan
kegawatdaruratan respirasi untuk mendapatkan penanganan segera,
sejak pasien datang di IGD RS.
Definisi operasional
Kegawatdaruratan respirasi adalah penyakit atu kondisi pada saluran
pernapasan / respirasi dan atau paru yang dapat menimbulkan distress
atau gagal napas yang mengancam jiwa, misalnya :
Pneumothorax,effuse pleura massif, asma acute, PPOK eksaserbasi
akut dan hemoptisis masif
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
Tujuan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
Dimensi Mutu
Pasien
Dasar Pemikiran/ Akreditasi
Alasan Pemilihan
Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan
Numerator
kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD
Denominator Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan
Formula kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD dibagi
Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi

Standar ≤ 30 menit

Metodologi Survey langsung

Pengumpulan data
Inklusi : Pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
Cakupan Data
Eksklusi : Penyakit respirasi yang berkomplikasi dan atau dengan
penyulit penyakit lainnya
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data Run chart

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien
> 50 pasien per bulan
PIC Ka.R.Bersalin
Publikasi data internal

7. Emergency respon time gawat darurat ≤ 5 menit

Judul Indikator Persentase respontime gawat darurat ≤ 5 menit
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
Definisi Operasional pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Dimensi Mutu
Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Dasar
Kepmenkes no. 856/Menkes/SK/IX/2009. Standar Instalasi Gawat
Pemikiran/Alasan
Darurat RS
Pemilihan Standar Akreditasi RS
Numerator Jumlah pelayanan pasien gawat darurat dengan respon time ≤ 5menit
Denominator Total jumlah pelayanan pasien gawat darurat

Jumlah pelayanan pasien gawat darurat dengan respon time ≤ 5menit

Dibagi
Formula Pengukuran Total jumlah pelayanan pasien gawat darurat

Standar Nilai
80%

Metodologi
Pengumpulan data
retrospektif
Cakupan data Kriteria inklusi:
Semua pasien yang datang ke IGD
Frekuensi Pengumpulan
Data Bulanan

Frekuensi Analisa data

Triwulan
Metodologi Analisa
data
Run chart
Sumber Data Rekam medis
Penagnggung Jawab
Pengumpulan data/PIC Ka.unit IGD

Publikasi data Internal

8. Kepuasan Pelanggan (KP)

Judul Indikator Kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah
(KepMenPan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004).
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Dimensu mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Dasar pemikiran/alasan Kepmen PAN no.25/M.PAN/2/2004 tentang pedoman umum
pemilihan penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit pelayanan instansi
pemerintah
Numerator Hasil penilaian IKM
Denumerator Skala maksimal nilai IKM
Formula pengukuran (Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x 100%
Standar ≥ 85%
Metedologi Survey langsung
pengumpulan data
Cakupan data Kriteria inklusi:
Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1x
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data Diagram
Sumber data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Penanggung jawab Bagian Pelayanan Pelanggan
pengumpulan data
Publikasi data Internal & eksternal

9. Kecepatan Respon Trhadap Komplain (KRK)

Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah,kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yangdilakukan dalam kurun waktu sesuaistandar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiapkategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
 danditindaklanjuti maksimal 3hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
7hari
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Dimensu mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Dasar pemikiran/alas an UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pemilihan
Numerator Jumlah KKM + KKK + KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH
Formula pengukuran Jumlah KKM + KKK + KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
dibagi jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH x 100%

Standar >75%
Metedologi Hasil kompilasi komplain yang diterima baik lisan, tertulis, atau melalui
pengumpulan data media massa
Cakupan data Kriteria inklusi
Komplain yang diterima baik lisan, tertulis, atau melalui media massa
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data PDCA
Sumber data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan,
form pengaduan/keluhan
Penanggung jawab Bagian Pelayanan Komplain
pengumpulan data
Publikasi data Internal-eksternal

10. Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM)

Judul Indikator Pengembalian rekam medik lengkap 24
Definisi Operasional Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi
lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤
24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu.
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Dasar pemikiran/alas an Standar akreditasi RS
pemilihan
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denumerator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Formula pengukuran (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi jumlah seluruh
sampel atau Jumlah pasien pulang) x100%
> 80%
Standar Nilai
Metedologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Kriteria inklusi:
Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Kriteria eksklusi:
Rekam medis pasien rawat jalan
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data Run Chart
Sumber data
Unit Rekam Medis
Penanggung jawab Kepala unit rekam medis
pengumpulan data
Publikasi data Internal

11. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)

Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan Resep Obat jadi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu yang
dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek sampai
dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi di apotik
rawat jalan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Dimensu mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran/alas an Standar akreditasi RS
pemilihan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket
apotek sampai dengan menerima obat
Denumerator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi
Formula pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di
 loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah
seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat
jadi

Standar Nilai ≤ 30 menit

Metedologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data Kriteria inklusi:
Semua resep obat jadi di apotek rawat jalan

Kriteria eksklusi:
Resep pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data Run chart
Sumber data Instalasi Farmasi
Penanggung jawab Kepala unit farmasi
pengumpulan data
Publikasi data Internal – eksternal

A. MUTU UNIT :
1. Tersedianya dPJP pada pasien rawat inap

Judul indikator Tersedianya DPJP pada pasien rawat inap

Definisi operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS

Pemikiran
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Formula Pengukuran Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan dibagi Jumlah seluruh tenaga dokter dan
perawat yang bertugas di rawat inap x 100
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Criteria inklusi:
 dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai
dengan ketentuan
Criteria ekskluai:
-
Frekuensi Pengumpulan 6 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 6 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Sumber Data Rekam medic
Penanggung Jawab Ka.Rawat inap
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

