Panduan Mutu Unit Contoh

Lampiran
Keputusan : DIREKTUR RSU UKI

Nomor : 239/SK/DIR/RSU UKI/04.2018
Tentang : Panduan Mutu Unit
BAB I
PENDAHULUAN
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Universitas Kristen

Indonesia (RSU UKI) untuk mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat inputdan proses
yang pelaksanaan kegiatan berdasarkan standar. Selain pelaksanaan pengukuran indikator mutu
prioritas, juga mengukur indiktor mutu unit untuk semua unit di RSU UKI. Dalam
pelaksanaannya ada alat ukurnya, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output) mutu unit masing-masing sesuai dengan judul
masing-masing di setiap unit.
1
BAB II
DEFINISI
1. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang di isyaratkan atau standarkan (Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik
inputnya, prosesnya maupun outputnya.
2. Indikator mutu unit
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan di unit dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan di unit-unit.
3. Kamus profil indicator mutu unit
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu tiap unit dimana di dalamnya
mencakup; judul indikator, definisi operasional, tujuan, dimensi mutu, dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator, numerator, denominator, formula pengukuran, metodogi pengumpulan
data, cakupan data, ferkuensi pengumpulan data, frekuensi analisis data, metodologi analisis
data, sumber data, penanggungjawab pengumpul data, publikasi.
4. Judul indikator mutu unit
Judul indikator mutu unit adalah nama indikator mutu unit.
5. Definisi operasional
Definisi operasional adalah batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan
suatu kegiatan pengukuran indikator mutu unit untuk menghindari kerancuan.
6. Tujuan
Tujuan adalah sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukurran terhadap
indikator mutu unit .
7. Dimensi
Dimensi adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu unit
dilihat dari aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan dan beorientasi pada pasien.
8. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator adalah alasan pemilihan indikator mutu unit
adalah mengacu pada peraturan perundang-undangan.
9. Numerator
Numerator adalah besaran sebagi nilai pembilang dalam rumus indikator mutu unit
2
10. Denominator
Denominator adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
11. Formulapengukuran
Formula pengukuran adalah rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator (numerator :
denomintor x 100 %)
12. Metodogipengumpulan data
Metodogi pengumpulan data adalah cara untuk untuk mengumpulkan data.
13. Cakupandata
Cakupan data adalah batasan unit yang di ukur
14. Frekuensipengumpulan data
Frekuensi pengumpulan data adalah waktu yang ditentukan mengambil data dari unit untuk
semua indikator.
15. Frekuensianalisis data
Frekuensi analisis data adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indiktor kinerja
unit yang dikumpulkan
16. Metodologianalisis data
Metodologi analisis data adalah cara untuk menganalisa data unit.
17. Sumber data
Sumber data adalah sumber atau tempat unit dimana data yang diukur
18. Penanggungjawab pengumpul data
Penanggungjawab pengumpul data adalah orang yang ditetapkan untuk mengumpulkan dan
melakukan analisa data mutu unit
19. Publikasi
Publikasi adalah pengumuman data mutu unit
3
BAB III
RUANG LINGKUP
Pemilihan dan penetapan mutu unit-unit dilaksanaka oleh unit sendiri dengan melibatkan
Komite PMKP RSU UKI. Cakupan unit-unit yang melaksanakan mutu unit adalah semua
unit baik unit pelayanan dan penunjang. Adapun unit-unit yang memilih dan menetapkan
judul mutu, yaitu:
1. Ruang Dahlia
2. Ruang Anggrek
3. Ruang Cempaka
4. Ruang VIP
5. Instalasi SPSRS
6. Ruang ICU
7. Instalasi Radiologi
8. Bank Darah
9. Instalasi HD
10. IGD
11. Instalasi OK
12. Instalasi Gizi
13. Ruang Bougenville
14. Logistik Umum
15. Bidang Kerohanian
16. Unit Linen
17. Ruang Edelweiss
18. Instalasi Laboratorium
19. Bidang keuangan
20. Instalasi Rehabilitasi medik
21. CSSD
22. Unit Transportasi
23. Bidang SDM
24. Instalasi Rekam Medis
25. Praktek Spesialis
26. Poliklinik Paru
27. Instalasi Farmasi
28. Tim Case Mix
4
29. Tim Pembelian
30. Tim PONEK
5
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Proses pemilihan judul mutu

Pemilihan dan penetapan judul mutu unit RSU UKI menggunakan metode pemilihan
sama seperti metode prioritas dengan menggunakan Metode Urgency, Seriousness,
Growth (USG:
U Urgency Berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu masalah
untuk diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah tersebut.
S Seriousness Berkaitandengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap
organisasi. Dampak ini terutama yang menimbulkan kerugian bagi
organisasi seperti dampaknya terhadap produktivitas, keselamatan
jiwa manusia, sumber daya atau sumber dana. Semakin tinggi dampak
masalah tersebut terhadap organisasi maka semakin serius masalah
tersebut.
G Growth Berkaitandengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat berkembang
masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya. Suatu
masalah yang cepat berkembang tentunya makin prioritas untuk
diatasi permasalahan tersebut.
Proses pemilihan mutu unit ditetapkan oleh unit-unit itu sendiri yang dipimpin oleh Kepala
bersama dengan staf dan Komite PMKP hadir sebagai fasilitator.
Judul-judul yang di inventaris menjadi judul mutu prioritas RSU UKI dan judul mutu unit itu
sendiri.
B. Judul-judul mutu unit-unit RSU UKI, sebagai berikut:

1. Proritas Judul Mutu Unit Ruanga Anggrek
No Judul Indikator U S G Skor Prioritas
1 Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak 5 5 5 15 I
(Maximal 2 kali insersi)
2 Kejadian iritasi pemakaian pempers pada bayi 4 3 3 10 II
3 Angka kepatuhan cuci tangan 3 3 3 9 III
4 Kejadian pemilahan sampah dengan benar 2 2 2 7 IV
5 Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis di 5 5 5 15 I
6
rawat inap
6 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang 5 5 5 15 I
pasien risiko jatuh
7 Angka Ketidakpatuhan asesmen nyeri secara 0 0 0 0
kontinyu di status pasien
8 Angkapemberian obat antibiotik lebih dari 1 5 5 5 15 I
9 Kejadian plebitis 5 5 5 15 I
10 Angka infeksi kateter 5 5 5 15 I
11 Angka infeksi daerah operasi 5 5 5 15 I
12 Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap 5 5 5 15 I
13 Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 5 5 5 15 I
14 Pola pemahaman staf dalam menggunakan APD 5 5 5 5 I
15 Angka penggunaan gelang pasien 5 5 5 5 I
16 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read 5 5 5 5 I
back process
17 Angka kepatuhan pelaksana SBAR lewat telepon 5 5 5 5 I
antar PPA
18 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum 5 5 5 5 I
pemeriksaan pasien oleh dokter
pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan/TNMR/
pemeriksaan pasien oleh mahasiswa
kedokteran/keperawatan
pemeriksaan pasien oleh CS
2. Proritas Judul Mutu Unit Cempaka

1 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 4 3 3 10 II
baru 1 x 24 jam
2 Angka kehadiran bidan /TNMRtepat waktu 4 4 4 12 I
3 Pelaksanaan cuci tangan tidak sesuai dengan 6 4 4 4 12 I
langkah
7
4 Pelaksanaan cuci tangan tidak sesuai dengan 5 4 4 4 12 I
momen
5 Kurang Penggunaan APD tidak sesuai dengan 5 5 5 15 I
kebutuhan
6 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini 3 3 3 9 III
(IMD) pada bayi baru lahir
7 Keterlambatan operasi sectio caesarea 3 3 3 9 III
rawat inap
9 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien 5 5 5 15 I
risiko jatuh
19 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back 5 5 5 5 I
process
antar PPA
21 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan 5 5 5 5 I
pasien oleh dokter
pasien oleh perawat/bidan/TNMR/
pasien oleh mahasiswa kedokteran/keperawatan
pasien oleh CS
8
3. Proritas Judul Mutu Unit VIP
1 Angka kepatuhan pelaksanaan pre confrens di VIP 2 3 3 8 IV
2 Angka kepatuhan pelaksanaan post confrens di VIP 2 3 3 8 IV
2 Assesmen awal medik tidak lengkap 4 4 4 12 II
3 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan 3 3 3 9 III
keperawatan
4 Angka tetidak patuhan Pelaksanaan cuci tangan tidak 5 5 5 15 I
sesuai
5 Angka kepatuhan cuci tangan 5 5 5 15 I
6 Angka kepatuhan penggunaan APD 5 5 5 15 I
7 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri 4 4 4 12 II
secara kontinyu di status pasien
rawat inap
risiko jatuh
11 Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 5 5 5 15 I
process
antar PPA
pasien oleh dokter
9
pasien oleh CS
26 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 5 5 5 5 I
baru 1 x 24 jam
4. Proritas Judul Mutu Unit IPSRS

