PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TANDUN

RUMAH SAKIT TANDUN

2 0 21

2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI 1
BAB 1 PENDAHULUAN 2
BAB II LATAR BELAKANG 4
BAB III TUJUAN UMUM DAN KHUSUS 5
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 6
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 12
BAB VI SASARAN 13
BAB VII JADWAL KEGIATAN 18
BAB VIII EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORANNYA 20
BAB 1X PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 21

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Gerakan moral keselamatan pasien rumah sakit saat ini telah menjadi issue global.
Menghadapi issue tersebut berbagai negara telah mengubah paradigma dari quality menjadi
safety and quality. Issue keselamatan pasien di rumah sakitpun semakin berkembang. Di
Indonesia, pencanangan keselamatan pasien sudah dilakukan sejak bulan Agustus 2005 oleh
Menteri Kesehatan.

Perencanaan Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tandun dirancang secara
multidisiplin dan sistematik dengan dukungan dari Direksi dan Dewan Pengawas/ PT. NUSA
LIMA MEDIKA yang mengacu pada Visi, Misi, Nilai—nilai dan Falsafah RST. Dalam
pelaksanaannya perencanaan ini merupakan integrasi antara upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mencegah dan mengurangi kesalahan medis (medical error prevention
and reduction) secara sistematis.

Pendekatan yang digunakan dalam rencana Peningkatan mutu mengacu pada Siklus
Peningkatan mutu (Quality Improvement cycle) dengan urutan sebagai berikut Merancang
(Design), Mengukur (Measure), Mengkaji (Assess), Meningkatkan / Memperbaiki (Improve)
Sedangkan Rencana Keselamatan Pasien RSPCl mengacu pada Permenkes 1691 tahun 2011 yaitu
Tujuh Langkah Keselamatan Pasien dan Enam Sasaran Keselamatan Pasien.

Proses penetapan indikator klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien dilakukan
dengan koordinasi interdisiplin dan melibatkan semua unsur terkait. Pengukuran indikator mulai
dari pengumpulan data (collecting ), analisis (analysis } 6nn peningkatan / perbaikan
(improve). dilaksanakan dengan sistem infomasi teknologi {IT system) dan disosialisasikan
kepada semua bagian/ unit.

4
 LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada pasien, Rumah Sakit Tandun (RST) senantiasa berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan memperbaiki sistem pelayanan pasien, mengacu pada
standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional dan internasional secara bertahap
sejak tahun 1999. Penilaian akreditasi yang telah dilaksanakan yaitu akreditasi sesuai standar dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 5 pelayanan dan 12 pelayanan.

Karena itu RST perlu membuat persiapan-persiapan yang dimulai sejak akhir tahun 2018,
dengan redisain system pelayanan rumah sakit, mengacu pada standar akreditasi KARS versi
SNARS Edisi 1.

Agar peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit be;jalan secara sistematis, perlu dibuat
perencanaan mutu dan keselamatan pasien RST yang sistematis, komprehensif dan terintegrasi,
dipimpin oleh Direktur dengan melibatkan seluruh pimpinan area klinik dan area manajerial rumah
sakit, agar risiko te;jadinya insiden pada keselamatan pasien, pegawai rumah sakit, pengunjung,
pegawai pihak ketiga, serta asset rumah sakit dapat diminimalisasi.

5
 TU]UAN UMUM DAN WAWASAN KHUSUS

Tujuan Umum:
Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RST, secara terintegrasi dan sistematik
dengan pendekatan multidisiplin untuk mencegah dan mengurangi kesalahan medis.

Tujuan Khusus:
1. Tercapainya lingkungan Keselamatan Pasien di seluruh fasilitas RST
2. Meningkatnya pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Tercapainya pembelajaran terhadap insiden yang dilaporkan dengan melakukan
investigasi dan analisa akar masalah (RCA) agar kejadian yang sama tidak terulang
lagi
4. Pengumpulan dan analisa indikator klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan dengan pencapaian target indikator yang ditetapkan
6. Mengurangi jumlah kesalahan pengobatan.
7. Mengurangi jumlah pasien jatuh.
8. Merancang ulang proses berisiko tinggi dengan metode FMEA
9. Pemantauan dan meningkatkan area yang diidentifikasi melalui Kepuasan Pasien