2. Kejadian pulang paksa

Judul indicator Kejadian pulang paksa

Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS
Pemikiran
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Formula Pengukuran Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh
pasien yang dirawat dalam satu bulan x 100
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Criteria inklusi:
Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Criteria eksklusi:
-
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Standart ≤ 5%
Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab Ka. Rawat Inap
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

3. Kepatuhan jam visit dokter spesialis

Judul Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiapharikerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampaidengan
14.00. dalam hal ini yang dinilai adalah dokter spesialis organikRSI
Aminah Blitar
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran Bahwa untuk menjamin pelayanan yang bermutu makan keteatan jam
visite dokter spesialis juga merupakan salah satu hal yang sangat
bermakna.
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Formula (Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Pengukuran yang disurvey dibagi Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey) x 100%
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Cakupan Data Jam visite dokter spesialis organik (n minimal = 50)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa 3 bulan
data
Metodologi analisa Komparasi/perbandingan
Sumber data Rekam medis
Penanggung jawab Ka IRI
Publikasi data Sesuai prosedur RS
Standar 100

4. Kematian pasien diatas 48 jam sejak pasien masuk rawat inap

Judul indikator Kematian pasien diatas 48 jam sejak pasien masuk rawat inap
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
efektif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS

Pemikiran
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan dibagi
Formula Pengukuran Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan x 100
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Criteria inklusi:
Semua kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Criteria ekslusi:
-
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 1 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung Jawab Ka.Rawat inap
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

5. Pemberi pelayanan rawat inap

Judul indikator Pemberi pelayanan rawat inap

Definisi operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS
Pemikiran
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Formula Pengukuran Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan dibagi Jumlah seluruh tenaga
 dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap x 100%

Metodologi Pengumpulan Concurrent melalui sensus harian

data
Cakupan data Kriteria inklusi:
Semua pasien baru yang rawat inap
Criteria eksklusi:
-
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Sumber Data Kepegawaian
Penanggung Jawab Ka.Rawat inap
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

6. Assessment pasien rawat inap <24jam

Judul indikator Assessment pasien rawat inap <24jam

Definisi operasional Yang dimaksud assesmen medis lengkap dalam waktu <24 jam stelah
pasien masuk rawat inap adalah:
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam stelah pasien masuk rawat inap
4. Meliputi mengumpulkan informasi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang belum diidentifikasi
Tujuan Mengetahui sekaligus menjadi bahan evaluasi terhadap kepatuhan
perawat dalam melakukan assesmen pada pasien yang baru masuk
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, kesinambungan
Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS
Pemikiran
Numerator Jumlah assessment pasien rawat inap yang lengkap dalam < 24 jam
Denominator Jumlah seluruh assessment pasien rawat inap dalam < 24 jam

Formula Pengukuran Jumlah assessment pasien rawat inap yang lengkap dalam < 24 jam
dibagi Jumlah seluruh assessment pasien rawat inap dalam < 24 jam x
100
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Criteria iklusi:
Semua jumlah pasien rawat inap
 Criteria eksklusi:
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam stelah pasien masuk rawat
inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab Ka. Rawat inap
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

7. Reaksi transfuse

Judul indikator Reaksi transfuse

Definisi operasional Reaksi transfuse adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi,
hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan system
imun sebagai akibat pemberian transfuse darah.
Tujuan Tergambarnya menejemen resiko pada UTD
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS
Pemikiran
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu bulan

Formula Pengukuran Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh
pasien yang mendapat tranfusi dalam satu bulan x 100%
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Criteria inklusi:
Tranfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah
pasien.
Criteria eksklusi:
Kelainan pada darah atau komposisi yang bukan disebabkan oleh
tranfusi darah.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab Ka. Rawat inap
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

B. ISKP :
1. Kejadian infeksi pasien operasi

Judul indikator Kejadian infeksi pasca operasi

Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
yang ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Dasar Pemikiran/Alasan Standar akreditasi RS
Pemikiran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Formula Pengukuran dibagi Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan x 100%
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Semua kejadian infeksi pasca operasi dalam waktu 3x24 jam
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
Metodologi Analisa data Run chart
Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab KPRS
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern

2. Ketepatan melakukan CABAK

Judul indikator Ketepatan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui
telepon
Definisi operasional CABAK adalah catat, baca kembali dan confirmasi ulang.
Prosedur cabak / read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
 melalui kegiatan membcakan kembali instruksidan mengkonfirmasikan
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
Tujuan Tergambarnya upaya RS dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur CABAK
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan pasien RSI Aminah
Dasar Pemikiran/Alasan Standart Akreditasi
Pemikiran
Numerator Jumlah prosedur pemberian obat pada instrusi verbal dilakukan prinsip
cabak dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
prinsip readback dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP

Formula Pengukuran Jumlah prosedur pemberian obat pada instrusi verbal dilakukan prinsip
cabak dengan tepat dan benar dalam 1 bulan ( kali ) : jumlah seluruh
instruksi verbal yang terrdokumentasi dalam 1 bulan ( kali ) x 100%
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Criteria inklusi:
- RM yang berisi komunikasi antar dokter/perawat dengan dokter
spesialis yang ditandai cap/tanda (verivikasi)
- Diparaf oleh pemberi informasi dan penerima informasi
Criteria eksklusi:
-RM yang tidak ada cap atau ditandai verivikasi( berate tidak ada proses
komunikasi)
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
Metodologi Analisa data Evaluasi dan per tiga bulan
Sumber Data Hasil telusur
Penanggung Jawab KPRS
Pengumpulan data/PIC
Publikasi data Intern