MUTU UNIT]"Judul yang dioptimalkan untuk dokumen tersebut adalah:"[MUTU UNIT RSU UKI

BAB
I
PENDAHULUAN
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Universitas Kristen
Indonesia (RSU UKI) untuk mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses yang pelaksanaan kegiatan berdasarkan standar. Selain pelaksanaan pengukuran
indikator mutu prioritas, juga mengukur indiktor mutu unit untuk semua unit di RSU UKI.
Dalam pelaksanaannya ada alat ukurnya, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output) mutu unit masing-masing sesuai
dengan judul masing-masing di setiap unit.
BAB II
DEFINISI
1. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang di isyaratkan atau standarkan (Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik
inputnya, prosesnya maupun outputnya.
2. Indikator mutu unit
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan di unit dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan di unit-unit.
3. Kamus profil indicator mutu unit
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu tiap unit dimana di dalamnya
mencakup; judul indikator, definisi operasional, tujuan, dimensi mutu, dasar
pemikiran/alasan pemilihan indikator, numerator, denominator, formula pengukuran,
metodogi pengumpulan data, cakupan data, ferkuensi pengumpulan data, frekuensi analisis
data, metodologi analisis data, sumber data, penanggungjawab pengumpul data, publikasi.
4. Judul indikator mutu unit
Judul indikator mutu unit adalah nama indikator mutu unit.
5. Definisi operasional
Definisi operasional adalah batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan
suatu kegiatan pengukuran indikator mutu unit untuk menghindari kerancuan.
6. Tujuan
Tujuan adalah sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukurran terhadap
indikator mutu unit .
7. Dimensi
Dimensi adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu unit
dilihat dari aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan dan beorientasi pada pasien.
8. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator adalah alasan pemilihan indikator mutu unit
adalah mengacu pada peraturan perundang-undangan.
9. Numerator
Numerator adalah besaran sebagi nilai pembilang dalam rumus indikator mutu unit
10. Denominator
Denominator adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
11. Formula pengukuran
Formula pengukuran adalah rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator (numerator :
denomintor x 100 %)
12. Metodogi pengumpulan data
Metodogi pengumpulan data adalah cara untuk untuk mengumpulkan data.
13. Cakupan data
Cakupan data adalah batasan unit yang di ukur
14. Frekuensi pengumpulan data
Frekuensi pengumpulan data adalah waktu yang ditentukan mengambil data dari unit untuk
semua indikator.
15. Frekuensi analisis data
Frekuensi analisis data adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indiktor kinerja
unit yang dikumpulkan
16. Metodologi analisis data
Metodologi analisis data adalah cara untuk menganalisa data unit.
17. Sumber data
Sumber data adalah sumber atau tempat unit dimana data yang diukur
18. Penanggungjawab pengumpul data
Penanggungjawab pengumpul data adalah orang yang ditetapkan untuk mengumpulkan dan
melakukan analisa data mutu unit
19. Publikasi
Publikasi adalah pengumuman data mutu unit
BAB III
RUANG LINGKUP
Pemilihan dan penetapan mutu unit-unit dilaksanaka oleh unit sendiri dengan melibatkan
Komite PMKP RSU UKI. Cakupan unit-unit yang melaksanakan mutu unit adalah semua
unit baik unit pelayanan dan penunjang. Adapun unit-unit yang memilih dan menetapkan
judul mutu, yaitu:
1. Ruang Anggrek (ruang rawat inap)
2. Ruang Cempaka (ruang rawat inap)
3. Ruang VIP (ruang rawat inap)
4. Instalasi Sarana Prasarana (SPSRS)
5. Ruang Dahlia (ruang rawat inap)
6. Ruang Intensif Care Unit (ICU)
7. Bank Darah
8. Instalasi Hemodialisa (HD)
9. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
10. Instalasi OK
11. Instalasi Gizi
12. Ruang Bogenville (ruang rawat inap)
13. Logistik Umum
14. Bidang Kerohanian
1. Unit Linen
15. Ruang Edelweiss (ruang rawat inap)
16. Instalasi Laboratorium
17. Bidang keuangan
18. Instalasi Rehabilitasi medik
19. Unit Central Sterile Supply Department. (CSSD)
1. Unit Transportasi
20. Bidang Sumber Daya Manuasi (SDM)
21. Instalasi Rekam Medis
22. Praktek Spesialis
23. Poliklinik Paru
24. Instalasi Farmasi
25. Tim Case Mix
26. Tim Pembelian
27. Tim PONEK
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Proses pemilihan judul mutu

Pemilihan dan penetapan judul mutu unit RSU UKI menggunakan metode pemilihan
sama seperti metode prioritas dengan menggunakan Metode Urgency, Seriousness,
Growth (USG:
U Urgency Berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu masalah
untuk diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah tersebut.
S Seriousness Berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap

organisasi. Dampak ini terutama yang menimbulkan kerugian bagi
organisasi seperti dampaknya terhadap produktivitas, keselamatan jiwa
manusia, sumber daya atau sumber dana. Semakin tinggi dampak
masalah tersebut terhadap organisasi maka semakin serius masalah
tersebut.
G Growth Berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat berkembang

masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya. Suatu
masalah yang cepat berkembang tentunya makin prioritas untuk diatasi
permasalahan tersebut.
Proses pemilihan mutu unit ditetapkan oleh unit-unit itu sendiri yang dipimpin oleh Kepala
bersama dengan staf dan Komite PMKP hadir sebagai fasilitator.
Judul-judul yang di inventaris menjadi judul mutu prioritas RSU UKI dan judul mutu unit itu
sendiri.
B. Judul-judul mutu unit-unit RSU UKI, sebagai berikut:

1. Proritas Judul Mutu Unit Ruanga Anggrek
No Judul Indikator U S G Skor Prioritas
1 Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak 5 5 5 15 I

(Maximal 2 kali insersi)
2 Kejadian iritasi pemakaian pempers pada bayi 4 3 3 10 II
3 Angka kepatuhan cuci tangan 3 3 3 9 III
4 Kejadian pemilahan sampah dengan benar 2 2 2 7 IV
5 Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis di 5 5 5 15 I

rawat inap
6 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang 5 5 5 15 I

pasien risiko jatuh
7 Angka Ketidakpatuhan asesmen nyeri secara 0 0 0 0

kontinyu di status pasien
8 Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 5 5 5 15 I
9 Kejadian plebitis 5 5 5 15 I
10 Angka infeksi kateter 5 5 5 15 I
11 Angka infeksi daerah operasi 5 5 5 15 I
12 Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap 5 5 5 15 I
13 Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 5 5 5 15 I
14 Pola pemahaman staf dalam menggunakan APD 5 5 5 5 I
15 Angka penggunaan gelang pasien 5 5 5 5 I
16 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back 5 5 5 5 I

process
17 Angka kepatuhan pelaksana SBAR lewat telepon 5 5 5 5 I

antar PPA
18 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum 5 5 5 5 I

pemeriksaan pasien oleh dokter

pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan/TNMR/

pemeriksaan pasien oleh mahasiswa
kedokteran/keperawatan
pemeriksaan pasien oleh CS
2. Proritas Judul Mutu Unit Cempaka

1 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 4 3 3 10 II
baru 1 x 24 jam
2 Angka kehadiran bidan /TNMR tepat waktu 4 4 4 12 I
3 Pelaksanaan cuci tangan tidak sesuai dengan 6 4 4 4 12 I
langkah
4 Pelaksanaan cuci tangan tidak sesuai dengan 5 4 4 4 12 I
momen
5 Kurang Penggunaan APD tidak sesuai dengan 5 5 5 15 I
kebutuhan
6 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini 3 3 3 9 III
(IMD) pada bayi baru lahir
7 Keterlambatan operasi sectio caesarea 3 3 3 9 III
rawat inap
9 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien 5 5 5 15 I
risiko jatuh
process
antar PPA
21 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan 5 5 5 5 I
pasien oleh dokter
pasien oleh perawat/bidan/TNMR/
pasien oleh mahasiswa kedokteran/keperawatan
pasien oleh CS
3. Proritas Judul Mutu Unit VIP
1 Angka kepatuhan pelaksanaan pre confrens di VIP 2 3 3 8 IV
2 Angka kepatuhan pelaksanaan post confrens di VIP 2 3 3 8 IV
2 Assesmen awal medik tidak lengkap 4 4 4 12 II
3 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan 3 3 3 9 III

keperawatan
4 Angka tetidak patuhan Pelaksanaan cuci tangan tidak 5 5 5 15 I

sesuai
5 Angka kepatuhan cuci tangan 5 5 5 15 I
6 Angka kepatuhan penggunaan APD 5 5 5 15 I
7 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri 4 4 4 12 II

secara kontinyu di status pasien

rawat inap
risiko jatuh
10 Angka Ketidakpatuhan asesmen nyeri secara kontinyu 0 0 0 0

di status pasien

process

antar PPA

pasien oleh dokter



pasien oleh CS
26 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 5 5 5 5 I

baru 1 x 24 jam
4. Proritas Judul Mutu Unit IPSRS
No Judul Indikator U S G Skor Prioritas Unit Prioritas

