CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY

CHECKLIST)
Nama Pasien : .............................. .................................. .............. Tanggal lahir : .............................. .................................. .......

J KLINIK BHAKTI No. Rekam Medis : .............................. .................................. ............. Umur : .............................. .................................. .......
Nama Operator : .............................. .................................. .............
NUSANTARA
Operasi / Tindakan : .............................................................................

THE SIGN IN (Pukul............................................)

THE TIME OUT (Pukul.............................................) THE SIGN OUT (Pukul............................................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
dan dokter anestesi)
anestesi dan operator) dokter anestesi dan operator).

1. Pasien sudah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Lokasi Operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan Ya
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya benar/lengkap
- Surat Izin Operasi Ya - Prosedur Ya - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya pasien & asal jaringan spesimen
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek sebelumnya? Ya Tidak Ya .................................... .................................
lengkap? Ya 4. Antisipasi kejadian kritis : 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan
4. Pulse oxymeter terpasang dan Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
berfungsi? Ya kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.
5. Apakah pasien mempunyai riwayat operasi, kemungkinan kehilangan darah? Ya
alergi? Tidak Ya .........................................................................................................
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko .........................................................................................................
aspirasi Tidak Peralatan dan asisten telah ......................................................................................................... Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......
tersedia Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang perlu
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
diperhatikan pada pasien?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan .........................................................................................................
terapi cairan sudah direncanakan
......................................................................................................... Sign In 1. Perawat Sirkuler 1. ...............
2. Dokter Anestesi 2. ..............
.........................................................................................................
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah 1. Operator 1. ...............
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? Time Out
2. Dokter Anestesi 2. ..............
......................................................................................................... 3. Perawat Sirkuler 3. ...............
.........................................................................................................
......................................................................................................... Sign Out 1. Operator 1. ...............
5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan 2. Dokter Anestesi 2. ..............
Ya Tidak dilakukan.

Kep/035/CKO/16/Rev.0
Standart Patient Safety WHO 2009