6
 BAB IY
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tandun,
dilakukan melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
Kegiatan pokok PMKP , meliputi:
a. Merencanakan dan merancang kegiatan peningkatan mutu. [Desain }
b. Mengukur data indikator mutu nasional, indicator mutu prioritas rumah sakit
dan mutu unit ke a bderdasarkan area klinis, management dan keselamatan pasien
yang telah ditetapkan dan, validasi untuk memastikan akurasi data, analisa,
interpretasi data, disajikan dalam grafik yang informatif. {Measure )
c. Mengkaji {Asses }
d. Memperbaiki proses pelayanan berdasarkan hasil analisa daW pencapaian kine
a, serta mempertahankan hasil kine;ja yang telah dicapai sesuai dengan
yang diharapkan. (Improve )
e. Pemantauan Patient Safety
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk
menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).

RINCIAN KEGIATAN :

A. Peningkatan Mutu

1. Merancang : Kegiatannya

adalah :

1. Menentukan ruang lingkup rencana peningkatan mutu berdasarkan risiko tinggi

(high risk) jumlah yang banyak {high volume) dan biaya yang tinggi {high
cost).
2. Penentuan area/unit indicator nasional yang akan diukur
3. Menentukan indicator prioritas rumah sakit dan menentukan CP yang akan dinilai
menurut indikatornya dan diperbaiki pada periode 2019 yaitu :
a. Asma bronkhiale
b. Thypoid fever
c. Hipertensi
d. Bronkhopneumoni
e. Diare

7
4. Menentukan indicator unit yang akan dinilai

NO UNIT JUDUL PROFIL INDICATOR

1 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan

Kepuasan Pelanggan (Pasien) pada Rawat Jalan
Jam Buka Pelayanan Poli
2 IGD Kepatuhan Identifikasi Pasien
Emergency Respon Time (EMT)
Kelengkapan Assesement Awal Medis IGD untuk Pasien
Rawat Inap
3 Rawat Inap Kepatuhan Dokter terhadap CP
Penundaan Operasi Elektif
Kepatuhan Jam visite Dokter
Angka Kejadian Infeksi Jarum Infuse ( Plebitis) di
Rawat Inap
Angka Kejadian Pasien APS di Rawat Inap
Kecepatan Respon Complain di Rawat Inap
4 VK-PONEK Kejadian Kematian Ibu karena persalinan
Pertolongan Persalinan melalui SC
5 icU Form Penilaian kelengkapan stempel TBK
6 OK Ketidaksesuaiao Diagnosis Pra dan Pasca Pembedahan
Kelengkapan Assement Pra anestesi
Kelengkapan Catatan Operasi
7 Kepatuhan Pencegahan Resiko Cidera akibat Pasien
hd Jatuh
Kepatuhan Cuci Tangan Petugas HD
Ketidakpatuhan Pasien tentang Jadwal HD
Radiologi Angka Kesalahan Pengulangan Foto di Rawat Jalan
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Pasien Rawat Jalan
Laboratorium Waktu lapor hasil test kritis hasil laboratorium
Angka kejaadian reaksi tranfusi
10 Farmasi Penyimpanan Elektrolit Pekat di RS
Angka kejadian Nyaris Cedera dalam telaah Resep oleh

Waktu tunggu pelayanan obat jadi di farmasi

Demografi Pasien dengan diagnosa GE
Ketepatan waktu pengiriman pelaporan TB ke dinkes
kabupaten
2 Keuangan Cost Recovery
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
13 Fisioterapy Kejadian DO Pasien Fisioterapi yang direncanakan
4 Laundry Kepatuhan pemakaian APD oleh petugas laundry

8
 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
15 Ketepatan Waktu pemberian makan kepada pasien
Tidak adanya ke.«nlnhun dalam pemberian diet pasien
Sisa mnkanan yang tidak teimakan oleh pasien
16 MCU Kepuasan pelanggan di MCU
Waktu penerimaan hasil MCU pasien P3
17 SDM dan UMUM Waktu tanggap pelayanan pulasara jenazah
Waktu pelaYanan ambulance pasien
Ketepatan waktu pemeliharaan alat (kalibrasi)
Baku Mutu Limbah Carr
Angka Kejadian Barang Hilang

5. Menentukan indikator area klinis, indikator area manajerial dan indikator sasaran
keselamatan pasien yang akan dinilai.