1 Kejadian ketidakcukupan suplai air 5 5 5 15 I IPSRS I
RO ke Unit HD tidak cukup
2 Angka Keterlambatan perbaikan 2 2 2 6 VI IPSRS 4
kunci pintu di seluruh unit RSU UKI
3 Angka Keterlambatan perbaikan bel 5 3 3 11 III RT
pasien
4 Angka Keterlambatan perbaikan AC 3 3 3 9 IV Kontrak
5 Angka Kepuasan pelayanan 5 5 5 15 I Kontrak
kebersihan
6 Angka Keterlambatan suplai listrik 3 3 2 8 IPSRS
genset 200 KVA > 20’ ke unit yang
disuplai
7 Angka ketepatan waktu pergantian 3 3 3 8 V IPSRS 2
lampu
8 IPAL Kesling
1. Adanya Penanggung Jawab 0 0 0 0
Pengelolaan Limbah Rumah
Sakit
2. Ketersediaan Fasilitas dan 0 0 0 0

Peralatan Pengelolaan Limbah
Rumah Sakit
3. Pengelolaan Limbah Cair 0 0 0 0
4. Pengelolaan Limbah Padat 0 0 0 0
5. Baku mutuh limbah cair 0 0 0 0

5. Proritas Judul Mutu Unit Dahlia
1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di 5 5 5 15 I

rawat inap
2 Angka kepatuhan cuci tangan 4 4 4 12 II
4 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 5 5 5 15 I

tindakan
5 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 2 2 2 6 IV

baru 1 x 24 jam
6 Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat 5 5 5 15 I

kepada pasien sesuai Pasien
7 Angka ketepatan memprioritaskan masalah 3 3 3 9 IV

keperawatan
8 Angka ketepatan pembuangan sampah medis 3 3 3 9 IV
9 Angka ketepatan pemilahan linen infeksius perawat 3 3 3 9
10 Angka ketepatan pelaksanaan komunikasi SBAR 3 3 3 9

lewat telepon antar PPA

risiko jatuh


process

antar PPA

pasien oleh dokter



pasien oleh CS
6. Proritas Judul Mutu Unit ICU
1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di 5 5 5 15 I

rawat inap
3 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 4 4 4 12 II

tindakan
4 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien 0 0 0 0

risiko jatuh


10 Angka infeksi pneumonia pada penggunaan 5 5 5 15 I
ventilator

process

antar PPA




20 Angka kehadiran perawat tepat waktu 5 5 5 5 I
7. Proritas Judul Mutu Unit Radiologi
1 Angka keterlambatan pembacaan hasil pemeriksaan 5 5 5 15 I

Radiologi
2 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi 2 2 2 6 IV
3 Angka penolakan ekspertis 2 1 1 4 V
4 Kejadian kesalahan ekspertis 2 2 2 6 IV
5 Angka kerusakan foto 4 4 3 11 II
6 Angka Kepuasan Pasien 3 3 3 9 III

7 Kejadian ekspertise bukan oleh Radioloog 5 4 2 11 II
8. Proritas Judul Mutu Unit Bank Darah
No Indikator U S G Skor Prioritas
Angka pemenuhan kebutuhan darah bagi semua unit

1. 3 3 3 9 III
pelayanan
2. Kejadian reaksi tranfusi 5 5 5 15 I
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk

3. 1 1 1 3 IV
operasi elektif
4 Angka kesalahan golongan darah 1 1 1 3 IV
5 Angka kesalahan jenis darah 1 1 1 3 IV
6 Angka reaksi transfusi darah 1 1 1 3 IV
7 Angka perbedaan hasil skrining 1 1 1 3 IV
8 Efektifitas penggunaan darah 4 4 4 12 II
9 Kejadian kesalahan penyedian darah 1 1 1 3 IV
Kejadiaan perbedaan golongan darah PMI dengan IV

10 1 1 1 3
crossmatch
11 Kejadian tidak digunakannya darah yang diminta 5 5 5 15 I
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk

12 1 1 1 3 IV
pasien SC (> 1 jam)
Angka ketepatan suhu darah antara sesuai standar 5 5 5 15

13
saat transportasi dari PMI DKI ke RSU UKI
9. Proritas Judul Mutu Unit HD
1 Kejadian insersi cimino > 2 kali pada pasien HD 3 2 2 7 IV

2 Angka durasi pelaksanaan hemodialisis (HD) 3 3 3 9 III
3 Angka ketepatan observasi tanda-tanda vital selama 5 5 5 15 I

HD setiap jam
4 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 4 4 4 12 II

tugas
5 Angka kepatuhan melakukan hand hygiene 5 5 5 15 I
10. Proritas Judul Mutu Unit IGD
1 Angka kepatuhan pemasangan infus 1 (satu) kali 4 5 4 13 II

penusukan pada pasien dewasa ( ≥14 - ≤ 60) tahun
2 Angka kepatuhan pembuangan sampah sesuai 4 4 3 11 III

jenisnya
3 Angka kelengkapan pengisian assesmen 3 3 3 9 IV

keperawatan IGD
4 Angka kepatuhan cuci tangan petugas IGD 5 5 5 15 I
11. Proritas Judul Mutu Unit OK
1 Angka ketidak lengkapan keterisian laporan operasi 0 0 0 0

IKO
2 Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada 4 4 4 12 I

pasien operasi dengan organ 2 sisi (site marking)
3 Angka ketidaklengkapan form 4 4 4 12 I

persetujuan/penolakan tindakan
4 Kejadian tidak dilakukannya asesmen pra anestesi 0 0 0 0
5 Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito 1 1 1 3 IV

pasien operasi<60 menit
6 Angka ketidaklengkapan formulir pemberian 3 3 3 9 II
informasi
11 Angka keterlambatan waktu operasi < 15 meni 5 5 5 15 I
12 Angka keterlambatan ruangan memindahkan pasien 3 3 3 9 II

pre operasi ke ruang pre medikasi
13 Kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 1 1 1 3 IV
14 Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien 4 3 3 10

post operasi
Anestesi
1 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra 3 2 3 8 I

anestesi
2 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status 0 0 0 0

fisiologis selama sedasi
3 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring proses 0 0 0 0

pemulihan anestesi dan sedasi dalam
4 Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke 2 2 2 6 II

general
12. Proritas Judul Mutu Unit Instalasi Gizi
1 Angka ketepatan waktu pendistribusian makanan 5 5 5 15 I

pasien rawat inap
2 Sisa makan siang pasien non diit 5 5 5 15 I
13. Proritas Judul Mutu Unit Bougenville
1 Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat 4 4 3 11 I

kepada pasien sesuai Pasien
2 Angka ketepatan pembuangan sampah medis 3 2 2 7 IV
3 Angka kepatuhan cuci tangan 5 5 5 15 I
4 Angka kepatuhan pemakaian APD saat 5 5 5 15 I

melaksanakan tugas
5 Angka kepatuhan pelaksana SBAR lewat telepon 3 3 3 9 III

antar PPA
6 Kejadian ketidaktepatan kehadiran perawat dan 3 4 3 10 II

TNMR di ruangan
7 Angka Kelengkapan informed concnet setelah pasien 4 4 4 12 I

mendapat informasi yang jelas untuk tindakan operasi

rawat inap

risiko jatuh


process

antar PPA

pasien oleh dokter


pasien oleh CS
14. Proritas Judul Mutu Unit Logistik
1 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik 3 4 2 9 II

barang
2 Angka Ketepatan penyediaan barang-barang rutin ke 4 4 4 12 I

ruangan
15. Proritas Judul Mutu Unit Kerohanian
1 Angka kehadiran tepat waktu pelayanan kerohanian 5 5 5 15 I