No Judul Indikator U S G Skor Prioritas Unit Prioritas
1 Kejadian ketidakcukupan suplai 5 5 5 15 I IPSRS I
airRO ke Unit HD tidak cukup
2 Angka Keterlambatan perbaikan 2 2 2 6 VI IPSRS 4
kunci pintu di seluruh unit RSU
UKI
3 Angka Keterlambatan perbaikan bel 5 3 3 11 III RT
pasien
4 Angka Keterlambatan perbaikan 3 3 3 9 IV Kontrak
AC
5 Angka Kepuasan pelayanan 5 5 5 15 I Kontrak
kebersihan
6 Angka Keterlambatan suplai listrik 3 3 2 8 IPSRS
genset 200 KVA > 20’ ke unit yang
disuplai
7 Angka ketepatan waktu pergantian 3 3 3 8 V IPSRS 2
lampu
8 IPAL Kesling
1. Adanya Penanggung Jawab 0 0 0 0
Pengelolaan Limbah Rumah
Sakit
2. Ketersediaan Fasilitas dan 0 0 0 0
Peralatan Pengelolaan Limbah
Rumah Sakit
10
3. Pengelolaan Limbah Cair 0 0 0 0
4. Pengelolaan Limbah Padat 0 0 0 0
5. Baku mutuh limbah cair 0 0 0 0
5. Proritas Judul Mutu Unit Dahlia

1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di 5 5 5 15 I
rawat inap
2 Angka kepatuhan cuci tangan 4 4 4 12 II
4 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 5 5 5 15 I
tindakan
5 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 2 2 2 6 IV
baru 1 x 24 jam
6 Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat 5 5 5 15 I
kepada pasien sesuaiPasien
7 Angka ketepatan memprioritaskan masalah 3 3 3 9 IV
keperawatan
8 Angka ketepatan pembuangan sampah medis 3 3 3 9 IV
9 Angka ketepatan pemilahan linen infeksius perawat 3 3 3 9
10 Angka ketepatan pelaksanaan komunikasi SBAR 3 3 3 9
lewat telepon antar PPA
risiko jatuh
process
11
antar PPA
pasien oleh dokter
pasien oleh CS
6. Proritas Judul Mutu Unit ICU

1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di 5 5 5 15 I
rawat inap
3 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 4 4 4 12 II
tindakan
4 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien 0 0 0 0
risiko jatuh
10 Angka infeksi pneumonia pada penggunaan 5 5 5 15 I
ventilator
process
12
antar PPA
20 Angka kehadiran perawat tepat waktu 5 5 5 5 I
7. Proritas Judul Mutu Unit Radiologi

1 Angka keterlambatan pembacaan hasil pemeriksaan 5 5 5 15 I
Radiologi
2 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi 2 2 2 6 IV
3 Angka penolakan ekspertis 2 1 1 4 V
4 Kejadian kesalahan ekspertis 2 2 2 6 IV
5 Angka kerusakan foto 4 4 3 11 II
6 Angka Kepuasan Pasien 3 3 3 9 III
7 Kejadian ekspertise bukan oleh Radioloog 5 4 2 11 II
8. Proritas Judul Mutu Unit Bank Darah
No Indikator U S G Skor Prioritas
Angka pemenuhan kebutuhan darah bagi semua unit
1. 3 3 3 9 III
pelayanan
2. Kejadian reaksi tranfusi 5 5 5 15 I
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk
3. 1 1 1 3 IV
operasi elektif
4 Angka kesalahan golongan darah 1 1 1 3 IV
5 Angka kesalahan jenis darah 1 1 1 3 IV
6 Angka reaksi transfusi darah 1 1 1 3 IV
7 Angka perbedaan hasil skrining 1 1 1 3 IV
8 Efektifitas penggunaan darah 4 4 4 12 II
13
9 Kejadian kesalahan penyedian darah 1 1 1 3 IV
Kejadiaan perbedaan golongan darah PMI dengan IV
10 1 1 1 3
crossmatch
11 Kejadian tidak digunakannya darah yang diminta 5 5 5 15 I
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk
12 1 1 1 3 IV
pasien SC (> 1 jam)
Angka ketepatan suhu darah antara sesuai standar 5 5 5 15
13
saat transportasi dari PMI DKI ke RSU UKI
9. Proritas Judul Mutu Unit HD

1 Kejadian insersi cimino > 2 kali pada pasien HD 3 2 2 7 IV
2 Angka durasi pelaksanaan hemodialisis (HD) 3 3 3 9 III
3 Angka ketepatan observasi tanda-tanda vital selama 5 5 5 15 I
HD setiap jam
4 Angka kepatuhan penggunaan APD saat melakukan 4 4 4 12 II
tugas
5 Angka kepatuhan melakukan hand hygiene 5 5 5 15 I
10. Proritas Judul Mutu Unit IGD

1 Angka ketepatan pemasangan infus 1 (satu) kali 4 5 4 13 II
penusukan pada pasien dewasa (≥14 - ≤ 60) tahun
2 Angka kepatuhan pembuangan sampah sesuai 4 4 3 11 III
jenisnya
3 Angka kelengkapan pengisian assesmen 3 3 3 9 IV
keperawatan IGD
4 Angka kepatuhan cuci tangan petugas IGD 5 5 5 15 I
14
11. Proritas Judul Mutu Unit OK
1 Angka ketidak lengkapan keterisian laporan operasi 0 0 0 0
IKO
2 Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada 4 4 4 12 I
pasien operasi dengan organ 2 sisi (site marking)
3 Angka ketidaklengkapan form 4 4 4 12 I
persetujuan/penolakan tindakan
4 Kejadian tidak dilakukannya asesmen pra anestesi 0 0 0 0
5 Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito 1 1 1 3 IV
pasien operasi<60 menit
6 Angka ketidaklengkapan formulir pemberian 3 3 3 9 II
informasi
11 Angka keterlambatan waktu operasi < 15 meni 5 5 5 15 I
12 Angka keterlambatan ruangan memindahkan pasien 3 3 3 9 II
pre operasi ke ruang pre medikasi
13 Kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 1 1 1 3 IV
14 Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien 4 3 3 10
post operasi
Anestesi
1 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra 3 2 3 8 I
anestesi
2 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status 0 0 0 0
fisiologis selama sedasi
3 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring proses 0 0 0 0
pemulihan anestesi dan sedasi dalam
4 Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke 2 2 2 6 II
general
12. Proritas Judul Mutu Unit Instalasi Gizi

1 Angka ketepatan waktu pendistribusian makanan 5 5 5 15 I
pasien rawat inap
2 Sisa makan siang pasien non diit 5 5 5 15 I
15
13. Proritas Judul Mutu Unit Bougenville
1 Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat 4 4 3 11 I
2 Angka ketepatan pembuangan sampah medis 3 2 2 7 IV
3 Angka kepatuhan cuci tangan 5 5 5 15 I
4 Angka kepatuhan pemakaian APD saat 5 5 5 15 I
melaksanakan tugas
5 Angka kepatuhan pelaksana SBAR lewat telepon 3 3 3 9 III
antar PPA
6 Kejadian ketidaktepatan kehadiran perawat dan 3 4 3 10 II
TNMR di ruangan
7 Angka Kelengkapan informed concnet setelah pasien 4 4 4 12 I
mendapat informasi yang jelas untuk tindakan
operasi
rawat inap
risiko jatuh
process
antar PPA
16
pasien oleh dokter
pasien oleh CS
14. Proritas Judul Mutu Unit Logistik

1 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik 3 4 2 9 II
barang
2 Angka Ketepatan penyediaan barang-barang rutin 4 4 4 12 I
ke ruangan
15. Proritas Judul Mutu Unit Kerohanian