INDICATOR ]UDULPROFELINDIKATOR

IAKl
IAIt2 Waktu Pelapoian Hasil tes Kritis Laboratorium
IAK3 Angka ke.«alahan pengulangan foto thorax

Ketidak sesuaianan diagnosis Pra dan pasca

IAK4 pembedahan
IAK5 Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pasien rawat Inap
Angka Kejadian Nyaris Cedera dalam telaah resep
IAK6 oleh Famiasi
IAK7 Kelengkapan Assement Pra Anestesi
IAK8 Angka Kejadian Reaksi Transfusi
IAK9 Kelengkapan Catatan Operasi
Angka Kejadiian Infeksi Jarum Infuse (plebitis)
IAKIO di Rawat Inap
IAM IAM 1
Ketepatan Waktu pengiriman laporan TB ke
IAM 2 dinkes Kabupaten
IAM 3 Angka Kejadian Pasien APS di Rawat Inap
IAM 4
IAM 5 Angka Kepuasan Pasien
IAM 6
IAM 7 Demografi Pasien dengan Diagnosis GE
IAM 8 Ketepatan waktu Penvusunan Laporan Keuangan
IAM 9 Kepatuhan Pemakaian APD

ISKP
ISKP 1 Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

8
 Kelengpatuhan perawat dalam komunikasi efektif SBAR
ISKP 2 dan TBK di Rawat Inap
ISKP 3 Penyimpanan Elektrolit Pekat di RS
Kelengkapan check list keselamatan pasien (Surgical
ISKP 4 Checklist)
Kepatuhan Petugas Kesehatan (perawat) dalam
ISKP 5 Melakukan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera akibat Pasien

ISKP 6 jatuh

6. Merancang sistim informasi untuk pengumpulan data, analisa data dan agregasi data
secara terintegrasi
7 Melatih staf dalam proses pengumpulan dan analisa data sebagai bagian dari
tugasnyauntuk meningkatkan mutu pelayanan
8. Memberikan edukasi kepada semua staf tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9. Merancang ulang proses risiko tinggi menggunakan metode FMEA

2. Mengukur

1. Mengukur dan menilai indicator mutu nasional yang wajib dinilai

2. Mengukur dan menilai indicator prioritas yang dipilih yang akan diperbaiki di
rumah sakit
3 Mengukur dan menilai indicator mutu unit di rumah sakit.
4. Mengukur dan menilai indicator area klinis, indicator area management, indikaor
sasaran keselamatan pasien.
5. Pelaksanaan validasi data oleh orang terlatih, yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data pertama, untuk memastikan akurasi data yang akan
dianalisa.
• Membandingkan kedua data yang telah dikumpulkan
• Menghitung ketepatan pengumpulan data dengan cara
: lumlah kesamaan data x 100 D di atas 90% D
baik jumlah seluruh data
• Jika data tidak sama, cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk
perbaikan. Data baru dikumpulkan lagi setelah tindakan perbaikan.
6. Pengukuran Clinical pathway yang ditetapkan pada tahun 2018 — 2019 adalah:
a. Monitoring Implementasi pengukuran
b. Pelaporan data setiap bulan
C. Perbaikan dan analisa varians dan tindak lanjut

9
3.Mengkaji

i.
Membandingkan hasil pencapaian kineija sebenamya dengan:
a. Kinelja sebelumnya.
b. Standar yang ditetapkan sebelumnya, tujuan-tujuan atau target yang diharapkan
c. Informasi terkait dengan praktek berdasarkan bukti
d. Standar yang berlaku secara nasional maupun intemasional.
e. Hasil kine;ja RS lain yang setara (Bench marking data)
2. Melakukan kompilasi data ke Tim Mutu setiap tiga bulan kemudian direview oleh
Tim Mutu, KPPI, Komite Medis, Komite Keperawatan, Tim K3 RS dengan alur
sbb :
a. Data dari Unit Kerja ke SIM RS setiap bulan
b. Data dari SIM RS ke analisator data dan Tim PMKP setiap bulan
c. Data dari Tim Mutu ke Direktur RS setiap bulan
d. Data dari Direktur RS ke Corporat setiap triwulan.
3. Melakukan identifikasi masalah yang akan dianalisa
4. Menetapkan POA {Plan ofAction).
5. Peningkatan mutu yang berkesinambungan, harus disertai dengan keputusan
tindakan yang diambil berdasarkan analisis data dan memanfaatkan kesempatan untuk
melakukan perbaikan.
6. Melakukan analisa menggunakan metode statistic yang sesuai.