(beragama nasrani) terhadap pasien sakratul maut
2 Angka ketepatan durasi waktu tenggang pelayanan 2 2 2 6 IV

kerohanian agama nasrani maksimal 1 jam 15 menit
16. Proritas Judul Mutu Unit Linen
1 Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit RSU 1 2 1 4 II

UKI
2 Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi 5 5 5 15 I

17. Proritas Judul Mutu Unit Edelweis

1 Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis 5 5 5 15 I
rawat inap kurang dari 24 jam.
3 Angka keptuhan pelaksanaan cuci tangan sebelum 4 4 4 12 II
pemeriksaan pasien oleh perawat/tenaga non medis
ruangan (TNMR)
4 Angka kepatuhan penggunaan APD tidak sesuai 3 3 3 9 III
kebutuhan
5 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 3 3 3 9 III
baru 1 x 24 jam
6 Angka ketepatan pemberian Edukasi perawat sesuai 3 3 3 9 III
Kebutuhan Pasien
7 Angka ketepatan memprioritaskan masalah 3 3 3 9 III
keperawatan
8 Angka ketepatan pengelolaan linen infeksius 3 3 3 9 III
9 Angka ketepatan pelaksanaan komukasi SBAR 3 3 3 9 III
lewat telepon antar PPA
risiko jatuh
process
antar PPA
18. Proritas Judul Mutu Unit Laboratorium
1 Angka keterlambatan penyerahan hasil 2 3 3 8

laboratorium rutin
2 Angka pengulangan pengambilan sampel darah 3 2 2
3 Angka kerusakan sampel darah oleh perawat/ 2 3 3

analis
4 Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis 3 3 3
5 Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai 4 3 3 10

laboratorium
19. Proritas Judul Mutu Unit Bidang Keuangan
1 Angka Kelengkapan dokumen untuk pasien umum, 3 4 3 10 III

perusahaan dan asuransi
2 Kejadian ketidaktepatan input data di kasir 4 4 4 12 II

pengeluaran rumah sakit
3 Angka penghitungan Cost Recovery Rate (CRR) 5 5 5 15 I
20. Proritas Judul Mutu Unit Rehabilitasi Medik
1 Kejadian pasien rehabilitasi medis yang drop out 1 1 1 3 II
2 Angka ketepatan pelaksanaan meresponi konsultasi 3 3 3 9 I

rehabilitasi medik di rawat inap
3 Angka ketepatan waktu pelaksanaan fisioterapi pada 3 3 3 9 I

pasien rawat inap.
21. Proritas Judul Mutu Unit CSSD
1 Angka tidak terjadinya kegagalan dalam proses 3 3 3 9 I

sterilisasi .
2 Kegagalan uji Bowie Dick 3 3 2 8 II
3 Angka ketepatan waktu alat sudah steril instrumen 2 2 2 6 III
22. Proritas Judul Mutu Unit Transpotasi
1 Angka Keterlambatan petugas driver Ambulans saat 3 3 3 9 II

transfer pasien
2 Kejadian ambulans mogok saat transfer pasien 5 5 5 15 I
23. Proritas Judul Mutu Unit SDM
1 Angka turn over karyawan 5 5 5 15 I
2 Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan 5 5 5 15 I

3 Angka pelaksanaan evaluasi kinerja Perjanjian 2 2 2 6 II
Waktu tertentu
4 Angka Kepuasan Staf 5 5 5 15 I
24. Proritas Judul Mutu Unit Rekam Medis
1 Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis 5 5 5 15 I

rawat jalan
2 Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter 5 5 5 15 II

rawat inap
3 Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat 3 2 3 8 III

rawat inap
4 Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan 0 0 0 0
5 Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang 2 1 1 4 IV
6 Kejadian tidak diserahkannya ringkasan pulang 1 1 1 3 V

pasien pulang rawat inap
7 Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak 5 5 5 15 I

yang dirawat
2. Pelaporan
1 Kejadian keterlambatan RL 1 1 1 3 V
4 Angka pasien pulang APS 5 5 5 15 I
25. Proritas Judul Mutu Unit Praktek Spesialis dan Poliknik Paru
2 Angka ketidaklengkapan asssesmen awal medic 4 3 3 10 II

pasien rawat jalan
3 Kejadian ketidaklengkapan asssesmen awal 4 3 3 10 II
perawat rawat jalan
4 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai 5 5 5 15 I

strategi Directly Observed Treatment Shortcourse
(DOTS)
26. Proritas Judul Mutu Unit Farmasi

1 Kejadian kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 5 5 3 13 II
salah nama obat dan salah dosis
2 Angka waktu tunggu penyelesaian obat racikan 4 4 4 12 III
3 Angka waktu tunggu penyelesaian obat non 4 4 4 12 III
racikan
4 Angka ketidaktersediaan perbekalan farmasi 3 5 5 13 II
5 Kejadian peresepan di luar formularium 5 5 5 15 I
6 Angka kesalahan penyerahan obat pada pasien 2 2 2 6 IV

Rajal
7 Kejadian tidak adanya label high alert pada obat 5 5 5 15 I

high alert di unit kerja
27. Proritas Judul Mutu Unit Case Mix

1 Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat 2 2 2 6
jalan tindak lanjut
2 Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat inap 4 4 4 12 I
tindak lanjut
3 Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat 3 3 3 9
jalan tindak lanjut
4 Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat 4 4 4 12 II
inap tindak lanjut
28. Proritas Judul Mutu Unit Pembelian
1 Kejadian keterlambatan penyediaan barang-barang 4 4 4 12 II

medis dan non medis
29. Proritas Judul Mutu Bidang P 4
1 Angka dilakukannya informed concent terhadap 5 5 5 15 I

pasien sebagai objek penelitian
30. Proritas Judul Mutu BidanBidang P 2
1 Angka keterlambatan laporan bulanan setiap unit 5 5 5 15 I
C. Judul dan Profil Indikator Mutu Unit:

Penetapan judul mutu unit RSU UKI di putuskan oleh unit itu sendiri, setelah semua
judul tersebut sebagian besar telah ditetapkan menjadi mutu prioritas. Judul mutu unit
yang ditetapakan, sebagai berikut:
No Ruangan Judul Indikator

1 Ruang Anggrek Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak (Maximal 2
kali insersi)
2 Ruang Cempaka Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

jam
3 Ruang VIP Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

jam
4 Instalasi SPSRS Kejadian ketidakcukupan suplai air RO ke Unit HD
Angka keterlambatan pergantian lampu > 1 jam

5 Ruang Dahlia Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat kepada pasien
sesuai Pasien
6 Ruang ICU Angka kehadiran perawat tepat waktu
7 Bank Darah Angka ketepatan suhu darah antara sesuai standar saat transportasi
dari PMI DKI ke RSU UKI
8 Instalasi HD Angka ketepatan observasi tanda-tanda vital selama HD setiap jam
9 IGD Angka kepatuhan pemasangan infus 1 (satu) kali penusukan pada

pasien dewasa (≥14 - ≤ 60) tahun
10 Instalasi OK Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien post operasi
Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general
11 Instalasi Gizi Angka ketepatan waktu pendistribusian makanan pasien rawat

inap
Sisa makan siang pasien non diit
12 Ruang Angka kelengkapan informed concnet setelah pasien mendapat

Bogenville informasi yang jelas untuk tindakan operasi
13 Logistik Umum Angka Ketepatan Penyediaan Barang-barang Rutin
14 Bidang Angka kehadiran tepat waktu pelayanan kerohanian (beragama

Kerohanian nasrani) terhadap pasien sakratul maut
15 Unit Linen Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit RSU UKI
Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi
16 Ruang Edelweiss Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat kepada pasien

sesuai Pasien
17 Instalasi Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium

Laboratorium
18 Bidang keuangan Kejadian ketidaktepatan input data di kasir pengeluaran rumah

sakit
19 Instalasi Angka ketepatan pelaksanaan meresponi konsultasi rehabilitasi
Rehabilitasi medik di rawat inap
medik
20 CSSD Angka Tidak terjadinya kegagalan dalam proses sterilisasi
Kegagalan Uji Bowie Dick
21 Unit Kejadian ambulans mogok saat transfer pasien