1 Angka kehadiran tepat waktu pelayanan kerohanian 5 5 5 15 I
(beragama nasrani) terhadap pasien sakratul maut
2 Angka ketepatan durasi waktu tenggang pelayanan 2 2 2 6 IV
kerohanian agama nasrani maksimal 1 jam 15 menit
16. Proritas Judul Mutu Unit Linen

1 Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit 1 2 1 4 II
RSU UKI
2 Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi 5 5 5 15 I
17. Proritas Judul Mutu Unit Edelweis

1 Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis 5 5 5 15 I
rawat inap kurang dari 24 jam.
17
3 Angka keptuhan pelaksanaan cuci tangan sebelum 4 4 4 12 II
pemeriksaan pasien oleh perawat/tenaga non medis
ruangan (TNMR)
4 Angka kepatuhan penggunaan APD tidak sesuai 3 3 3 9 III
kebutuhan
5 Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien 3 3 3 9 III
baru 1 x 24 jam
6 Angka ketepatan pemberian Edukasi perawat sesuai 3 3 3 9 III
Kebutuhan Pasien
7 Angka ketepatan memprioritaskan masalah 3 3 3 9 III
keperawatan
8 Angka ketepatan pengelolaan linen infeksius 3 3 3 9 III
9 Angka ketepatan pelaksanaan komukasi SBAR 3 3 3 9 III
lewat telepon antar PPA
risiko jatuh
process
antar PPA
18
18. Proritas Judul Mutu Unit Laboratorium

1 Angka keterlambatan penyerahan hasil 2 3 3 8
laboratorium rutin
2 Angka pengulangan pengambilan sampel darah 3 2 2
3 Angka kerusakan sampel darah oleh perawat/ 2 3 3
analis
4 Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis 3 3 3
5 Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai 4 3 3 10
laboratorium
19. Proritas Judul Mutu Unit Bidang Keuangan

1 Angka Kelengkapan dokumen untuk pasien umum, 3 4 3 10 III
perusahaan dan asuransi
2 Kejadian ketidaktepatan input data di kasir 4 4 4 12 II
pengeluaran rumah sakit
3 Angka penghitungan Cost Recovery Rate (CRR) 5 5 5 15 I
20. Proritas Judul Mutu Unit Rehabilitasi Medik

1 Kejadian pasien rehabilitasi medis yang drop out 1 1 1 3 II
2 Angka ketepatan pelaksanaan meresponi konsultasi 3 3 3 9 I
rehabilitasi medik di rawat inap
3 Angka ketepatan waktu pelaksanaan fisioterapi 3 3 3 9 I
pada pasien rawat inap.
19
21. Proritas Judul Mutu Unit CSSD
1 Angka tidak terjadinya kegagalan dalam proses 3 3 3 9 I
sterilisasi .
2 Kegagalan uji Bowie Dick 3 3 2 8 II
3 Angka ketepatan waktu alat sudah sterilinstrumen 2 2 2 6 III
22. Proritas Judul Mutu Unit Transpotasi

1 Angka Keterlambatan petugas driver Ambulans saat 3 3 3 9 II
transfer pasien
2 Kejadian ambulans mogok saat transfer pasien 5 5 5 15 I
23. Proritas Judul Mutu Unit SDM

1 Angka turn over karyawan 5 5 5 15 I
2 Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan 5 5 5 15 I
3 Angka pelaksanaan evaluasi kinerja Perjanjian 2 2 2 6 II
Waktu tertentu
4 Angka Kepuasan Staf 5 5 5 15 I
24. Proritas Judul Mutu Unit Rekam Medis

1 Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis 5 5 5 15 I
rawat jalan
2 Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter 5 5 5 15 II
rawat inap
3 Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat 3 2 3 8 III
rawat inap
4 Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan 0 0 0 0
5 Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang 2 1 1 4 IV
6 Kejadian tidak diserahkannya ringkasan pulang 1 1 1 3 V
pasien pulang rawat inap
7 Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak 5 5 5 15 I
20
yang dirawat
2. Pelaporan
1 Kejadian keterlambatan RL 1 1 1 3 V
4 Angka pasien pulang APS 5 5 5 15 I
25. Proritas Judul Mutu Unit Praktek Spesialis dan Poliknik Paru
2 Angka ketidaklengkapan asssesmen awal medic 4 3 3 10 II
pasien rawat jalan
3 Kejadian ketidaklengkapan asssesmen awal 4 3 3 10 II
perawat rawat jalan
4 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai 5 5 5 15 I
strategi Directly Observed Treatment Shortcourse
(DOTS)
26. Proritas Judul Mutu Unit Farmasi

1 Kejadian kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 5 5 3 13 II
salah nama obat dan salah dosis
2 Angka waktu tunggu penyelesaian obat racikan 4 4 4 12 III
3 Angka waktu tunggu penyelesaian obat non 4 4 4 12 III
racikan
4 Angka ketidaktersediaan perbekalan farmasi 3 5 5 13 II
5 Kejadian peresepan di luar formularium 5 5 5 15 I
6 Angka kesalahan penyerahan obat pada pasien 2 2 2 6 IV
Rajal
7 Kejadian tidak adanya label high alert pada obat 5 5 5 15 I
high alert di unit kerja
27. Proritas Judul Mutu Unit Case Mix

1 Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat 2 2 2 6
jalan tindak lanjut
21
2 Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat 4 4 4 12 I
inap tindak lanjut
3 Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat 3 3 3 9
jalan tindak lanjut
4 Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat 4 4 4 12 II
inap tindak lanjut
28. Proritas Judul Mutu Unit Pembelian

1 Kejadian keterlambatan penyediaan barang-barang 4 4 4 12 II
medis dan non medis
29. Proritas Judul Mutu Bidang P 4

1 Angka dilakukannya informed concent terhadap 5 5 5 15 I
pasien sebagai objek penelitian
30. Proritas Judul Mutu BidanBidang P 2

1 Angka keterlambatan laporan bulanan setiap unit 5 5 5 15 I
C. Judul dan Profil Indikator Mutu Unit:

Penetapan judul mutu unit RSU UKI di putuskan oleh unit itu sendiri, setelah semua
judul tersebut sebagian besar telah ditetapkan menjadi mutu prioritas. Judul mutu unit
yang ditetapakan, sebagai berikut:
22
No Nama Ruangan Judul mutu unit
1 Ruang Anggrek Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak
(Maximal 2 kali insersi)
2 Ruang Cempaka Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien
baru 1 x 24 jam
3 Ruang VIP Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien
baru 1 x 24 jam
4 Instalasi SPSRS 1. Kejadian ketidakcukupan suplai air RO ke Unit
HD
2. Angka keterlambatan pergantian lampu > 1 jam
5 Ruang Dahlia Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat
6 Ruang ICU Angka kehadiran perawat tepat waktu
7 Instalasi Angka kerusakan foto
Radiologi
8 Bank Darah Angka ketepatan suhu darah antara sesuai standar
saat transportasi dari PMI DKI ke RSU UKI
9 Instalasi HD Angka ketepatan observasi tanda-tanda vital selama
HD setiap jam
10 IGD Angka ketepatan pemasangan infus 1 (satu) kali
penusukan pada pasien dewasa (≥14 - ≤ 60) tahun
11 Instalasi OK Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien
post operasi
Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke
general
12 Instalasi Gizi Angka ketepatan waktu pendistribusian makanan
pasien rawat inap
Sisa makan siang pasien non diit
13 Ruang Angka kelengkapan informed concnet setelah
Bougenville pasien mendapat informasi yang jelas untuk
tindakan operasi
14 Logistik Umum Angka Ketepatan Penyediaan Barang-barang Rutin
15 Bidang Angka kehadiran tepat waktu pelayanan kerohanian
Kerohanian (beragama nasrani) terhadap pasien sakratul maut
16 Unit Linen Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit
RSU UKI
Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi
23
17 Ruang Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat
Edelweiss kepada pasien sesuaiPasien
D. Profil Indikator Indikator Mutu Unit
1) Ruang Anggrek
Judul indikator Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak (Maximal 2

