CHECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN

KLINIK PRATAMA ARISHA Nama Pasien : .............................................................................. Tanggal lahir : .......................................................................

No. Rekam Medis : ............................................................................. Umur : .......................................................................
Nama Operator : .............................................................................
Operasi / Tindakan : .............................................................................

THE SIGN IN (Pukul.......................................) THE TIME OUT (Pukul.......................................) THE SIGN OUT (Pukul.......................................)
(Dilakukan sebelum tindakan anestesi) (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan,
anestesi dan operator)

1. Pasien sudah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Lokasi Operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan Ya
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya benar/lengkap
- Informed Consent Ya - Prosedur Ya - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya pasien & asal jaringan spesimen
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
sebelumnya? Ya Tidak Ya ................................................. ....................
4. Apakah pasien mempunyai riwayat 4. Antisipasi kejadian kritis : 2. Operator dan perawat melakukan review masalah utama apa yang
alergi? Tidak Ya Review Dokter : Langkah apa yang akan dilakukan bila harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
5. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya selanjutnya.
Tidak Peralatan dan asisten telah operasi, kemungkinan kehilangan darah? Ya
tersedia .........................................................................................................
6. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? .........................................................................................................
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ......................................................................................................... Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......
dan terapi cairan sudah direncanakan Review Dokter : Apa ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien? KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
.........................................................................................................
Sign In 1. Perawat 1. ...............
.........................................................................................................
2. Dokter 2. ..............
.........................................................................................................
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah 1. Operator 1. ...............
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam Time Out
2. Perawat 2. ..............
masalah? 3. ...............
.........................................................................................................
......................................................................................................... Sign Out 1. Perawat 1. ...............
2. Dokter 2. ..............
.........................................................................................................