RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. KEP.

MENTAWAI

PENGAJUAN PEMBEDAHAN
Nama : BB Lk Umur
Pr
Pangkat/ Golongan : NRP/ NBI/ NIP :
Diagnosa :
Rencana Pembedahan : Tanggal :
Ahli Bedah : Asisten Bedah :
Anestesi yang diinginkan : Umum Regional Neurolep Lokal
Jenis Kasus : Bersih Bersih tecemar Tercemar Kotor
DATA MEDIS
- Tekanan Darah : .................................. Nadi : ................................ Suku : ............................
- Alergi : .................................. Astima: .............................
- Penyakit penyerta : Diabetes Melitus Gangguan Fungsi Hepar
Hipertensi Gangguan Fungsi Ginjal
Dekompensasi Kordis Gangguan Fungsi Paru
Pasca Infark Jantung Gangguan Pembekuan Darah
Insufisiensi Koroner Lain-lain
Pemeriksaan tambahan :
- EKG (rutin) 40 tahun : ..................................................................................................
- Thorax photo : ..................................................................................................
- Tes Fungsi Paru : ..................................................................................................
- Hasil Konsultasi IKA : ..................................................................................................
- Hasil Konsultasi Kardiologi : ..................................................................................................
- Hasil Laboratorium rutine (harus diperiksa) :
Hb : ................................. Gol. Darah : .................................. Gula Darah : ...........................
Masa perdarahan ................................................. Masa pembekuan .....................................
- Hasil Laboratorium tambahan :
Ureum : ....................................................................... Lab lain : ............................................
Creatinine : ................................................................. ............................................
Pengobatan saat ini :
Obat hipertensi Obat jantung Sedatine/ hypnotik
Obat DM Corti costeroid
Persediaan Darah : .............................................. Persetujuan : ada belum
Premedikasi : ...................... Rencana Anestesi : .................... Kamar Operasi ...............

Persetujuan Konsulen Dokter yang mengajukan

Dr. .................................. Dr. ..................................

* Diisi petugas Anestesi/ Bedah Central
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. KEP. MENTAWAI

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI/

(TINDAKAN INVASIF/ ANESTESI LOKAL)

Nama Pasien : Nama Petugas :

Nomor Rekam Medik : Jenis Tindakan :
Unit Kerja :
THE SIGN IN
(Dilakukan sebelum tindakan operasi oleh perawat sirkuler)
1. Pasien telah dikonfirmasikan
- Identifikasi dan gelang pasien Sudah Belum
2. Prosedur Anastesi
Nerve block Field blok
3. Surat ijin tindakan Ada Tidak
4. Lokasi tindakan sudah diberi tanda Sudah Belum
5. Obat-obat anastesi sudah di cek lengkap Sudah Belum

6. Obat-obat anastesi sudah di cek lengkap DM

Asma
Jantung Hypertensi
HIV HBSAG+
lain-lain
Ada Tidak
Terhadap .....................................
THE TIME OUT
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat sirkuler)
1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah memperkenalkan nama dan
Perannya masing-masing Sudah Belum
1. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan konfirmsi secara verbal
- Nama pasien Sudah Belum
- Prosedur Sudah Belum
- Lokasi dimana invasif akan dibuat Sudah Belum

2. Hasil laboratorium Tidak bermasalah Bermasalah

3. Alat yang diperlukan Ya Tidak
4. Posisi pasien Dorsal Lateral
Prone Lithotomi
 5. Antisipasi kejadian kritis
a. Review DPJP langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian
yang tidak diharapkan, lamanya tindakan, antisipasi kehilangan darah?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Review tim perawat apakah peralatan sudah steril, adakah peralatan yang perlu
diperhatikan khusus atau ada masalah.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

6. Semua prosedur sudah dikerjakan tindakan sudah dapat dilakukan Ya Tidak

THE SIGN OUT

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, sirkuler)
1. Perawat melakukan konfimasi secara verbal dengan tim:
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat Sudah Belum
b. Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan Ya Tidak
2. DPJP dan perawat melakuka review masalah Sudah Belum
Utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
Selanjutnya.
3. Sudah dilakukan dressing Sudah Belum
4. Sudah diberikan penjelasan tentang tindakan yang sudah dilakukan
Sudah Belum
Hal yang perlu diperhatikan :

Petunjuk pelaksanaan :
1. Sign In diisi oleh perawat sirkuler.
2. Time Out diisi lengkap oleh perawat sirkuler.
3. DPJP memimpin doa sebelum melaksanakan kegiatan.
Tanggal :
Jam verifikasi :
Petugas DPJP

(.............................................) (.............................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. KEP. MENTAWAI

LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : L/P Ruang/ Kamar :
Umur : Thn/Bln/Hr Nomor Rekam Medis :
Dokter Ahli Bedah : Dokter Anestesi :
Asisten : Penata Anestesi :
Diagnosa Pra Bedah :
Diagnosa Paska Bedah :
Tanggal operasi Lama operasi : Jam (pkl s/d Jam pkl)
Tindakan pembedahan : Klasifikasi : Emergensi Khusus
Elektif Mayor
1. Medium
2. Minor

3.
Jenis Anestesi : Lokal Lumbal/ Epidural Umum
Lama Anestesi : Jam (pkl. s/d pkl )
Jalannya operasi :

Patologi Anatomi : Ya/ Tidak Tanda tangan operator

Kultur : Ya/ Tidak