Transportasi
22 Bidang SDM Angka turn over karyawan
Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI
23 Instalasi Rekam Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan

Medis
24 Praktek Spesialis Kejadian ketidaklengkapan asssesmen awal perawat rawat jalan
25 Poliklinik Paru Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara

terduga TB
26 Instalasi Farmasi Angka Kesalahan Penyerahan Perbekalan farmasi
27 Tim Case Mix Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat inap tindak lanjut
Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak lanjut
28 Tim Pembelian Kejadian keterlambatan penyediaan barang-barang medis dan non

medis
29 PONEK 1. Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( >

30 menit)
2. Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
3. Angka kematian ibu dan bayi
4. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)

pada bayi baru lahir
D. Profil Indikator Indikator Mutu Unit
1) Ruang Anggrek
Judul indikator Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak (Maximal 2

kali insersi)
Definisi Operasional Merupakan sebuah teknik steril yang menggunakan intravena
kateter yang di tusuk secara intravena tidak lebih dari 2 (dua) kali
penusukan, disambungakan dengan set infus.
Tujuan Mengetahui frekuensi pelaksanaan penusukan infus pada pasien
anak untuk mencegah traumatis pada anak saat pemasangan infus
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Mengevaluasi ketepatan penusukan infus pada pasien anak
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien dengan penusukan pemasangan infus tidak lebih
dari 2 (dua) kali di ruang Anggrek
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan penusukan infus di Ruang
Anggrek
Formula pengukuran Menggunakan persentasi
Metodologi pengumpulan data Sensus harian
Cakupan data Ruang rawat inap Anggrek
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Frekuensi analisis data Tiap tiga bulan
Metodologi analisis data Statistik
Sumber data Survei data
Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat Anggrek
pengumpulan data
Publikasi Internal: rapat kordinasi dengan semua unit
Eksternal: website
2) Ruang Cempaka
Judul indikator Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

jam
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal keperawatan yang diisi lengkap dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam
Tujuan Tergambarnya assesmen awal perawat dalam waktu 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Masih assesmen awal perawat yang belum lengkap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah asesmen awal perawat rawat inap yang lengkap dalam
waktu 24 jam di Ruang Cempaka dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien masuk di rawat inap Cempaka dalam 24 jam

dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Ruang rawat inap Cempaka
Frekuensi analisis data Tiap 3 bulan
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Cempaka

pengumpulan data

Eksternal: website
3) Ruang VIP
Judul indikator Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

jam
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal medis yang diisi lengkap dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam
Tujuan Tergambarnya assesmen awal perawat dalam waktu 24 jam
Dasar pemikiran / alasan Masih assesmen awal perawat yang belum lengkap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah asesmen awal perawat rawat inap yang lengkap dalam
waktu 24 jam di Ruang VIP dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien masuk di rawat inap VIP dalam 24 jam dalam 1
(satu) bulan
Cakupan data Ruang rawat inap VIP
Penanggung Jawab Ka.Ru. VIP

pengumpulan data

Eksternal: website
4) Instalasi SPSRS
a. Kejadian ketidakcukupan suplai air RO ke Unit HD tidak cukup
Judul indikator Kejadian ketidakcukupan suplai air RO ke Unit HD
Definisi Operasional Ketidakcukupan dalam pemenuhan air RO ke mesin HD
Tujuan Tercukupinya suplai air RO ke mesin HD
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan pasien
Dasar pemikiran / alasan Setiap mesin HD yang beroperasional suplai air RO tercukupi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah mesin HD yang operasional yang tidak tercukupi air RO

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh mesin HD yang beroperasi dalam 1 bulan
Metodologi pengumpulan data Audit harian
Cakupan data Ruang HD
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensianalisis data 3 bulan
Sumber data Laporan Unit SPSRS
Penanggung Jawab Kordinator dan pelakasana IPSRS

pengumpulan data

Eksternal: website
b. Angka ketepatan waktu pergantian lampu
Judul indikator Angka keterlambatan pergantian lampu > 1 jam
Definisi Operasional Jumlah Keterlambatan pergantian lampu lebih dari 1 jam

setelah memo diberikan kebagian IPSRS
Tujuan Terukurnya angka keterlambatan pergantian lampu lebih dari 1

jam di unit RSU UKI
Dimensi Mutu Keamanan dan Kenyamanan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya keterlambatan pergantiian lampu di unit

pemilihan indikator rumah sakit UKI lebih dari 1 jam dan masih ditemukannya
komplain dari unit-unit mengenai lamanya pergantian lampu
yang mati
Numerator Jumlah pergantian lampu ke unit RSU UKI > 1 jam dalam
waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pergantian lampu di unit RSU UKI dalam 1

bulan
Cakupan data Seluruh unit di RSU UKI
Sumber data Memo yang masuk ke bagian IPSRS
Penanggung Jawab Koordinator IPSRS dan Pelaksana IPSRS

pengumpulan data

Eksternal: website
5) Ruang Dahlia
Judul indikator Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat kepada

pasien sesuai Pasien
Definisi Operasional Pemberian materi-materi edukasi perawat kepada pasien dan
atau keluarga berkaitan dengan asuhan keperawatan oleh
pasien dan atau kelurga dengan lengkap dan dituliskan di
lembar edukasi
Tujuan Tergambarnya kelengkapan informasi hal-hal yang terkait
dengan asuhan keperawatan kepada pasien dan atau keluarga
di ruang rawat inap Dahlia
Dimensi Mutu Aksesssibilitas, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya edukasi perawat yang belum lengkap di
pemilihan indikator Ruang Rawat Inap Dahlia
Numerator Jumlah edukasi perawat yang lengkap oleh perawat kepada
pasien dan atau keluarga dalam 1 (satu) bulan di Ruang
Dahlia
Denominator Jumlah seluruh edukasi oleh perawat kepada pasien dan atau
keluarga dalam 1 (satu) bulan di Ruang Dahlia
Cakupan data Ruang rawat inap Dahlia
Frekuensianalisisdata Tiap tiga bulan
Sumber data Rekam Medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Inap Dahlia
pengumpulan data
Eksternal: website
6) Ruang ICU
Judul indikator Angka kehadiran perawat tepat waktu

Definisi Operasional Kehadiran perawat ICU tepat waktu tidak lebih dari pukul
08.00 WIB (dinas pagi), pukul 14.00 WIB (dinas sore), pukul
21.00 WIB (dinas malam) di Ruang ICU
Tujuan Tergambarnya pencapaiaan disiplin kehadiran perawat ICU
Dimensi Mutu Efektifitas, efisensi
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan perawat ICU yang belum tepat waktu hadir
pemilihan indikator sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Numerator Jumlah perawat ICU yang hadir tepat waktu sesuai dengan
jadwal dinas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh kehadiran perawat ICU sesuai dengan jadwal
dinas dalam satu bulan
Cakupan data Perawat ICU
Sumber data Absensi perawat ICU
Penanggung Jawab Ka.Ru. Icu
pengumpulan data
Eksternal: website
7) Instalasi Radiologi
Judul indikator Angka kerusakan foto
Definisi Operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat
dibaca, sehingga harus diulang kembali
Tujuan Tergambarnya jumlah foto yang rusak

Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan foto yang rusak

pemilihan indikator
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Cakupan data Pasien yang poto dari rawat inap dan rawat jalan
Sumber data Register Radiologi
Penanggung Jawab Ka.Instalasi & Koordinator Radiologi

pengumpulan data

Eksternal: website
8) Bank Darah
Judul indikator Angka ketepatan suhu darah antara sesuai standar saat
transportasi dari PMI DKI ke RSU UKI
Definisi Operasional Angka ketepatan suhu darah antara saat transportasi adalah
perlakuan darah dan komponennya pada saat transportasi dari
Pada saat melakukan distribusi darah dan komponen darah dari
UTD PMI DKI ke Bank Darah RSU UKI dilakukan sisitim
rantai dingin dengan cara melakukan monitoring suhu saat
berangkat dari UTD PMI .Catat suhu dalam cool box . Untuk
mempertahankan suhu optimal selama proses transportasi,
maka di cool box ada ice pack dengan perbandingan : 2:1 (1
ice pack : 2 labu darah), yakni:
1. Sel darah merah pekat/Packed Red Cell (PRC)2°-10 ºC
2. Plasma segar beku/Fresh Frozen Plasma(FFP) dan
cryopresitipate/Anti Hemophilic Factor(AHF), di bawah
-25ºC
3. Trombosit pekat/Thrombocyte Concentrate (TC) sesuai
rentang suhu optimal selama transportasi 20-24ºC
Tujuan Terpantaunya sistim rantai dingin darah saat transportasi darah

dan komponen darah dalam rentang suhu standar yang
ditetapkan.
Dimensi Mutu Aksessibilitas, keselamatan dan keamanan, kesinambungan

pelayanan BDRS, beorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian ketepatan suhu transportasi darah dan komponen
pemilihan indikator
Numerator Jumlah ketepatan suhu , 2-10ºC (WB dan PRC), < -25°C (FFP
dan AHF), 20-24°C (TC) saat transportasi dari UTD PMI DKI
ke BDRS dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh Distribusi darah dan komponen darah dalam 1

bulan.
Cakupan data Unit Bank Darah
Sumber data Laporan Bank Barah

Penanggung Jawab Kordinator Bank darah
pengumpulan data

Eksternal: website
9) Instalasi HD
Judul indikator Angka ketepatan observasi tanda-tanda vital selama HD setiap

jam
Definisi Operasional Ketepatan pelaksanaan pengukuran tanda-tanda vital yang

terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan setiap jam pada
pasien selama proses dialisis
Tujuan Terdapatnya seluruh informasi perkembangan pasien selama

pelaksaan dialisi
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Kepastian keadaan umum yang stabil pada pasien dialisis
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pelaksanaan observasi tanda-tanda vital tepat waktu

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan dialisis dalam 1 bulan
Metodologi pengumpulan data Survey harian
Cakupan data Pasien HD
Sumber data Survei pasien HD

Penanggung Jawab Ka.Ru. HD
pengumpulan data

Eksternal: website
10) IGD
Judul indikator Angka kepatuhan pemasangan infus 1 (satu) kali penusukan

pada pasien dewasa (≥14 - ≤ 60) tahun
Definisi Operasional Merupakan sebuah teknik yang digunakan untuk memunksi
vena secara transcutan menggunakan teknik steril memakai
jarum yang disambungkan ke set infus untuk memasukkan obat
atau cairan yang tidak lebih dari 1 (satu) kali penusukan pada
pasien dengan batas usia ≥14 - ≤ 60 tahun
Tujuan Mengetahui frekuensi pelaksanaan penusukan infus pada
pasien dewasa di IGD
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Mengevaluasi ketepatan penusukan infus pada pasien di IGD
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penusukan jarum infus 1 (satu)
kali insersi di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan penusukan jarum infus di
IGD
Cakupan data Ruang IGD
Frekuensi analisis data Tiap tiga bulan
Sumber data Survei data
Penanggung Jawab Ka.Ru. IGD
pengumpulan data
Eksternal: website
11) Instalasi OK
a. Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien post operasi
Judul indikator Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien post operasi
Definisi Operasional  Kebersihan adalah keadaan bebas dari kotoran, termasuk di

antaranya, debu, sampah, dan bau.
 Kebersihan post operasi adalah keadaan bebas dari kotoran,
termasuk di antaranya bau dan termasuk sisa anseptik
Tujuan Tidak terjadinya gangguan rasa aman dan nyaman pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan tidak dilaksanakannya oleh perawat pada
pemilihan indikator pasien post operasi di Kamar Operasi
Numerator Jumlah kejadian pasien yang tidak dilakukan kebersihan pasien

di Kamar Operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi di Kamar Operasi dalam 1

bulan
Cakupan data Pasien operasi di kamar Operasi
Sumber data Survei dan observasi
Penanggung Jawab Ka.Ru Kamar Operasi

pengumpulan data
Eksternal: website
b. Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general
Judul indikator Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general
Definisi Operasional  Anestesi lokal adalah teknik untuk menghilangkan atau

mengurangi sensasi di bagian tubuh tertentu tanpa
hilangnya kesadaran
 Anestesi general adalah tindakan meniadakan nyeri sentral

disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel.
 Anestesi konversi dari local/regional ke general adalah

teknik untuk menghilangkan atau mengurangi sensasi di
bagian tubuh tertentu yang dilanjutkan dengan tindakan
meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran
yang bersifat reversibel.
Tujuan Ketepatan pelaksanaan anestesi pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, berorientasi

pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan perubahan tindakan dari anestesi

pemilihan indikator local/regional ke general
Numerator Jumlah kejadian pasien yang mengalami konversi anestesi

dari local/ regional ke general di Kamar Operasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat anestesi local/ regional

dan general di Kamar Operasi dalam 1 bulan

Cakupan data Pasien operasi mendapat anestesi local/ regional dan general
di Kamar Operasi
Sumber data Audit harian
Penanggung Jawab Ka.Ru Kamar Operasi

pengumpulan data

Eksternal: website
12) Instalasi Gizi

a. Angka Ketepatan waktu pendistribusian makanan
Judul indikator Angka ketepatan waktu pendistribusian makanan pasien rawat

inap
Definisi Operasional Ketepatan pemberian makanan pasien sesuai dengan jadwal

yang telah ditentukan:
1. Serapan pagi; pkl 06.00-07.00 WIB.
2. Snack pagi; pkl 09.00- 09.30 WIB
3. Makan siang; pkl 11.30-12.30 WIB
4. Snack sore; pkl 15.00-15.30 WIB
5. Makan malam; pkl 17.30-18.30 WIB
Tujuan Tergambarnya pelayanan pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, berorientasi pasien
Dasar pemikiran / alasan Terpenuhinya kebutuhan nutrisi sesuai kebutuhan pasien

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pemberian makan pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pemberian makan pasien rawat inap yang disurvei

dalam satu bulan.
Cakupan data Ruang rawat inap
Sumber data Laporan Instalasi Gizi
Penanggung Jawab Kordintaor Gizi

pengumpulan data

Eksternal: website
b. Sisa makan siang pasien non diit
Judul indikator Sisa makan siang pasien non diit

Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
diit porsi makan yang disediakan.
Tujuan Memantau kecukupan kebutuhan nutrisi pasien

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, berorientasi pasien
Dasar pemikiran / alasan Terpenuhinya kebutuhan nutrisi sesuai kebutuhan pasien
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
siangnya porsi per bulan
Denominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam
bulan tersebut
Cakupan data Ruang rawat inap
Sumber data Catatan petugas gizi

Penanggung Jawab Kordintaor Gizi
pengumpulan data
Eksternal: website
13) Ruang Bogenville
Judul Indikator Angka kelengkapan informed concnet setelah pasien mendapat informasi
yang jelas untuk tindakan operasi
Defenisi  Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

Operasional diberikan oleh dokter kepada pasien/keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
terjadi terhadap pasien yang akan dilakukan operasi.
 Kelengkapan informed consent adalah terisinya form informed consent
secara lengkap, data maupun tanda tangan dokter, baik pada lembar
informasi maupun pada lembar consent yang akan dilakukan operasi..
Tujuan Tergambarnya kelengkapan informed concnet pada pasien yang akan

dilakukan operasi di ruang Bougenville
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien, kesinambunagn pelayanan, berorientasi

pada pasien
Dasar pemikiran Masih ditemukan informed concnet pada pasien yang akan dilakukan operasi
yang belum lengkap di ruang Bougenville
Numerator Jumlah informed consent lengkap yang akan dilakukan operasi dalam 1
(satu) bulan di ruang Bougenville
Denomintator Jumlah seluruh informed consent yang akan dilakukan operasi dalam 1
(satu) bulan di ruang Bougenville
Formula Menggunakan persentasi

pengukuran
Metodologi Survey harian

pengumpulan data
Cakupan data Ruang rawat Inap Bougenville
Sumber Data Rekam medis pasien Bougenville
Penanggung Ka.Ru. Bougenville