kali insersi)
Definisi Operasional Merupakan sebuah teknik steril yang menggunakan intravena
kateter yang di tusuk secara intravena tidak lebih dari 2 (dua)
kali penusukan, disambungakan dengan set infus.
Tujuan Mengetahui frekuensi pelaksanaan penusukan infus pada pasien
anak untuk mencegah traumatis pada anak saat pemasangan
infus
DimensiMutu Efisiensi, keselamatan dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Mengevaluasi ketepatan penusukan infus pada pasien anak
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien dengan penusukan pemasangan infus tidak lebih
dari 2 (dua) kali di ruang Anggrek
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan penusukan infus di
Ruang Anggrek
Formula pengukuran Menggunakan persentasi
Metodologi pengumpulan data Konkuren
Cakupan data Ruang rawat inap Anggrek
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Frekuensi analisis data Tiap tiga bulan
Metodologi analisis data Statistik
Sumber data Survei data
Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat Anggrek
pengumpulan data
Publikasi Internal: rapat kordinasi dengan semua unit
24
Eksternal: website
2) Ruang Cempaka
Judul indikator Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

jam
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal keperawatan yang diisi lengkap dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam
Tujuan Tergambarnya assesmen awal perawat dalam waktu 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Masih assesmen awal perawat yang belum lengkap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah asesmen awal perawat rawat inap yang lengkap dalam
waktu 24 jam di Ruang Cempaka dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien masuk di rawat inap Cempaka dalam 24 jam
dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Ruang rawat inap Cempaka
Frekuensi analisis data Tiap 3 bulan
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Cempaka
pengumpulan data
Eksternal: website
3) Ruang VIP
Judul indikator Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

jam
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal medis yang diisi lengkap dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam
Tujuan Tergambarnya assesmen awal perawat dalam waktu 24 jam
25
Dasar pemikiran / alasan Masih assesmen awal perawat yang belum lengkap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah asesmen awal perawat rawat inap yang lengkap dalam
waktu 24 jam di Ruang VIP dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien masuk di rawat inap VIP dalam 24 jam dalam 1
(satu) bulan
Cakupan data Ruang rawat inap VIP
Penanggung Jawab Ka.Ru. VIP
pengumpulan data
Eksternal: website
4) Instalasi SPSRS
a. Kejadian ketidakcukupan suplai air RO ke Unit HD tidak cukup
Judul indikator Kejadian ketidakcukupan suplai air RO ke Unit HD
Definisi Operasional Ketidakcukupan dalam pemenuhan air RO ke mesin HD
Tujuan Tercukupinya suplai air RO ke mesin HD

Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan pasien
Dasar pemikiran / alasan Setiap mesin HD yang beroperasional suplai air RO tercukupi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah mesin HD yang operasional yang tidak tercukupi air
RO dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh mesin HD yang beroperasi dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang HD
26
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensianalisis data 3 bulan
Sumber data Laporan Unit SPSRS
Penanggung Jawab Kordinator dan pelakasana IPSRS
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Angka ketepatan waktu pergantian lampu

Judul indikator Angka keterlambatan pergantian lampu > 1 jam
Definisi Operasional Jumlah Keterlambatan pergantian lampu lebih dari 1 jam
setelah memo diberikan kebagian IPSRS
Tujuan Terukurnya angka keterlambatan pergantian lampu lebih dari
1 jam di unit RSU UKI
Dimensi Mutu Keamanan dan Kenyamanan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya keterlambatan pergantiian lampu di unit
pemilihan indikator rumah sakit UKI lebih dari 1 jam dan masih ditemukannya
komplain dari unit-unit mengenai lamanya pergantian lampu
yang mati
Numerator Jumlah pergantian lampu ke unit RSU UKI > 1 jam dalam
waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pergantian lampu di unit RSU UKI dalam 1
bulan
Cakupan data Seluruh unit di RSU UKI
Sumber data Memo yang masuk ke bagian IPSRS
Penanggung Jawab Koordinator IPSRS dan Pelaksana IPSRS
pengumpulan data
27
Eksternal: website
5) Ruang Dahlia
Judul indikator Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat kepada
pasien sesuaiPasien
Definisi Operasional Pemberian materi-materi edukasi perawat kepada pasien
dan atau keluarga berkaitan dengan asuhan keperawatan
oleh pasien dan atau kelurga dengan lengkap dan dituliskan
di lembar edukasi
Tujuan Tergambarnya kelengkapan informasi hal-hal yang terkait
dengan asuhan keperawatan kepada pasien dan atau
keluarga di ruang rawat inap Dahlia
Dimensi Mutu Aksesssibilitas, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya edukasi perawat yang belum lengkap
pemilihan indikator di Ruang Rawat Inap Dahlia
Numerator Jumlah edukasi perawat yang lengkap oleh perawat kepada
pasien dan atau keluarga dalam 1 (satu) bulan di Ruang
Dahlia
Denominator Jumlah seluruh edukasi oleh perawat kepada pasien dan
atau keluarga dalam 1 (satu) bulan di Ruang Dahlia
Cakupan data Ruang rawat inap Dahlia
Frekuensianalisisdata Tiap tiga bulan
Sumber data Rekam Medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Inap Dahlia
pengumpulan data
Eksternal: website
28
6) Ruang ICU
Judul indikator Angka kehadiran perawat tepat waktu
Definisi Operasional Kehadiran perawat ICU tepat waktu tidak lebih dari pukul
08.00 WIB (dinas pagi), pukul 14.00 WIB (dinas sore), pukul
21.00 WIB (dinas malam) di Ruang ICU
Tujuan Tergambarnya pencapaiaan disiplin kehadiran perawat ICU
Dimensi Mutu Efektifitas, efisensi
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan perawat ICU yang belum tepat waktu hadir
pemilihan indikator sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Numerator Jumlah perawat ICU yang hadir tepat waktu sesuai dengan
jadwal dinas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh kehadiran perawat ICU sesuai dengan jadwal
dinas dalam satu bulan
Cakupan data Perawat ICU
Sumber data Absensi perawat ICU
Penanggung Jawab Ka.Ru. Icu
pengumpulan data
Eksternal: website
7) Instalasi Radiologi
Judul indikator Angka kerusakan foto
Definisi Operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat
dibaca, sehingga harus diulang kembali
Tujuan Tergambarnya jumlah foto yang rusak
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan foto yang rusak
pemilihan indikator
29
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Cakupan data Pasien yang poto dari rawat inap dan rawat jalan
Sumber data Register Radiologi
Penanggung Jawab Ka.Instalasi & Koordinator Radiologi
pengumpulan data
Eksternal: website
8) Bank Darah
Judul indikator Angka ketepatan suhu darah antara sesuai standar saat
transportasi dari PMI DKI ke RSU UKI
Definisi Operasional Angka ketepatan suhu darah antara saat transportasi
adalahperlakuan darah dan komponennya pada saat
transportasi dari Pada saat melakukan distribusi darah dan
komponen darah dari UTD PMI DKI ke Bank Darah RSU
UKI dilakukan sisitim rantai dingin dengan cara melakukan
monitoring suhu saat berangkat dari UTD PMI .Catat suhu
dalam cool box .Untuk mempertahankan suhu optimal selama
proses transportasi, maka di cool box ada ice pack dengan
perbandingan : 2:1 (1 ice pack : 2 labu darah), yakni:
1. Sel darah merah pekat/Packed Red Cell (PRC)2°-10 ºC
2. Plasma segar beku/Fresh Frozen Plasma(FFP) dan
cryopresitipate/Anti Hemophilic Factor(AHF), di bawah
-25ºC
3. Trombosit pekat/Thrombocyte Concentrate (TC) sesuai
rentang suhu optimal selama transportasi 20-24ºC
Tujuan Terpantaunya sistim rantai dingin darah saat transportasi
darah dan komponen darah dalam rentang suhu standar yang
30
ditetapkan.
Dimensi Mutu Aksessibilitas, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan BDRS, beorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian ketepatan suhu transportasi darah dan komponen
pemilihan indikator
Numerator Jumlahketepatan suhu , 2-10ºC (WB dan PRC), < -25°C (FFP
dan AHF), 20-24°C (TC) saat transportasi dari UTD PMI DKI
ke BDRSdalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh Distribusi darah dan komponen darah dalam 1
bulan
Cakupan data Unit Bank Darah
Sumber data Laporan Bank Barah
Penanggung Jawab Kordinator Bank darah
pengumpulan data
Eksternal: website
9) Instalasi HD
Judul indikator Angka ketepatan observasi tanda-tanda vital selama HD
setiap jam
Definisi Operasional Ketepatan pelaksanaan pengukuran tanda-tanda vital yang
terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan setiap jam pada
pasien selama proses dialisis
Tujuan Terdapatnya seluruh informasi perkembangan pasien selama
pelaksaan dialisi
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Kepastian keadaan umum yang stabil pada pasien dialisis
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pelaksanaan observasi tanda-tanda vital tepat waktu
31
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan dialisis dalam 1 bulan
Cakupan data Pasien HD
Sumber data Survei pasien HD
Penanggung Jawab Ka.Ru. HD
pengumpulan data
Eksternal: website
10) IGD
Judul indikator Angka ketepatan pemasangan infus 1 (satu) kali penusukan
pada pasien dewasa (≥14 - ≤ 60) tahun
Definisi Operasional Merupakan sebuah teknik yang digunakan untuk memunksi
vena secara transcutan menggunakanteknik steril memakai
jarum yang disambungkan ke set infus untuk memasukkan
obat atau cairan yang tidak lebih dari 1 (satu) kali penusukan
pada pasien dengan batas usia ≥14 - ≤ 60 tahun
Tujuan Mengetahui frekuensi pelaksanaan penusukan infus pada
pasien dewasa di IGD
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Mengevaluasi ketepatan penusukan infus pada pasien di IGD
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penusukan jarum infus 1 (satu)
kali insersi di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan penusukan jarum infus
di IGD
32
Cakupan data Ruang IGD
Sumber data Survei data
Penanggung Jawab Ka.Ru. IGD
pengumpulan data
Eksternal: website
11) Instalasi OK
a. Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien post operasi
Judul indikator Kejadian tidak dilaksanakannya kebersihan pasien post operasi
Definisi Operasional  Kebersihanadalah keadaan bebas dari kotoran, termasuk di
antaranya, debu, sampah, dan bau.
 Kebersihan post operasi adalah keadaan bebas dari kotoran,
termasuk di antaranyabau dan termasuk sisa anseptik
Tujuan Tidak terjadinya gangguan rasa aman dan nyaman pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan tidak dilaksanakannya oleh perawat pada
pemilihan indikator pasien post operasi di Kamar Operasi
Numerator Jumlah kejadian pasien yang tidak dilakukan kebersihan
pasien di Kamar Operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi di Kamar Operasi dalam 1
bulan
Cakupan data Pasien operasi di kamar Operasi
Sumber data Survei dan observasi
Penanggung Jawab Ka.Ru Kamar Operasi
33
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general