4. Perbaikan

i. Setiap hasil analisa oleh Tim Mutu untuk insiden tingkat RST untuk dianalisa, dibuat
rekomendasi tindak lanjut dan dikirim ke Kepala Rumah Sakit. Keputusan tindak lanjut dari kepala
Rumah Sakit didistribusikan ke bagian terkait untuk pelaksanaan perbaikan. Hasil pelaksanaan
perbaikan dirangkum oleh Tim Mutu untuk didokumentasikan dan dimonitor efektivitas
perbaikannya. Perbaikan yang efektif dipertahankan, dan perbaikan yang kurang efektif ditinjau
ulang untuk dilakukan inovasi tindak lanjut agar dicapai perbaikan yang sesuai dengan yang
diinginkan.
2. Menindaklanjuti rencana tindakan (POA) dengan langkah-langkah perbaikan Kine;ja
sbb:
1. Bentuk Tim
2. Tentukan Tujuan
3. Pengukuran :
• Kumpulkan data
• Analisa data
4. Perubahan
S. Uji Perubahan : PDCA (Plan Do Check Action)

3. Monitoring perbaikan secara berkesinambungan dan reevaluasi

Melakukan perbaikan dilakukan berdasarkan hasil analisa data pencapaian kinerja, yang dilakukan secara
berkala
4.Monitoring perbaikan secara berkesinambungan dan reevaluasi
5.Melakukan perbaikan dilakukan berdasarkan hasil analisa data pencapaian kinerja,
yang dilakukan secara berkala.

11
 CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator tersebut adalah:
1. Melakukan rapat koordinasi untuk pelaksanaan program
2. Melakukan rapat koordinasi untuk pelaksanaan program
3. Pencatatan setiap indikator mutu dilakukan oleh perawat / petugas di setiap
unit pelayanan yang terkait dengan indikator masing — masing, (untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya di tangani
khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit).
4. Indikator mutu tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh
Kepala Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing — masing;
5. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggungjawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan
direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir
bulan.
6. Setiap 1 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada direktur RST, menyangkut langkah — langkah untuk
menjamin mutu pelayanan.
7. Laporan dilaporkan ke representasi pemilik setiap 3 bulan sekali

12
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai
berikut:
a. Indikator Mutu Unit

NO UNIT JUDUL PROFIL INDIKATOR STANDART

1 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit
Kepuasan Pelanggan (Pasien) pada Rawat Jalan > 90%
Jam Buka Pelayanan Poli 08.00-13.00
2 IGD Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Emergency Respon Time (EMT) 100%

Kelengkapan Assesement Awal Medis IGD untuk Pasien 100X

Rawat Inap
3 Rawat Inap Kepatuhan Dokter terhadap CP 100%
Penundaan Operasi Efektif <2hari
Kepatuhan Jam visite Dokter 08.00-18.00
Angka Kejadian lnfeksi Jarum Infuse ( Plebitis) di Rawat
Inap
Angka Kejadian Pasien APS di Rawat Inap <5%
Kecepatan Respon Complain di Rawat Inap >75 %
Perdarahan
<1%, Pre-
4 Kejadian Kematian lbu karena persalinan
Eklamsi <30%,
VK-PONEK Sepsis <O,2%
Pertolongan Persalinan melalui SC <20%
5 icu Form Penilaian kelengkapan stempel TBK 100%
6 OK Ketidaksesuaian Diagnosis Pra dan Pasca Pembedahan 0°0