Jawab
pengumpulan data

Eksternal: website
14) Logistik Umum
Judul indikator Angka Ketepatan Penyediaan Barang-barang Rutin
Definisi Operasional Angka ketepatan penyediaan barang-barang rutin adalah

tersedianya barang yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan di unit-unit RSU UKI paling lama tanggal 25 pada
bulan permintaan barang.
Tujuan Tersedianya barang-barang rutin yang dibutuhkan oleh unit-

unit di RSU UKI sesuai kebutuhan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Evaluasi ketepatan penyediaan barang-barang rutin di seluruh

pemilihan indikator unit RSU UKI
Numerator Jumlah pengadaan barang tepat waktu di setiap unit dalam 1
(satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan barang pada satu bulan dalam 1

bulan
Cakupan data Logistik umum
Sumber data Laporan pendistribusian barang-barang rutin dari Logistik

umum
Penanggung Jawab Kepala Sub Bidang Logistik Umum dan investaris

pengumpulan data
Eksternal: website
15) Bidang Kerohanian
Judul indikator Angka kehadiran tepat waktu pelayanan kerohanian (beragama

nasrani) terhadap pasien sakratul maut
Definisi Operasional Waktu tanggap (respon time) adalah waktu tanggap yang
diberikan oleh Pendeta RSU UKI terhadap pasien sakratul
maut atas permintaan paien/keluarga:
a. Pelayanan doa penyerahan tidak lebih dari 15 (lima belas)
menit sejak meneria permohonan pelayanan.
b. Pelayan doa dan sakramen perjamuan kudus tidak lebih
dari 30 (tiga puluh) menit sejak menerima permohonan
pelayanan.
Tujuan Terlayani kebutuhan rohani pasien yang menghadapi sakratul
maut dengan memperhatikan hak dan kebutuhan pasien.
Dimensi Mutu Aksessibilitas dan berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Memenuhi hak dan kebutuhan pasien terkait dukungan agama
pemilihan indikator atau bimbingan kerohanian
Numerator Jumlah pelayanan pasien sakratul maut tepat waktu dalam 1

bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan pasien sakratul maut dalam 1 bulan
Metodologi pengumpulan data Survey harian
Cakupan data Ruang rawat inap & Instalasi ICU
Sumber data Laporan kerohanian
Penanggung Jawab Ka.Bid. Kerohanian

pengumpulan data

Eksternal: website
16) Unit Linen

a. Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit RSU UKI
Judul indikator Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit RSU UKI
Definisi Operasional Ketersediaan linen adalah tersediaanya linen yang terdiri dari;
sprei, sarung bantul, selimut, stick laken dan perlak dalam
jumlah cukup
Tujuan Tergambarnya kemapuan Instalasi linen dalam mencukupi
kenbutuhan linen di RSU UKI
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih belum tercukupinya kebutuhan linen DI RSU UKI
pemilihan indikator
Numerator Jumlah linen yang tersedia dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rumah sakit dalam 1 bulan
Cakupan data Unit linen
Sumber data Laporan Unit Linen
Penanggung Jawab Kordinator Linen

pengumpulan data

Eksternal: website
b. Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi
Judul indikator Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi
Definisi Operasional Linen steril adalah linen yang bebas dari kuman yang
disediakan untuk keperluan tindakan operasi
Tujuan Tergambarnya kemampuan unit linen dalam mencukupi

kenbutuhan linen linen steril di Kamar Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih belum tercukupnya kebutuhan linen di Kamar Operasi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah linen steril yang tersedia untuk kamar operasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah kebutuhan linen steril untuk Kamar Operasi dalam 1

bulan
Cakupan data Unit linen
Sumber data Laporan Unit Linen
Penanggung Jawab Kordinator Linen

pengumpulan data

Eksternal: website
17) Ruang Edelweiss
Judul indikator Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat kepada

pasien sesuai Pasien
Definisi Operasional Pemberian materi-materi edukasi perawat kepada pasien dan
atau keluarga berkaitan dengan asuhan keperawatan oleh
pasien dan atau kelurga dengan lengkap dan dituliskan di
lembar edukasi
Tujuan Tergambarnya kelengkapan informasi hal-hal yang terkait
dengan asuhan keperawatan kepada pasien dan atau keluarga
di ruang rawat inap Edelweiss
Dimensi Mutu Aksesssibilitas, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya edukasi perawat yang belum lengkap di
pemilihan indikator Ruang Rawat Inap Edelweiss
Numerator Jumlah edukasi perawat yang lengkap oleh perawat kepada
pasien dan atau keluarga dalam 1 (satu) bulan di ruang
Edelweiss
Denominator Jumlah seluruh edukasi oleh perawat kepada pasien dan atau
keluarga dalam 1 (satu) bulan di ruang Edelweiss
Cakupan data Ruang rawat inap Edelweiss
Sumber data Rekam Medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Inap Edelweiss
pengumpulan data
Eksternal: website
18) Instalasi Laboratorium
Judul indikator Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium
Definisi Operasional  Pemindahan hasil laboratorium adalah pencatatan ulang

hasil yang diprint dari mesin pemeriksaan laboratorium ke
komputer Sistem informasi Rumah sakit
 Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium

adalah ketidak tepatan memasukkan hasil laboratorium;
nama atau nilai hasil dari lembar print hasil laboratorium ke
dalam sistem manajemen informasi rumah sakit
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam memasukkan hasil laboratorium

ke sistem informasi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan, keselamatan

pasien dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan hasil laboratorium yang salah memasukkan
pemilihan indikator hasil ke sistem informasi manajemen rumah sakit
Numerator Jumlah hasil laboratorium yang salah dimasukkan ke dalam

sistem informasi manajemen rumah sakit dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah hasil laboratorium yang dimasukkan ke dalam sistem

informasi manajemen rumah sakit dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Instalasi Laboratorium
Sumber data Laporan laboratorium
Penanggung Jawab Kordinator laboratorium

pengumpulan data

Eksternal: website
19) Bidang keuangan
Judul indikator Kejadian ketidaktepatan input data di kasir pengeluaran rumah

sakit
Definisi Operasional  Input data pengeluaran kas rumah sakit adalah memasukkan
data transaksi pengeluaran dari setiap unit layanan yang
membutuhkan biaya ke sistem informasi manajemen rumah
sakit
 Ketidaktepatan input data di kasir pengeluaran adalah

kesalahan dalam memasukkan data transaksi pengeluaran
sistem informasi manajemen rumah sakit
Tujuan Keakratan data transaksi pengeluaran rumah sakit
Dimensi Mutu Aksessibilitas, keamanan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan salah dalam memasukkan data di sistem
pemilihan indikator informasi manajemen rumah sakit
Numerator Jumlah ketidaktepatan memasukkan data transaksi ke dalam

sistem informasi manajemen rumah sakit dalam 1 (satu) bulan.
Denominator Jumlah seluruh transaksi pengeluaran rumah sakit dalam 1

(satu) bulan
Cakupan data Bidang Keuangan
Sumber data Laporan keuangan
Penanggung Jawab Ka.Bid. Keuangan

pengumpulan data
Eksternal: website
20) Instalasi Rehabilitasi medik
Judul indikator Angka ketepatan waktu pelaksanaan fisioterapi pada pasien rawat
inap.
Definisi Operasional Angka ketepatan waktu pelaksanaan fisioterapi pada pasien rawat
inap adalah pelaksanaan fisioterapi pada pasien rawat inap:
a. Pada hari yang sama, jika jawaban konsultasi oleh dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi antara pukul
08.00-14.00 WIB.
b. Besok harinya < pukul 09.00 WIB, jika jawaban konsultasi
oleh dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi >
pukul 14.00 WIB.
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaksanaan rehabilitasi medik

kepada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Aksessibilitas, Efektifitas, efisiensi, keselamtan dan keamanan,

kesinambungan pelayanan, beorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian ketepatan pelaksanaan rehabilitasi medik di rawat inap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pelaksanaan rehabilitasi medik pasien rawat inap tepat

waktu dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pelaksanaan rehabilitasi medik pasien rawat inap

dalam 1 bulan.
Cakupan data Pasien rawat inap

Sumber data Laporan Instalasi Rehabilitasi Medik
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Rehabilitasi Medik

pengumpulan data

Eksternal: website
21) CSSD
a. Angka Tidak terjadinya kegagalan dalam proses sterilisasi
Judul indikator Angka Tidak terjadinya kegagalan dalam proses sterilisasi .
Definisi Operasional Steril adalah suatu alat yang telah melalui proses sterilisasi
Tujuan Kepastian alat medis telah steril
Dasar pemikiran / alasan Kepastian dan keakuratan sterilitasnya alat medis

pemilihan indikator
Numerator Jumlah alat yang steril sesuai indikator dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh proses sterilsasi alat medik dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang CSSD
Frekuensi pengumpulan data Tiap 1 bulan
Frekuensianalisis data Tiap 3 bulan
Sumber data Survei harian