Judul indikator Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general
Definisi Operasional  Anestesi lokal adalah teknik untuk menghilangkan atau
mengurangi sensasi di bagian tubuh tertentu tanpa
hilangnya kesadaran
 Anestesi general adalah tindakan meniadakan nyeri
sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat
reversibel.
 Anestesi konversi dari local/regional ke generaladalah
teknik untuk menghilangkan atau mengurangi sensasi di
bagian tubuh tertentu yang dilanjutkan dengan tindakan
meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran
yang bersifat reversibel.
Tujuan Ketepatan pelaksanaan anestesi pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,
berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan perubahan tindakan dari anestesi
pemilihan indikator local/regional ke general
Numerator Jumlah kejadian pasien yang mengalami konversi anestesi
dari local/ regional ke generaldi Kamar Operasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat anestesi local/
regional dan general di Kamar Operasi dalam 1 bulan
Cakupan data Pasien operasi mendapat anestesi local/ regional dan general
di Kamar Operasi
34
Sumber data Audit harian
Penanggung Jawab Ka.Ru Kamar Operasi
pengumpulan data
Eksternal: website
12) Instalasi Gizi

a. Angka Ketepatan waktu pendistribusian makanan
Judul indikator Angka ketepatan waktu pendistribusian makanan pasien rawat
inap
Definisi Operasional Ketepatan pemberian makanan pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan:
1. Serapan pagi; pkl 06.00-07.00 WIB.
2. Snack pagi; pkl 09.00- 09.30 WIB
3. Makan siang; pkl 11.30-12.30 WIB
4. Snack sore; pkl 15.00-15.30 WIB
5. Makan malam; pkl 17.30-18.30 WIB
Tujuan Tergambarnya pelayanan pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, berorientasi pasien
Dasar pemikiran / alasan Terpenuhinya kebutuhan nutrisi sesuai kebutuhan pasien
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pemberian makan pasien rawat inap yang disurvei
yang mendapat makanan tepat waktudalam satu bulan.
Denominator Jumlah pemberian makan pasien rawat inap yang disurvei
dalam satu bulan.
Cakupan data Ruang rawat inap
Sumber data Laporan Instalasi Gizi
35
Penanggung Jawab Kordintaor Gizi
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Sisa makan siang pasien non diit

Judul indikator Sisa makan siang pasien non diit
Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
diitporsi makan yang disediakan.
Tujuan Memantau kecukupan kebutuhan nutrisi pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, berorientasi pasien
Dasar pemikiran / alasan Terpenuhinya kebutuhan nutrisi sesuai kebutuhan pasien
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
siangnyaporsi per bulan
Denominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam
bulan tersebut
Cakupan data Ruang rawat inap
Sumber data Catatan petugas gizi
Penanggung Jawab Kordintaor Gizi
pengumpulan data
Eksternal: website
13) Ruang Bougenville

Judul Indikator Angka kelengkapan informed concnet setelah pasien
mendapat informasi yang jelas untuk tindakan operasi
Defenisi Operasional  Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran
36
yang diberikan oleh dokter kepada pasien/keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
terjadi terhadap pasien yang akan dilakukan operasi.
 Kelengkapan informed consent adalahterisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan dokter, baik pada lembar informasi maupun pada
lembar consent yang akan dilakukan operasi..
Tujuan Tergambarnya kelengkapan informed concnet pada pasien
yang akan dilakukan operasi di ruang Bougenville
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien, kesinambunagn
Dasar pemikiran Masih ditemukan informed concnet pada pasien yang akan
dilakukan operasi yang belum lengkap di ruang Bougenville
Numerator Jumlah informed consentlengkap yang akan dilakukan operasi
dalam 1 (satu) bulan di ruang Bougenville
Denomintator Jumlah seluruh informed consent yang akan dilakukan
operasi dalam 1 (satu) bulan di ruang Bougenville
Cakupan data Ruang rawat Inap Bougenville
Sumber Data Rekam medis pasien Bougenville
Penanggung Jawab Ka.Ru. Bougenville
pengumpulan data
Eksternal: website
14) Logistik Umum

Judul indikator Angka Ketepatan Penyediaan Barang-barang Rutin
Definisi Operasional Angka ketepatan penyediaan barang-barang rutin adalah
tersedianya barang yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan di unit-unit RSU UKI paling lama tanggal 25
pada bulan permintaan barang.
37
Tujuan Tersedianya barang-barang rutin yang dibutuhkan oleh unit-
unit di RSU UKI sesuai kebutuhan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Evaluasi ketepatan penyediaan barang-barang rutin di
pemilihan indikator seluruh unit RSU UKI
Numerator Jumlah pengadaan barang tepat waktu di setiap unit dalam 1
(satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan barang pada satu bulan dalam 1
bulan
Cakupan data Logistik umum
Sumber data Laporan pendistribusian barang-barang rutin dari Logistik
umum
Penanggung Jawab Kepala Sub Bidang Logistik Umum dan investaris
pengumpulan data
Eksternal: website
15) Bidang Kerohanian

