RSUD dr. BEN MBOI NO. RM.

V V V V
CHECKLIST VERIVIKASI Nama : Jenis Kelamin : P / L

PRE OPERASI Tgl. Lahir : Ruang :

Dokter Operator : ……………………….. Diagnosa Pra Bedah : ………………….….………..
Ahli Anestesi : ……………………….. Nama Tindakan Operasi : ………………..……………..
Tgl / jam Daftar : ……………………….. Jenis Operasi : ………………..……………..
Tgl / Jam : ……………………….. Jenis Anestesi : ……………………………….
Laporan Persiapan Operasi (Diisi oleh perawat ruangan)
No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN PARAF
1 Kesesuain identitas pasien dengan        
Pengecekan Gelang
2 Visite operator dan pemberian        
informasi tindak medik
3 informed consent medik        
4 konsul Anestesi        
5 Visite anti anestesi dan pemberian        
informasi tindakan anestesi
6 informed consent Anestesi        
7 Edukasi Keperawatan        
8 Keadaan umum pasien baik     Tensi Terakhir :
        NadI :  
        Suhu :  
        Respirasi :  
        Nyeri :  
9  Pemerikasaan Penunjang        
  1. Laborat sudah lengkap     HB :  
        B.T :  
  Serologi Sarcov-2 :     CT/APTT :  
  Reaktif / Non Reaktif     Lab. TBC : + / (MT tes) :  
        Lab. Hepatitis : + / -  
        Lain-lain :  
  2. EKG     …..……………………...…Lembar  
  3. Ro Thorax     …..……………………...…Lembar  
  4. CT Scan     …..……………………...…Lembar  
  5. USG     …..……………………...…Lembar  
  6. Lain-lain …………………….     …..……………………...…Lembar  
  …………………………………        
10 Persiapan darah        
  1. Golongan Darah …....        
2. Jenis Darah
3. Jumlah
  Hasil Px darah di PMI :        
Rhesus : + / -
Cross test : Mayor…/ Minor….
Direct CT………../ Indirect CT
  Informed consent transfusi darah      …..……………………...…Lembar  

RSUD dr. BEN MBOI NO. RM. V V V V

No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN PARAF
11. Riwayat Alergi :        
Alergi Obat :      Respon Alergi :  
……………………………………………… …………………………………
Alergi Makanan :      Respon Alergi :  
…………………………………………….. …………………………………
Riwayat Alergi yang dilaporkan anestesi        
Pemberian profilaksis alergi pre     Obat yang di berikan  
Operasi Jam ………………………..
Nama Obat : ………………………… Obat yang di sertakan ke OK :
Dosis : ………………………………….. YA / TIDAK
Cara pemberian : …………………. (Coret yang tidak perlu) 
12. Profilaksis Anti Biotik Pre Operasi        
Nama Obat : …………………………      Obat yang di berikan  
Dosis : ………………………………….. Jam ………………………..
Cara pemberian : …………………. Obat yang di sertakan ke OK :
Skin test dilakukan di ruangan YA / TIDAK
Lokasi skin test : (Coret yang tidak perlu) 
…………………………………………………. Hasil skin test + / -
13.  Persiapan pasien        
  Puasa mulai jam      
  Lavement      
  Penandaan sisi / lokasi operasi      
Persiapan kulit / cukur rambut
  Perhiasan / protesa dilepas     Diserahkan ke :  
………………………………….
Make up
Untuk pasien perempuan :
Sedang haid
Untuk pasien perempuan :
Sedang hamil
 14. Alat khusus / Implant sudah siap      

Yang Menerima Yang menyerahkan,

Perawat IBS / Anestesi Perawat Ruangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

RSUD BEN MBOI NO. RM. V V V V

 PENGAWASAN Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki
V
Perempuan
TRANSPORTASI PASIEN Tgl. Lahir :
V
Dari : ………………………………………………………. Ke : ………………….….………..
KEPERLUAN TRANSPORTASI
Masuk / Alih rawat Inap* Pre / Pasca Tindakan* Pindah Rs Penjemputan
V V V VEvaluasi
KONDISI PASIEN SAAT BERANGKAT
Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………………………..
CATATAN KHUSUS Tekanan Darah ………………….mmhg Suhu ………………………….⁰c
Frekuensi Nadi ……………….x/menit Skor Neri …………………….(1-10)
Frekuensi Napas ……………….x/menit GCS E V M
Skor Resiko Jatuh Tidak Berisiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
V V V
KRITERIA TRANSPORTASI PASIEN EMERGENSI URGENSI NON - URGENSI
V V V
NAMA PETUAGAS TRASPORTASI CARA TRASNPORTASI
Dokter : ……………………………………….. Kursi roda Ambulans, jenis :
V V V
Perawat : …………….…………………..….. Brankar RJP Gawat darurat
V - V
Pramu Husada : …………….………..…… Brankar non RJP Non Gawat / Transportasi
V - V
Pengemudi : …………….………..………..
V
PENGAWASAN SELAMA TRASNPORTASI
Jam
Tekanan Darah (mmHg)
Frekuensi Nadi (x/menit)
Frekuensi napas (x/menit)
Suhu (⁰c)
Skor Nyeri (1-10)
GCS E V M E V M E V M E V M
Tindakan

MASALAH

KONDISI PASIEN SAAT TIBA DI TEMPAT TUJUAN

Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………………………..
CATATAN KHUSUS Tekanan Darah ………………….mmhg Suhu …………….………………….⁰c
Frekuensi Nadi ……………….x/menit Skor Neri ………………….……….(1-10)
Frekuensi Napas ……………….x/menit GCS E V M
Skor Resiko Jatuh Tidak Berisiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
V V V
Petugas Penerima Pasien Petugas Transportasi / Yang menyerahkan pasien.
Profesi : Profesi :

…...………………………………… …..…...…………………………………
Tanda tangan & Nama lengkap Tanda tangan & Nama lengkap
*Coret yang tidak sesuai