Penanggung Jawab Ka. Ru. CSSD
pengumpulan data

Eksternal: website
b. Kegagalan Uji Bowie Dick
Judul indikator Kegagalan Uji Bowie Dick
Definisi Operasional  Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk
memastikan apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi
steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara
keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan
melakukan proses sterilisasi.
 Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack
tidak berubah warna dengan sempurna (warna asal putih
berubah menjadi hitam sempurna)
Tujuan Kepastian fungsi hasil vakum pada mesin autoclave untul

hasil sterilisasi alat-alat medis RSU UKI
Dasar pemikiran / alasan Kepastian sterilisasi alat-alat medis

pemilihan indikator
Numerator Jumlah Bowie Dick gagal dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hari dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang CSSD

Sumber data Survei harian
Penanggung Jawab Ka. Ru. CSSD

pengumpulan data

Eksternal: website
22) Unit Transportasi
Judul indikator Kejadian ambulans mogok saat transfer pasien
Definisi Operasional Mogok adalah kendaraan tidak dapat berjalan (bekerja)

sebagaimana biasanya
Tujuan Kemungkinan mogok mobil bisa terjadi
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan

keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada
pasien.
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya mogog mobil ambulans

pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian ambulans mogok dalam satu bulan.
Denominator Jumlah ambulans yang dipakai dalam satu bulan
Cakupan data Unit transportasi
Sumber data Laporan Unit Transportasi

Penanggung Jawab Kordinator Transportasi dan Security
pengumpulan data

Eksternal: website
23) Bidang SDM

a. Angka turn over karyawan
Judul indikator Angka turn over karyawan
Definisi Operasional Turnover intentions (intensi keluar) adalah kecenderungan atau

niat karyawan untuk berhenti bekerja dari pekerjaannya
Tujuan Tergambarnya keluar masuk karyawan di RSU UKI
Dimensi Mutu Efektifitas
Dasar pemikiran / alasan Masih banyaknya ditemukan karyawan RSU UKI yang keluar
pemilihan indikator
Numerator Jumlah karyawan keluar dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh karyawan RSU UKI dalam 1 (satu) bulan
Metodologi pengumpulan data Laporan SDM
Cakupan data Karyawan RSU UKI
Sumber data Laporan bulanan
Penanggung Jawab Ka.Bid. SDM

pengumpulan data

Eksternal: website
b. Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI
Judul indikator Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI
Definisi Operasional  Kehadiran kerja karyawan RSU UKI adalah keberadaan di

tempat kerja tepat waktu tidak lebih dari 15 menit dari waktu
yang sudah ditetapkan:
1. Pukul 06.00 WIB
2. Pukul 08.00 WIB
3. Pukul 12.00 WIB
4. Pukul 13.00 WIB
5. Pukul 14.00 WIB
6. Pukul 21.00 WIB
 Keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI adalah
kehadiran karyawan > 15 menit dari waktu yang sudah
ditetapkan.
Tujuan Tergambarnya kehadiran karyawan RSU UKI
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan, berorientasi

pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih banyaknya ditemukan karyawan RSU UKI yang hadir
pemilihan indikator tidak tepat waktu
Numerator Jumlah karyawan yang terlambat lebih dari 15 menit dari waktu
yang ditetapkan dalam 1 (satu) bulan.
Denominator Jumlah karyawan yang hadir dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Seluruh karyawan RSU UKI

Sumber data Laporan kehadiran karyawan RSU UKI
Penanggung Jawab Ka.Bid. SDM

pengumpulan data

Eksternal: website
24) Instalasi Rekam Medis
Judul indikator Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional Angka pengantaran rekam medis pasien dari Instalasi rekam
Medis ke ruang-ruang jalan > 10 menit sejak permintaan status
dari pendaftaran rawat sampai tiba ruangan terkait
Tujuan Tergambarnya penyediaan rekam medis rawat jalan

Dasar pemikiran / alasan Kepastian ketepatan layanan di rawat jalan

pemilihan indikator
Numerator Jumlah rekam medis pasien > 10 menit tiba di ruang-ruang rawat
jalan dalam dalam bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis pasien berobat jalan dalam satu
bulan
Metodologi pengumpulan data Sensus bulanan
Cakupan data Instalasi Rekam Medis

Sumber data Laporan kepuasan bulanan dari ruang rawat inap
Penanggung Jawab Penanggungjawab out sourching kebersihan

pengumpulan data

Eksternal: website
25) Praktek Spesialis
Judul indikator Kejadian ketidaklengkapan asssesmen awal perawat rawat jalan
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal perawat rawat jalan tidak diisi lengkap
dalam rekam medis pada pasien kunjungan pertama kali di
Rawat Jalan
Tujuan Tergambarnya kelengkapan assesmen awal perawat pasien

rawat jalan
Dasar pemikiran / alasan Pelaksanaan pengisian assesmen awal perawat di rawat jalan
pemilihan indikator belum maksimal
Numerator Jumlah asesmen awal perawat rawat jalan tidak lengkap

kunjungan pertama di Rawat Jalan dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien kunjungan pertama kali di rawat jalan dalam 1

(satu) bulan
Cakupan data Ruang Rawat Jalan

Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat jalan

pengumpulan data

Eksternal: website
26) Poliklinik Paru
Judul Indikator Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara

terduga TB
Defenisi Operasional Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita

tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga)
spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
Tujuan Mengetahui pasien TB paru yang dapat terkonfirmasi

bakteriologi diantara terduga TB
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan

keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada
pasien.
Numerator Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi

bakteriologis
Denomintator Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan

pemeriksaan dahak mikroskopis pada bulan tersebut.
Cakupan data Pasien rawat Jalan di Poliklinik Paru
Sumber Data TB 04, TB 06

Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat jalan
pengumpulan data

Eksternal: website
27) Instalasi Farmasi
Judul indikator Kejadian Kesalahan Penyerahan Perbekalan farmasi
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat

kesehatan dan BMHP) dari instalasi farmasi ke ruang
perawatan
Tujuan Mencegah terjadinya medication error

berorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

pemilihan indikator
Numerator Jumlah R/ kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dalam

resep per bulan
Denominator Jumlah R/ permintaan perbekalan farmasi dalam bentuk resep

pada bulan tersebut.
Cakupan data Instalasi Farmasi
Sumber data Laporan kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Penanggung Jawab Ka.Inst. Farmasi
pengumpulan data

Eksternal: website
28) Tim Case Mix

a. Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat inap tindak lanjut
Judul indikator Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat inap tindak

lanjut
Definisi Operasional Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat inap tindak
lanjut adalah waktunya tidak tepat dalam melengkapi berkas
yang dibutuhkan untuk mengkaim biaya BPJS pada pasien rawat
inap untuk dilakukan pengkodingan ke dalam sistem INA
CBGS setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kecepatan proses pemberkasan untuk
pengkoding klaim pasien BPJS Rawat Inap
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya keterlabatan dalam pengkodingan dan
pemilihan indikator penagihan biaya pasien BPJS pada pasien rawat inap.
Numerator Jumlah kelengkapan pemberkasan yang terlambat pasien BPJS
rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien BPJS rawat inap dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Tim Case Mix
Frekuensi pengumpulan Tiap 1 bulan
data
Sumber data Laporan Tim Case Mix
Penanggung Jawab Ketua Tim Case Mix
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak lanjut
Judul indikator Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak

lanjut
Definisi Operasional Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak
lanjut adalah belum bisa diserahkan berkas BPJS rawat inap
karena belum selesainya berkas BPJS rawat inap untuk
dilakukan pengkodingan dan dimasukkan ke dalam sistem INA
CBGS setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kecepatan proses pemberkasan untuk
pengkoding klaim pasien BPJS Rawat Inap
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya keterlambatan dalam penagihan biaya
pemilihan indikator pasien BPJS pada pasien rawat inap.
Numerator Jumlah pemberkasan yang tidak lengkap pasien BPJS rawat
inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien BPJS rawat inap dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Tim Case Mix
Frekuensi pengumpulan Tiap 1 bulan
data
Sumber data Laporan Tim Case Mix
Penanggung Jawab Ketua Tim Case Mix
pengumpulan data
Eksternal: website
29) Tim Pembelian
Judul indikator Kejadian keterlambatan penyediaan barang-barang medis dan

non medis
Definisi Operasional Pelaksanaan penyediaan kebutuhan di unit-unit RSU UKI

paling lama 1(satu) bulan setelah formulir pengembangan ada
di Bagian pembelian
Tujuan Terpenuhinya kebutuhan barang-barang medis dan non medis

di unit-unit Rumah Sakit UKI

pelayanan, berorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan ketidak tepatan waktu dalam penyediaan
pemilihan indikator barang-barang medis dan non medis di seluruh unit RSU UKI
Numerator Jumlah pembelian barang medis dan non medis tidak tepat
waktu dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pembelian barang medis dan non medis dalam
1 bulan
Cakupan data Tim Pembelian
Sumber data Laporan penyediaan barang-barang medis dan non medis