Judul indikator Angka kehadiran tepat waktu pelayanan kerohanian
(beragama nasrani) terhadap pasien sakratul maut
Definisi Operasional Waktu tanggap (respon time) adalah waktu tanggap yang
diberikan oleh Pendeta RSU UKI terhadap pasien sakratul
maut atas permintaan paien/keluarga:
a. Pelayanan doa penyerahan tidak lebih dari 15 (lima belas)
menit sejak meneria permohonan pelayanan.
b. Pelayan doa dan sakramen perjamuan kudus tidak lebih
dari 30 (tiga puluh) menit sejak menerima permohonan
pelayanan.
Tujuan Terlayani kebutuhan rohani pasien yang menghadapi sakratul
38
maut dengan memperhatikan hak dan kebutuhan pasien.
Dimensi Mutu Aksessibilitas dan berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Memenuhi hak dan kebutuhan pasien terkait dukungan agama
pemilihan indikator atau bimbingan kerohanian
Numerator Jumlah pelayanan pasien sakratul maut tepat waktu dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan pasien sakratul maut dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang rawat inap& Instalasi ICU
Sumber data Laporan kerohanian
Penanggung Jawab Ka.Bid. Kerohanian
pengumpulan data
Eksternal: website
16) Unit Linen

a. Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit RSU UKI
Judul indikator Angka ketersediaan pelayanan linen semua unit RSU UKI
Definisi Operasional Ketersediaan linen adalah tersediaanya linen yang terdiri dari;
sprei, sarung bantul, selimut, stick laken dan perlak dalam
jumlah cukup
Tujuan Tergambarnya kemapuan Instalasi linen dalam mencukupi
kenbutuhan linen di RSU UKI
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih belum tercukupinya kebutuhan linen DI RSU UKI
pemilihan indikator
Numerator Jumlah linen yang tersedia dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rumah sakit dalam 1 bulan
39
Cakupan data Unit linen
Sumber data Laporan Unit Linen
Penanggung Jawab Kordinator Linen
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi

Judul indikator Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi
Definisi Operasional Linen steril adalah linen yang bebas dari kuman yang
disediakan untuk keperluan tindakan operasi
Tujuan Tergambarnya kemampuan unit linen dalam mencukupi
kenbutuhan linen linen steril di Kamar Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih belum tercukupnya kebutuhan linen di Kamar Operasi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah linen steril yang tersedia untuk kamar operasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah kebutuhan linen steril untuk Kamar Operasi dalam 1
bulan
Cakupan data Unit linen
Sumber data Laporan Unit Linen
Penanggung Jawab Kordinator Linen
40
pengumpulan data
Eksternal: website
17) Ruang Edelweiss

Judul indikator Angka kelengkapan pemberian edukasi perawat kepada
pasien sesuaiPasien
Definisi Operasional Pemberian materi-materi edukasi perawat kepada pasien
dan atau keluarga berkaitan dengan asuhan keperawatan
oleh pasien dan atau kelurga dengan lengkap dan dituliskan
di lembar edukasi
Tujuan Tergambarnya kelengkapan informasi hal-hal yang terkait
dengan asuhan keperawatan kepada pasien dan atau
keluarga di ruang rawat inap Edelweiss
Dimensi Mutu Aksesssibilitas, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya edukasi perawat yang belum lengkap
pemilihan indikator di Ruang Rawat Inap Edelweiss
Numerator Jumlah edukasi perawat yang lengkap oleh perawat kepada
pasien dan atau keluarga dalam 1 (satu) bulan di ruang
Edelweiss
Denominator Jumlah seluruh edukasi oleh perawat kepada pasien dan
atau keluarga dalam 1 (satu) bulan di ruang Edelweiss
Cakupan data Ruang rawat inap Edelweiss
Sumber data Rekam Medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Inap Edelweiss
pengumpulan data
41
Eksternal: website
18) Instalasi Laboratorium

Judul indikator Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium
Definisi Operasional  Pemindahan hasil laboratorium adalah pencatatan ulang
hasil yang diprint dari mesin pemeriksaan laboratorium ke
komputer Sistem informasi Rumah sakit
 Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium
adalah ketidak tepatan memasukkan hasil laboratorium;
nama atau nilai hasil dari lembar print hasil laboratorium ke
dalam sistem manajemen informasi rumah sakit
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam memasukkan hasil
laboratorium ke sistem informasi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan, keselamatan
pasien dan keamanan, berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan hasil laboratorium yang salah memasukkan
pemilihan indikator hasil ke sistem informasi manajemen rumah sakit
Numerator Jumlah hasil laboratorium yang salah dimasukkan ke dalam
sistem informasi manajemen rumah sakit dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah hasil laboratorium yang dimasukkan ke dalam sistem
informasi manajemen rumah sakit dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Instalasi Laboratorium
Sumber data Laporan laboratorium
Penanggung Jawab Kordinator laboratorium
pengumpulan data
Eksternal: website
19) Bidang keuangan

42
Judul indikator Kejadian ketidaktepatan input data di kasir pengeluaran rumah
sakit
Definisi Operasional  Input data pengeluaran kas rumah sakit adalah
memasukkan data transaksi pengeluaran dari setiap unit
layanan yang membutuhkan biaya ke sistem informasi
manajemen rumah sakit
 Ketidaktepatan input data di kasir pengeluaran adalah
kesalahan dalam memasukkan data transaksi pengeluaran
sistem informasi manajemen rumah sakit
Tujuan Keakratan data transaksi pengeluaran rumah sakit
Dimensi Mutu Aksessibilitas, keamanan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan salah dalam memasukkan data di sistem
pemilihan indikator informasi manajemen rumah sakit
Numerator Jumlah ketidaktepatan memasukkan data transaksi ke dalam
sistem informasi manajemen rumah sakit dalam 1 (satu)
bulan.
Denominator Jumlah seluruh transaksi pengeluaran rumah sakit dalam 1
(satu) bulan
Cakupan data Bidang Keuangan
Sumber data Laporan keuangan
Penanggung Jawab Ka.Bid. Keuangan
pengumpulan data
Eksternal: website
20) Instalasi Rehabilitasi medik

Judul indikator Angka ketepatan waktu pelaksanaan fisioterapi pada pasien
rawat inap.
Definisi Operasional Angka ketepatan waktu pelaksanaan fisioterapi pada pasien
43
rawat inap adalah pelaksanaan fisioterapi pada pasien rawat
inap:
a. Pada hari yang sama, jika jawaban konsultasi oleh dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi antara pukul
08.00-14.00 WIB.
b. Besok harinya < pukul 09.00 WIB, jika jawaban konsultasi
oleh dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi >
pukul 14.00 WIB.
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaksanaan rehabilitasi medik
kepada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Aksessibilitas, Efektifitas, efisiensi, keselamtan dan keamanan,
kesinambungan pelayanan, beorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian ketepatan pelaksanaan rehabilitasi medik di rawat
pemilihan indikator inap
Numerator Jumlah pelaksanaan rehabilitasi medik pasien rawat inap tepat
waktu dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pelaksanaan rehabilitasi medik pasien rawat
inap dalam 1 bulan.
Cakupan data Pasien rawat inap
Sumber data Laporan Instalasi Rehabilitasi Medik
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Rehabilitasi Medik
pengumpulan data
Eksternal: website
21) CSSD
a. Angka Tidak terjadinya kegagalan dalam proses sterilisasi
Judul indikator Angka tidak terjadinya kegagalan dalam proses sterilisasi .
Definisi Operasional Steril adalah suatu alat yang telah melalui proses sterilisasi
44
Tujuan Kepastian alat medis telah steril
Dasar pemikiran / alasan Kepastian dan keakuratan sterilitasnya alat medis
pemilihan indikator
Numerator Jumlah alat yang steril sesuai indikator dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh proses sterilsasi alat medik dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang CSSD
Frekuensi pengumpulan data Tiap 1 bulan
Frekuensianalisis data Tiap 3 bulan
Sumber data Survei harian
Penanggung Jawab Ka. Ru. CSSD
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Kegagalan Uji Bowie Dick

Judul indikator Kegagalan Uji Bowie Dick
Definisi Operasional  Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk
memastikan apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi
steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara
keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan
melakukan proses sterilisasi.
 Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack
tidak berubah warna dengan sempurna (warna asal putih
berubah menjadi hitam sempurna)
Tujuan Kepastian fungsi hasil vakum pada mesin autoclave untul
hasil sterilisasi alat-alat medis RSU UKI
Dasar pemikiran / alasan Kepastian sterilisasi alat-alat medis
45
pemilihan indikator
Numerator Jumlah Bowie Dick gagal dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hari dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang CSSD
Sumber data Survei harian
Penanggung Jawab Ka. Ru. CSSD
pengumpulan data
Eksternal: website
22) Unit Transportasi