Kelengkapan Assement Pra anestesi 100%

Kelengkapan Catatan Operasi 100%
Kepatuhan Pencegahan Resiko Cidera akibat
7 100'X0
HD Pasien Jatuh
Kepatuhan Cuci Tangan Petugas HD
Ketidakpatuhan Pasien tentang Jadwal HD
8 Radiologi Angka Kesalahan Pengulangan Foto di Rawat Jalan
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Pasien <3jam
Rawat Jalan
9 Laboratorium Waktu lapor hasil test kritis hasil laboratorium < 30 Menit
Angka kejaadian reaksi tranfusi <0,01%
10 Farmasi Penyimpanan Elektrolit Pekat di RS 100'»
Angka kejadian Nyaris Cedera dalam telaah Resep oleh
0%
Farmasi

13
 Angka kejadian Nyaris Cedera dalam telaah Resep 0%
oleh Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi di farmasi <30 Menit
11 RM Demografi Pasien dengan diagnosa GE 100%
Ketepatan waktu pengiriman pelaporan TB ke 100%
dinkes kabupaten
12 Keuangan Cost Recovery >40%
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
13 Fisioterapy Kejadian DO Pasien Fisioterapi yang direncanakan <50%
14 Laundry Kepatuhan pemakaian APD oleh petugas laundry 100%
Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%
15 Gizi Ketepatan Waktu pemberian makan kepada pasien >90'X»
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet pasien 10O'X»
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien >20%
16 MCU Kepuasan pelanggan di MCU >80 %
Waktu penerimaan hasil MCU pasien P3 3 Hari
17 SDM dan UMUM Waktu tanggap pelayanan pulasara jenazah <2 Jam
Waktu pelayanan ambulance pasien 24 jam 100%
Ketepatan waktu pemeliharaan alat (kalibrasi) 100%
Baku Mutu Limbah Cair 100%
Angka Kejadian Barang Hilang 0%

b. Indikator Mutu Area

INDIKATOR
NO JUDUL PROFIL INDIKATOR STANDART
AREA

IAK
IAK1
IAK2 Waktu Pelaporan Hasil tes Kritis Laboratorium 100'X»
IAK3 Angka kesalahan pengulangan foto thorax <2%

100%
IAK4 Kesesuaianan diagnosis Pra dan pasca pembedahan
IAK5 Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pasien rawat Inap 1 %
Angka Kejadian Nyaris Cedera dalam telaah 0%
IAK6 resep oleh Farmasi
IAK7 Kelengkapan Assement Pra Anestesi 10000
IAK8 Angka Kejadian Reaksi Transfusi
IAK9 Kelengkapan Catatan Operasi 100/0»
Angka Kejadiian Infeksi Jarum Infuse (plebitis) di
IAK10 Rawat Inap
IAM IAM 1
Ketepatan Waktu pengiriman laporan TB ke 100'X»
IAM 2 dinkes Kabupaten
IAM 3 Angka Kejadian Pasien APS di Rawat Inap
IAM 4
IAM 5 Angka Kepuasan Pasien >80%

14
 IAM 6
IAM 7 Demografi Pasien dengan Diagnosis GE 100%

100%
IAM 8 Ketepatan waktu Penyusunan Laporan Keuangan
IAM 9 Kepatuhan Pemakaian APD 100%

ISKP Kepatuhan Pemasangan Gelang ldentifikasi Pasien 100%

ISKP 1 di IGD
Kelengpatuhan perawat dalam komunikasi efektif 100 0/0
ISKP 2 SBAR dan TBK di Rawat Inap
ISKP 3 Penvimpanan Elektrolit Pekat di RS 100%
Kelengkapan check list keselamatan pasien (Surgical 1oO%
ISKP 4 Checklist)
Kepatuhan Petugas Kesehatan (perawat) dalam
100 0/0
ISKP 5 Melakukan Kebersihan Tangan di HD

Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera akibat ioo%

ISKP 6 Pasien jatuh

c. Indikator Mutu Prioritas

NO CLINICAL PATHWAY INDIKATOR JUDUL STANDART
KEPATUHAN
DOKTER
1 ASMA BRONCHIALE TERHADAP CP 100%
KEPATUHAN PEMAKAIAN
GELANG IDENTIFIKASI PASIEN 10096
1 DI RAWAT INAP
KEPATUHAN PERAWAT DALAM
KOMUNIKASI EFEKTIF 100%
2 MENGGUNAKAN SBAR DAN TBK
KEPATUHAN PETUGAS
KESEHATAN YG MELAKUKAN 100%
5 KEBERSIHAN TANGAN HH
ASSESEMENT KEPATUHAN
PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
10096
AKIBAT PASIEN JATUH DI
6 RAWAT INAP
KELENGKAPAN ASSESEMENT 10096 ( 24
1
AWAL MEDIS PASIEN RAWAT Jam)
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
10 JARUM INFUS( PLEBITIS) DI 1%
RAWAT INAP
ANGKET KEPUASAN PASIEN
5 >90%
DIRAWAT INAP
DEMOGRAFI PASIEN DENGAN
7 100%
DIAGNOSIS ASMA BRONCHIALE
KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
100%
OLEH PERAWAT
KEPATUHAN
DOKTER 10096
2 THYPOID FEVER TERHADAP CP
KEPATUHAN PEMAKAIAN
1 GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
DI RAWAT INAP

15
 KEPATUHAN PERAWAT DALAM
KOMUNIKASI EFEKTIF 100%
MENGGUNAKAN SBAR DAN TBK
KEPATUHAN PETUGAS
5 KESEHATAN YG MELAKUKAN 100%
KEBERSIHAN TANGAN HH
ASSESEMENT KEPATUHAN
PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
6 100%
AKIBAT PASIEN JATUH DI
RAWAT INAP
KELENGKAPAN ASSESEMENT 10096 ( 24
AWAL MEDIS PASIEN RAWAT Jam)
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
10 JARUM INFUS( PLEBITIS) DI 1%
RAWAT INAP
ANGKET KEPUASAN PASIEN
>90 96
DIRAWAT INAP
DEMOGRAFI PASIEN DENGAN
7 100%
DIAGNOSIS ASMA BRONCHIALE
KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
10096
OLEH PERAWAT
KEPATUHAN
DOKTER 10096
3 BRONCHOPNEUMONIA TERHADAP CP
KEPATUHAN PEMAKAIAN
:lSgP 1 GELANG IDENTIFIKASI PASIEN 100%
DI RAWAT INAP
KEPATUHAN PERAWAT DALAM
KOMUNIKASI EFEKTIF 100%
MENGGUNAKAN SBAR DAN TBK
KEPATUHAN PETUGAS
5 KESEHATAN YG MELAKUKAN 10096
KEBERSIHAN TANGAN HH
ASSESEMENT KEPATUHAN
PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
6 100%
AKIBAT PASIEN JATUH DI
RAWAT INAP
KELENGKAPAN ASSESEMENT 100% ( 24
1
AWAL MEDIS PASIEN RAWAT Jam)
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
10 JARUM INFUS( PLEBITIS) DI 196
RAWAT INAP
ANGKET KEPUASAN PASIEN
5 >90 %
DIRAWAT INAP
DEMOGRAFI PASIEN DENGAN
7 DIAGNOSIS 1009t
BRONCHOPNEUMONI
KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
9 100%
OLEH PERAWAT
KEPATUHAN
DOKTER 10096
4 HIPERTENSI TERHADAP CP
KEPATUHAN PEMAKAIAN
1 GELANG IDENTIFIKASI PASIEN 100%
DI RAWAT INAP
KEPATUHAN PERAWAT DALAM
KOMUNIKASI EFEKTIF
MENGGUNAKAN SBAR DAN TBK