Penanggung Jawab Ketua Tim Pembelian
pengumpulan data

Eksternal: website
30) Tim PONEK

a. Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
Judul indikator Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) 30

(tiga puluh) menit.
Definisi Operasional Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit section

caesaria dari jadwal yang direncanakan sebelumnya
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi section caesaria tepat

waktu
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan

pelayanan, berorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelaksanaan operasi section caesaria

pemilihan indikator
Numerator Jumlah operasi operasi section caesaria > 30 dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi operasi section caesaria dalam 1

bulan
Cakupan data Ruang Kebidanan
Frekuensianalisis data Tiap tiga bulan
Sumber data Laporan Ruang Cempaka

pengumpulan data

Eksternal: website
b. Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Judul indikator Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai

pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Tujuan Tergambarnya penyediaan darah

Dasar pemikiran / alasan Kepastian penyediaan darah tepat waktu pada ibu hamil /
pemilihan indikator bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan penyediaan
darah
Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami

keterlambatan penyediaan darah
Denominator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi

darah pada bulan tersebut.


pengumpulan data

Eksternal: website
c. Angka kematian ibu dan bayi
Judul indikator Angka kematian ibu dan bayi
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu dan bayi meninggal
yang melahirkan dan lahir di rumah sakit
Tujuan Tergambarnya jumlah kematian ibu dan bayi

Dasar pemikiran / alasan Kepastian kematian ibu dan bayi

pemilihan indikator
Numerator Jumlah kematian ibu dan bayi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh ibu yang melahirkan (normal dan operasi sectio)
dan bayi lahir dalam 1 bulan

pengumpulan data

Eksternal: website
d. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
Judul indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada
bayi baru lahir
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan
untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir
dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu
jam atau sampai menyusu pertama selesai.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan inisiasi menyusui dini

Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelaksanaan inisiasi menyusui dini

pemilihan indikator
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada
bulan tersebut
Cakupan data Seluruh unit kerja


pengumpulan data

Eksternal: website
BAB V
DOKUMENTASI
Dalam mengevaluasi pelaksanaan mutu unit dibuktikan dengan data yang di catat dan
dilaporkan kepada Komite PMKP dan ditruskan kepada direktur untul mendapatakan umpan
balik. Pencatatan hasil mutu unit adalah sebagai berikut:
A. Pencatatan dan pelaporan mutu unit
Penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dilakukan pencatatan data
penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit berupa laporan lengkap pelaksanaan
indikator mutu unit dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan format yang
ditetapkan antara lain cek list survey, dokumen rekam medis dan lain-lain, di rekapitulasi
dalam sensus harian.
B. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan indiktor mutu unit

1. Pencatatan data mutu unit dilaksanakan sesuai dengan periode yang sudah ditentukan
setiap hari oleh penaggungjawab mutu unit yang dimonitor oleh kepala unit tersebut
2. Pelaporan rekapitulasi kegiatan indikator mutu unit sesuai dengan periode pencatatan
dan pelaporan yang sudah ditentukan setiap bulan.
C. Pencatatan dan pelaporan hasil mutu unit

1. Pencatatan hasil mutu unit dilaksanakan oleh unit itu sendiri
2. Pelaporan hasil mutu unit dilaksanakan oleh unit juga yang disamapaikan ke Komite
PMKP untuk diteruskan ke Direktur untuk memperoleh umpan balik dan dilaksanakan
unit terkait.
Ditetapkan di: Jakarta
Pada tanggal, 9 Maret 2018
dr.Dominggus M.Efruan, MARS.

Direktur

MUTU UNIT]"Judul yang dioptimalkan untuk dokumen tersebut adalah:"[MUTU UNIT RSU UKI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MUTU UNIT]"Judul yang dioptimalkan untuk dokumen tersebut adalah:"[MUTU UNIT RSU UKI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB

A. Proses pemilihan judul mutu

S Seriousness Berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap

G Growth Berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat berkembang

B. Judul-judul mutu unit-unit RSU UKI, sebagai berikut:

No Judul Indikator U S G Skor Prioritas

1 Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak 5 5 5 15 I

3 Angka kepatuhan cuci tangan 3 3 3 9 III

4 Kejadian pemilahan sampah dengan benar 2 2 2 7 IV

5 Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis di 5 5 5 15 I

6 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang 5 5 5 15 I

7 Angka Ketidakpatuhan asesmen nyeri secara 0 0 0 0

8 Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 5 5 5 15 I

10 Angka infeksi kateter 5 5 5 15 I

11 Angka infeksi daerah operasi 5 5 5 15 I

12 Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap 5 5 5 15 I

13 Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 5 5 5 15 I

14 Pola pemahaman staf dalam menggunakan APD 5 5 5 5 I

15 Angka penggunaan gelang pasien 5 5 5 5 I

16 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back 5 5 5 5 I

17 Angka kepatuhan pelaksana SBAR lewat telepon 5 5 5 5 I

18 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum 5 5 5 5 I

19 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum 5 5 5 5 I

20 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum 5 5 5 5 I

2. Proritas Judul Mutu Unit Cempaka

No Judul Indikator U S G Skor Prioritas

3. Proritas Judul Mutu Unit VIP

No Judul Indikator U S G Skor Prioritas

1 Angka kepatuhan pelaksanaan pre confrens di VIP 2 3 3 8 IV

2 Angka kepatuhan pelaksanaan post confrens di VIP 2 3 3 8 IV

2 Assesmen awal medik tidak lengkap 4 4 4 12 II

3 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan 3 3 3 9 III

4 Angka tetidak patuhan Pelaksanaan cuci tangan tidak 5 5 5 15 I

5 Angka kepatuhan cuci tangan 5 5 5 15 I

6 Angka kepatuhan penggunaan APD 5 5 5 15 I

7 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri 4 4 4 12 II

8 Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis di 5 5 5 15 I

10 Angka Ketidakpatuhan asesmen nyeri secara kontinyu 0 0 0 0

11 Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 5 5 5 15 I

12 Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 5 5 5 15 I

14 Angka infeksi kateter 5 5 5 15 I

15 Angka infeksi daerah operasi 5 5 5 15 I

16 Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap 5 5 5 15 I

17 Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 5 5 5 15 I

18 Pola pemahaman staf dalam menggunakan APD 5 5 5 5 I

19 Angka penggunaan gelang pasien 5 5 5 5 I

20 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back 5 5 5 5 I

21 Angka kepatuhan pelaksana SBAR lewat telepon 5 5 5 5 I

22 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan 5 5 5 5 I

23 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan 5 5 5 5 I

24 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan 5 5 5 5 I

25 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan 5 5 5 5 I

26 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 5 5 5 5 I

No Judul Indikator U S G Skor Prioritas Unit Prioritas

2. Ketersediaan Fasilitas dan 0 0 0 0

3. Pengelolaan Limbah Cair 0 0 0 0

4. Pengelolaan Limbah Padat 0 0 0 0

5. Baku mutuh limbah cair 0 0 0 0

No Judul Indikator U S G Skor Prioritas

1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di 5 5 5 15 I

2 Angka kepatuhan cuci tangan 4 4 4 12 II

4 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 5 5 5 15 I