RM:31/RM-RI

No RM :
Nama :
LAPORAN ANESTESI Tanggal Lahir :
( Tempelkan Stiker Pasien Jika Tersedia )

Diagnosis Prabedah : Ruangan :

Diagnosis Prabedah : Jenis Operasi : Cito / Elektif
Diagnosis Pasca Bedah :
Dokter Anastesi : Dokter Bedah :
Asisten Anastesi : Perawat Bedah :
A. CEK LIST PERSIAPAN ANESTESI
Informed Concent Obat-obatan Tata Laksana Jalan Mesin Anestesi
Monitor Anestesia Obat-obatan Napas Suction Aparatus Sirkuit Anestesi
Emergensi

B. ASESMEN PRA INDUKSI

Jam :.................WIB GCS : E V M = . . . . . . . . . . . . . .
Riwayat : Ya, Jenis Anestesi . . . . . . . Tidak
Anestesi . ..
Riwayat Merokok Skala Nyeri
: Ya Tidak
Alkoholic
: Ya Tidak
Riwayat Alergi
: Ya Tidak
Persiapan Transfusi
: Ya, Jenis . . . . . . Tidak
Puasa .. Tidak
: Ya, Jam . . . . . . .
..
Pengukuran Vital Sign : Sens : . . . . . TD : . . .. . . . mmHg. Nadi : . . .. . x/mnt, RR : . . .. . x/mnt, Suhu : . . .. .
Pemeriksaan Fisik
1.Jalan Nafas ( Kesulitan Intubasi )
Mulut : Ya Tidak
Tenggorokan : Ya Tidak
2. Kelainan Tulang Belakang : Ya Tidak
3. Kelainan jantung/Paru : Ya Tidak
4.Abdomen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5.Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
EKG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Thorak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Lain - lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6.Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E
7.Rencana Anestesi : Umum Spinal Epidural
8.Rencana Pemulihan Pasca : ICU PICU/NICU Ruang Perawatan
Anestesi
: IV Epidural PCA
9.Rencana Manajemen Nyeri
:
10. Pemberian Obat pre-medikasi
10. Pemberian Obat pre-medikasi Dosis Jam Pelaksana

Beri Tanda Centang (V) Pada Kotak yang

Sesuai Dokter Anestesi
 RM:31/RM-RI

“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”
RM:31/RM-RI
 RM:31/RM-RI

. . .. . . . . . . . .
TT & Nama Jelas
“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”
 RM:31/RM-RI

Hal 1.