Judul indikator Kejadian ambulans mogok saat transfer pasien
Definisi Operasional Mogok adalah kendaraan tidak dapat berjalan (bekerja)
sebagaimana biasanya
Tujuan Kemungkinan mogok mobil bisa terjadi
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada
pasien.
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya mogog mobil ambulans
pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian ambulans mogok dalam satu bulan.
Denominator Jumlah ambulans yang dipakai dalam satu bulan
Cakupan data Unit transportasi
46
Sumber data Laporan Unit Transportasi
Penanggung Jawab Kordinator Transportasi dan Security
pengumpulan data
Eksternal: website
23) Bidang SDM

a. Angka turn over karyawan
Judul indikator Angka turn over karyawan
Definisi Operasional Turnover intentions (intensi keluar) adalah kecenderungan
atau niat karyawan untuk berhenti bekerja dari pekerjaannya
Tujuan Tergambarnya keluar masuk karyawan di RSU UKI
Dimensi Mutu Efektifitas
Dasar pemikiran / alasan Masih banyaknya ditemukan karyawan RSU UKI yang keluar
pemilihan indikator
Numerator Jumlah karyawan keluar dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh karyawan RSU UKI dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Karyawan RSU UKI
Sumber data Laporan bulanan
Penanggung Jawab Ka.Bid. SDM
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI

Judul indikator Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI
Definisi Operasional  Kehadiran kerja karyawan RSU UKI adalah keberadaan di
tempat kerja tepat waktu tidak lebih dari 15 menit dari
47
waktu yang sudah ditetapkan:
1. Pukul 06.00 WIB
2. Pukul 08.00 WIB
3. Pukul 12.00 WIB
4. Pukul 13.00 WIB
5. Pukul 14.00 WIB
6. Pukul 21.00 WIB
 Keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI adalah
kehadiran karyawan > 15 menit dari waktu yang sudah
ditetapkan.
Tujuan Tergambarnya kehadiran karyawan RSU UKI
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan, berorientasi
pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih banyaknya ditemukan karyawan RSU UKI yang hadir
pemilihan indikator tidak tepat waktu
Numerator Jumlah karyawan yang terlambat lebih dari 15 menit dari
waktu yang ditetapkan dalam 1 (satu) bulan.
Denominator Jumlah karyawan yang hadir dalam 1 (satu) bulan
Cakupan data Seluruh karyawan RSU UKI
Sumber data Laporan kehadiran karyawan RSU UKI
Penanggung Jawab Ka.Bid. SDM
pengumpulan data
Eksternal: website
24) Instalasi Rekam Medis

Judul indikator Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional Angka pengantaran rekam medis pasien dari Instalasi rekam
Medis ke ruang-ruang jalan > 10 menit sejak permintaan
48
status dari pendaftaran rawat sampai tiba ruangan terkait
Tujuan Tergambarnya penyediaan rekam medis rawat jalan
Dasar pemikiran / alasan Kepastian ketepatan layanan di rawat jalan
pemilihan indikator
Numerator Jumlah rekam medis pasien> 10 menit tiba di ruang-ruang
rawat jalan dalam dalam bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis pasien berobat jalan dalam satu
bulan
Cakupan data Instalasi Rekam Medis
Sumber data Laporan kepuasan bulanan dari ruang rawat inap
Penanggung Jawab Penanggungjawab out sourching kebersihan
pengumpulan data
Eksternal: website
25) Praktek Spesialis

Judul indikator Kejadian ketidaklengkapan asssesmen awal perawat rawat
jalan
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal perawat rawat jalan tidak diisi lengkap
dalam rekam medis pada pasien kunjungan pertama kali di
Rawat Jalan
Tujuan Tergambarnya kelengkapan assesmen awal perawat pasien
rawat jalan
Dasar pemikiran / alasan Pelaksanaan pengisian assesmen awal perawat di rawat jalan
pemilihan indikator belum maksimal
49
Numerator Jumlah asesmen awal perawat rawat jalan tidak lengkap
kunjungan pertama di Rawat Jalan dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien kunjungan pertama kali di rawat jalan dalam 1
(satu) bulan
Cakupan data Ruang Rawat Jalan
Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat jalan
pengumpulan data
Eksternal: website
26) Poliklinik Paru

Judul indikator Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara
terduga TB
Definisi Operasional Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita
tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga)
spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
Tujuan Mengetahui pasien TB paru yang dapat terkonfirmasi
bakteriologi diantara terduga TB
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada
pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pencatatan TB paru
pemilihan indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi
bakteriologis
Denominator Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan
pemeriksaan dahak mikroskopis pada bulan tersebut.
50
Cakupan data Pasien rawat Jalan di Poliklinik Paru
Sumber data TB 04, TB 06
Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat jalan
pengumpulan data
Eksternal: website
27) Instalasi Farmasi

Judul indikator Kejadian Kesalahan Penyerahan Perbekalan farmasi
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat

kesehatan dan BMHP) dari instalasi farmasi ke ruang
perawatan
Tujuan Mencegah terjadinya medication error
berorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah R/ kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dalam
resep per bulan
Denominator Jumlah R/ permintaan perbekalan farmasi dalam bentuk resep
pada bulan tersebut.
Cakupan data Instalasi Farmasi
Sumber data Laporan kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
51
Penanggung Jawab Ka.Inst. Farmasi
pengumpulan data
Eksternal: website
28) Tim Case Mix

a. Angka keterlambatan pemberkasan BPJS rawat inap tindak lanjut
Judul indikator Angka keterlambatan pemberkasan rawat inap tingkat lanjutan
jaminan BPJS kesehatan
Definisi Operasional Angka keterlambatan pemberkasan rawat inap tingkat lanjutan
jaminan BPJS kesehatan adalah waktunya tidak tepat dalam
melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk mengklaim biaya
BPJS pada pasien rawat inap untuk dilakukan pengkodingan ke
dalam sistem INA CBGS < tanggal 10 bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kecepatan proses pemberkasan untuk pengkoding
klaim pasien BPJS Rawat Inap
Dimensi Mutu Aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya keterlabatan dalam pengkodingan dan
pemilihan indikator penagihan biaya pasien BPJS pada pasien rawat inap.
Numerator Jumlah berkas rawat inap tindak lanjutan yang belum selesai
hingga tanggal 10 bulan berikutnya
Denominator Jumlah berkas rawat inap tindak lanjutan jaminan BPJS dalam
satu bulan
Metodologi pengumpulan Konkuren
data
Cakupan data Time Case Mix
Frekuensi pengumpulan Tiap 1 bulan
data
Sumber data Laporan Tim Case Mix
Penanggung Jawab Ketua Tim Case Mix
pengumpulan data
52
Eksternal: website
b. Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak lanjut

Judul indikator Angka keterlambatan pengkodingan berkas rawat inap tingkat
lanjutan jaminan BPJS kesehatan
Definisi Operasional Angka keterlambatan pengkodingan berkas rawat inap tingkat
lanjutan jaminan BPJS kesehatan adalah belum bisa diserahkan
berkas BPJS rawat inap karena belum selesainya berkas BPJS
rawat inap untuk dilakukan pengkodingan dan dimasukkan ke
dalam sistem INA CBGS setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kecepatan proses pemberkasan untuk pengkoding
klaim pasien BPJS Rawat Inap
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya keterlambatan dalam penagihan biaya
pemilihan indikator pasien BPJS pada pasien rawat inap.
Numerator Jumlah berkas rawat inap tindak lanjutan yang belum terkoding
hingga tanggal 10 bulan berikutnya dalam satu bulan
Denominator Jumlah berkas rawat inap tindak lanjutan yang dikoding dalam
satu bulan
data
Cakupan data Time Case Mix
data
pengumpulan data
Eksternal: website
53
c. Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat jalan tindaklanjut
Judul indikator Angka keterlambatan pengkodingan berkas rawat jalan tingkat
lanjutan jaminan BPJS kesehatan
Definisi Operasional Angka keterlambatan pengkodingan berkas rawat jalan tingkat
lanjutan jaminan BPJS kesehatan adalah belum bisa diserahkan
berkas BPJS rawat jalan karena belum selesainya berkas BPJS
rawat jalan untuk dilakukan pengkodingan dan dimasukkan ke
dalam sistem INA CBGS setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kecepatan proses pemberkasan untuk
pengkoding klaim pasien BPJS Rawat Jalan
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya keterlabatan dalam pengkodingan dan
pemilihan indikator penagihan biaya pasien BPJS pada pasien rawat jalan.
Numerator Jumlah berkas rawat jalan tindak lanjutan yang belum
terkoding hingga tanggal 10 bulan berikutnya dalam satu bulan
Denominator Jumlah berkas rawat jalan tindak lanjutan yang dikoding dalam
satu bulan
data
Cakupan data Tim Case Mix
data
pengumpulan data
Eksternal: website
d. Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak lanjut