16
 KEPATUHAN PETUGAS
5 KESEHATAN YG MELAKUKAN 100%
KEBERSIHAN TANGAN HH
ASSESEMENT KEPATUHAN
PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
6 10096
AKIBAT PASIEN JATUH DI
RAWAT INAP
KELENGKAPAN ASSESEMENT 10096 ( 24
1
AWAL MEDIS PASIEN RAWAT Jam)
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
10 JARUM INFUS( PLEBITIS) DI 1%
RAWAT INAP
ANGKET KEPUASAN PASIEN
>90 96
DIRAWAT INAP
DEMOGRAFI PASIEN DENGAN
7 100%
DIAGNOSIS HIPERTENSI
KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
10096
OLEH PERAWAT
KEPATUHAN
DOKTER 100%
5 DIARE TERHADAP CP
KEPATUHAN PEMAKAIAN
1 GELANG IDENTIFIKASI PASIEN DI 10096
RAWAT INAP
KEPATUHAN PERAWAT DALAM
2 KOMUNIKASI EFEKTIF 100%
MENGGUNAKAN SBAR DAN TBK
KEPATUHAN PETUGAS
5 KESEHATAN YG MELAKUKAN 1009t
KEBERSIHAN TANGAN HH
ASSESEMENT KEPATUHAN
PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
10096
AKIBAT PASIEN JATUH DI
RAWAT INAP
KELENGKAPAN ASSESEMENT 10096 ( 24
AWAL MEDIS PASIEN RAWAT Jam)
ANGKA KEJADIAN NYARIS
6 CEDERA DALAM TELAAH RESEP
OLEH FARMASI
ANGKA KEJADIAN INFEKSI
10 JARUM INFUS( PLEBITIS) DI 1%
RAWAT INAP
ANGKET KEPUASAN PASIEN
5 >90 96
DIRAWAT INAP
DEMOGRAFI PASIEN DENGAN
7 10096
DIAGNOSIS DIARE
KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
10096
OLEH PERAWAT

17
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

Waktu pelaksanaan
N Program: Kegiatan
2018 Tahun 2019

10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PLAN (P): Penentuan
DISAIN DAN area prioritas:
REDISAIN - Redisain
PROSES AREA proses prioritas
KLINIK DAN dengan risiko
MANAJEMEN/ tinggi
(HFMEA).
Pemilihan,
penyusunan,
penetapan
panduan
pelayanan
klinik, clinical
pathway dan
prosedur
tindakan.
Pemilihan dan
penentuan
indikator.
SOSIALISASI - Menyusun
PERENCANAAN jadwal sosialisasi
PROGRAM PMKP perencanaan PMKP
Menyiapkan
materi
sosialisasi
- Melaksanakan
sosialsasi
- Inhouse Training
PMKP

18
2 DO (D): Pengumpulan data:
PENGUKURAN: Validasi data/
memastikan
akurasi data

3 STUDY (S): Analisa data

ANALISA/
PENGKAJIAN - lnterpretasi
data

- Penyajian data

- Benchmarking
data
4 ACTION (A): - Identifikasi
PERBAIKAN/ masalah dan
TINDAK LANJUT: rencana tindak
lanjut

5 PELAPORAN - Pelaporan
- Laporan Analisa / indicator mutu
Monev

-INSIDEN: Pelaporan insiden.

- Rangkuman data
insiden.

- Analisa data
insiden.

Rekomendasi
tindak lanjut
berdasarkan
analisa data
insiden.

19
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi dilakukan secara berkala dengan tujuan untuk perbaikan berkesinambungan. Evaluasi
dilakukan setelah tahun program kerja berakhir. Evaluasi dilakukan melalui penilaian terhadap :
A. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal?
B. Apakah ditemui kendala?
C. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan

20
 PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan kegiatan dilakukan saat kegiatan berlangsung dicatat sebagai notulen,

baik itu saat rapat, dan sosialisasi kegiatan pmkp. Serta pencatatan penilaian
indicator mutu.
Pelaporan dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indicator mutu dan keselamatan pasein sehingga mutu pleyanan dapat
meningkat. Dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap
ruang disediakan formulir, antara lain :
two e l Kegunaan Pelaksana
Lembar Pengumpulan Dokumen data indicator Semua unit di RST
Data Indicator
Formulir Insiden Pelaporan rekap insiden Semua unit di RST
Keselamatan Pasien keselamatan pasien

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah
ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit menyerahkan hasil Komite
PMKP.
3) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Komite PMKP.
4) Komite PMKP bersama kepala unit membuat analisa memberikan
rekomendasi- rekomendasi. Selanjutnya setiap bulannya melaporkan hasil
rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Direktur RST.
5) Pelaporan dan umpan balik disampaikan dari Kepala Rumah Sakit
Tandun ke Komite PMKP kemudian didistribusikan kepada unit terkait.
6) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat
melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat
dalam bentuk tabel dan grafik.
7) Direktur RSPCI setiap 3 bulannya melaporkan ke representative pemilik
(korporat)

Ditetapkan di : Kampar
Pada Tanggal : 04 April 2019
Kepala Rumah Sakit

dr. Tommy Kirana