JENIS CEKLIS HARIAN

HARI HARI HARI HARI HARI

1 2 3 4 5
TANGGAL MASUK
NO

DIAGNOSIS KERJA

Diagnostik
Masalah/kebutuhan (prioritas) Preventif
1 dapat dipilih lebih dari 1 ceklist Kuratif
sesuai kebutuhan
Rehabilitatif
Paliatif
Standar
Kewaspadaan (PPI) (ceklist kontak
2
salah satu) air bone
Droplet
DPJP :
3 Tim Dokter
Dokter Spesialis lainnya :
pemeriksaan (ceklist apabila Laboraturium
4
dikerjakan ) Radiologi
5 Prosedur /Tindakan

Diet : TKTP/DM/HATI/RG/……...
6 Nutrisi
Batasan Cairan (Bila ada)
Tirah baring total
7 Aktivitas (Ceklist salah satu ) Tirah baring parsial
mandiri
Sesuai PPK / Terapi assesmen awal
8 Pengobatan
Revisi pengobatan :
Observasi Asuhan Keperawatan
Pendidikan Kesehatan
9 Keperawatan
Prosedur Keperawatan
Kolaborasi Dengan Medis
10 Tindakan Rehabilitasi Medik (ceklist bila ada)
11 Konsultasi (ceklist bila ada)
12 Nama & Paraf Dokter ruangan

Nama Dan Tanda Tangan

DPJP

( )

“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”