Judul indikator Angka keterlambatan pemberkasan rawat jalan tindak lanjutan
54
jaminan BPJS
Definisi Operasional Angka keterlambatan pemberkasan rawat jalan tindak lanjutan
jaminan BPJS adalah waktunya tidak tepat dalam melengkapi
berkas yang dibutuhkan untuk mengkaim biaya BPJS pada
pasien rawat inap untuk dilakukan pengkodingan ke dalam
sistem INA CBGS setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kecepatan proses pemberkasan untuk
pengkoding klaim pasien BPJS Rawat jalan
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya keterlambatan dalam penagihan biaya
pemilihan indikator pasien BPJS pada pasien rawat jalan.
Numerator Jumlah pemberkasan rawat jalan tindak lanjutan yang belum
selesai hingga tanggal 10 bulan berikutnya dalam satu bulan
Denominator Jumlah berkas rawat rat jalan tindak lanjutan jaminan BPJS
dalam satu bulan
data
Cakupan data Tim Case Mix
data
pengumpulan data
Eksternal: website
29) Tim Pembelian

Judul indikator Kejadian keterlambatan penyediaan barang-barang medis dan
non medis
Definisi Operasional Pelaksanaan penyediaan kebutuhan di unit-unit RSU UKI
paling lama 1(satu) bulan setelah formulir pengembangan ada
55
di Bagian pembelian
Tujuan Terpenuhinya kebutuhan barang-barang medis dan non medis
di unit-unit Rumah Sakit UKI
pelayanan, berorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan ketidak tepatan waktu dalam penyediaan
pemilihan indikator barang-barang medis dan non medis di seluruh unit RSU UKI
Numerator Jumlah pembelian barang medis dan non medis tidak tepat
waktu dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pembelian barang medis dan non medis dalam
1 bulan
Cakupan data Tim Pembelian
Sumber data Laporan penyediaan barang-barang medis dan non medis
Penanggung Jawab Ketua Tim Pembelian
pengumpulan data
Eksternal: website
30) Tim PONEK

a. Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
Judul indikator Angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC)
30 (tiga puluh) menit.
Definisi Operasional Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit section
caesaria dari jadwal yang direncanakan sebelumnya
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi section caesaria tepat
waktu
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien.
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelaksanaan operasi section caesaria
56
pemilihan indikator
Numerator Jumlah operasi operasi section caesaria > 30 dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi operasi section caesaria dalam 1
bulan
Cakupan data Ruang Kebidanan
Frekuensianalisis data Tiap tiga bulan
Sumber data Laporan Ruang Cempaka
pengumpulan data
Eksternal: website
b. Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

Judul indikator Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Tujuan Tergambarnya penyediaan darah
Dasar pemikiran / alasan Kepastian penyediaan darah tepat waktu pada ibu hamil /
pemilihan indikator bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan penyediaan
darah
Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
keterlambatan penyediaan darah
Denominator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan
transfusi darah pada bulan tersebut.
57
pengumpulan data
Eksternal: website
c. Angka kematian ibu dan bayi

Judul indikator Angka kematian ibu dan bayi
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu dan bayi meninggal
yang melahirkan dan lahir di rumah sakit
Tujuan Tergambarnya jumlah kematian ibu dan bayi
Dasar pemikiran / alasan Kepastian kematian ibu dan bayi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah kematian ibu dan bayi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh ibu yang melahirkan (normal dan operasi
sectio) dan bayi lahir dalam 1 bulan
pengumpulan data
58
Eksternal: website
d. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
Judul indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada
bayi baru lahir
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan
untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah
lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan inisiasi menyusui dini
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelaksanaan inisiasi menyusui dini
pemilihan indikator
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada
bulan tersebut
Cakupan data Seluruh unit kerja
pengumpulan data
Eksternal: website
59
BAB V
DOKUMENTASI
Dalam mengevaluasi pelaksanaan mutu unit dibuktikan dengan data yang di catat dan
dilaporkan kepada Komite PMKP dan ditruskan kepada direktur untul mendapatakan umpan
balik. Pencatatan hasil mutu unit adalah sebagai berikut:
A. Pencatatan dan pelaporan mutu unit
Penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dilakukan pencatatan data
penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit berupa laporan lengkap pelaksanaan
indikator mutu unit dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan format yang
ditetapkan antara lain cek list survey, dokumen rekam medis dan lain-lain, di rekapitulasi
dalam sensus harian.
B. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan indiktor mutu unit

1. Pencatatan data mutu unit dilaksanakan sesuai dengan periode yang sudah ditentukan
setiap hari oleh penaggungjawab mutu unit yang dimonitor oleh kepala unit tersebut
2. Pelaporan rekapitulasi kegiatan indikator mutu unit sesuai dengan periode pencatatan dan
pelaporan yang sudah ditentukan setiap bulan.
60
C. Pencatatan dan pelaporan hasil mutu unit
1. Pencatatan hasil mutu unit dilaksanakan oleh unit itu sendiri
2. Pelaporan hasil mutu unit dilaksanakan oleh unit juga yang disamapaikan ke Komite
PMKP untuk diteruskan ke Direktur untuk memperoleh umpan balik dan dilaksanakan
unit terkait.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 06 April 2018
dr. Dominggus M. Efruan, MARS

Direktur
61

Panduan Mutu Unit Contoh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Mutu Unit Contoh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Keputusan : DIREKTUR RSU UKI

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Universitas Kristen

A. Proses pemilihan judul mutu

B. Judul-judul mutu unit-unit RSU UKI, sebagai berikut:

2. Proritas Judul Mutu Unit Cempaka

4. Proritas Judul Mutu Unit IPSRS

5. Proritas Judul Mutu Unit Dahlia

6. Proritas Judul Mutu Unit ICU

7. Proritas Judul Mutu Unit Radiologi

9. Proritas Judul Mutu Unit HD

10. Proritas Judul Mutu Unit IGD

12. Proritas Judul Mutu Unit Instalasi Gizi

14. Proritas Judul Mutu Unit Logistik

15. Proritas Judul Mutu Unit Kerohanian

16. Proritas Judul Mutu Unit Linen

17. Proritas Judul Mutu Unit Edelweis

18. Proritas Judul Mutu Unit Laboratorium

19. Proritas Judul Mutu Unit Bidang Keuangan

20. Proritas Judul Mutu Unit Rehabilitasi Medik

22. Proritas Judul Mutu Unit Transpotasi

23. Proritas Judul Mutu Unit SDM

24. Proritas Judul Mutu Unit Rekam Medis

26. Proritas Judul Mutu Unit Farmasi

27. Proritas Judul Mutu Unit Case Mix

28. Proritas Judul Mutu Unit Pembelian

29. Proritas Judul Mutu Bidang P 4

30. Proritas Judul Mutu BidanBidang P 2

C. Judul dan Profil Indikator Mutu Unit:

Judul indikator Angka keberhasilan pemasangan infus pada anak (Maximal 2

Judul indikator Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

Judul indikator Angka kelengkapan pengkajian perawat pada pasien baru 1 x 24

Tujuan Tercukupinya suplai air RO ke mesin HD

b. Angka ketepatan waktu pergantian lampu

b. Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general

12) Instalasi Gizi

b. Sisa makan siang pasien non diit

13) Ruang Bougenville

14) Logistik Umum

15) Bidang Kerohanian

16) Unit Linen

b. Angka ketersediaan linen untuk kamar operasi

17) Ruang Edelweiss

18) Instalasi Laboratorium

19) Bidang keuangan

20) Instalasi Rehabilitasi medik

b. Kegagalan Uji Bowie Dick

22) Unit Transportasi

23) Bidang SDM

b. Kejadian keterlambatan kehadiran karyawan RSU UKI

24) Instalasi Rekam Medis

25) Praktek Spesialis

26) Poliklinik Paru

27) Instalasi Farmasi

Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat

28) Tim Case Mix

b. Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak lanjut

d. Angka keterlambatan pengkodingan BPJS rawat inap tindak lanjut

29) Tim Pembelian

30) Tim PONEK

b. Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

c. Angka kematian ibu dan bayi

B. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan indiktor mutu unit

dr. Dominggus M. Efruan, MARS