FORM RM 1.8.03 Rev.

02
RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi
Jln. A.Rivai-26114
Telp. ( 0752) 21720 - 21492- 21322 No rekam Medis :
Fax. ( 0752 ) 21322 Nama lengkap :
Tanggal Lahir :

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI THE TIME OUT THE SIGN OUT

( Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi, ( Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
dan operator ) dokter anestesi, dan operator )
Diagnosa : Asisten : Ya Tidak Ya Tidak
Tindakan : Instrumentator : 1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
Jenis Anestesi : Dokter Anestesi : nama dan perannya masing-masing. dengan tim :
Dokter Operator : Penata Anestesi: a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
Dokter P. Jawab Pasien : 2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat

THE SIGN IN melakukan konfirmasi secara verbal b. Instrumen, sponge,dan jarum telah
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya oleh perawat&dokter anestesi ) − Nama pasien dihitung dengan benar
Ya Tidak
1. Pasien telah dikonfirmasikan − Prosedur c. Spesimen telah diberi label ( termasuk
− Identifikasi dan gelang pasien nama pasien dan asal jaringan spesimen )

− Lokasi Operasi − Lokasi dimana insisi akan dibuat

− Prosedur 3. Apakah antibiotik profilalksis sudah diberikan d. Adakah masalah dengan peralatan
60 menit sebelumnya ? selama operasi
− Surat izin operasi − Nama antibiotik yang diberikan: ………………………………………………..
− Dosis antibiotik yang diberikan : ……………………………………………….. e. Adakah penambahan dosis antibiotik
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda profilaksis jika perdarahan ≥1500 ml ?
4. Antisipasi Kejadian Kritis :
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah di cek lengkap a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan dilakukan bila 2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya perawat melakukan review masalah utama
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi? operasi, antisipasi kehilangan darah ? apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
……………………………………………………………………………………………………………. dan manajemen pasien selanjutnya.
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu diperhati-
kan pada pasien. Hal yang harus diperhatikan :
6. Kesulitan bernafas/ resiko aspirasi? ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………
Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang ? ……………………………………………………………………………………...
dan menggunakan peralatan/ bantuan ? ……………………………………………………………………………………………………………
c. Review tim perawat : Apakah peralatan steril, adakah alat-alat yang
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml/kg perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah ?
BB pada anak ) ? ……………………………………………………………………………………………………………. Tanggal :
Dua akses intravena/ akses sentral dan rencana 5. Adakah Impla tersedia sebelum operasi Ya Tidak Jam Verifikasi :
terapi cairan ? ( khusus kasus bedah yang memakai implan)
Perawat sirkuler DPJP Bedah
8. Apakah Implan telah tersedia di Kamar Operasi 6. Apakah foto Rotgen/ CT-Scan dan MRI telah Ya Tidak
ditayangkan ?

Tanggal : Tanggal : (…………………...…....….) (………………………....….)

Jam Verifikasi : Jam Verifikasi :
Penata Anestesi Dokter Anestesi Perawat sirkuler DPJP Anestesi

(.....………………….....………..) (.....………………….....………..) (……………………...........….) (................................................................)

 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

Tempelkan Striker Pasien Disini

CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

( PRA-OPERASI )

PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

1. Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaliknya ditulis dengan tinta warna hitam
3. Isi semua daftar isian dengan jelas
4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan sepakati
5. Semua waktu ditulis dalam format yang telah disediakan
6. Jangan menghapus bila salah coret bubuhkan paraf dan tanggal
7. Beri tanda garis "-" atau "z" jika tidak dilakukan
8. Beri tanda (√) pada yang telah disediakan
9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan

A. CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI ( Diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar
ke kamar operasi

1. Tanda-tanda vital : Suhu:____ Nadi:____ RR: ____ TD : ____ Skor Nyeri : ______ TB: ______ BB : ______ Kg

2. Status Mental : Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma

3. Riwayat penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain

4. Pengobatan saat ini:

5. Alat bantu yg digunakan :

6. Operasi sebelumnya : Jenis operasi Kapan Di

7. Alergi : Tidak ada Tidak diketahui Ada,jelaskan _________________

8. Hasil Laboratorium : Hb BT CT/ APTT Gol.Darah

Urine Lain-lain

9. Batuk/ flu/ demam Ya Tidak

10. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/ menstruasi Ya Tidak

B. CEKLIST PERSIAPAN OPERASI ( Diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar bedah )

Beri tanda : V Ya atau X Tidak

Perawat Perawat Keterangan

I. VERIFIKASI PASIEN Pengirim Penerima
1. Periksa identifikasi pasien _______________

2. Periksa gelang identitas/ gelang operasi/ gelang alergi _______________

3. IPRI dan surat pengantar operasi _______________

4. Jenis dan lokasi pembedahan dipastikan bersama pasien _______________

5. Masalah bahasa/ komunikasi _______________

6. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan( surat izin Operasi ) _______________

─2─
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI

Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321

No.Dokumen : Tang
No.Revisi : Hal

7. Periksa kelengkapan persetujuan anestesi _________Jam____

8. Periksa kelengkapan konsultasi

Kardiologi, Pulmonologi, Rehab medik, dietation _______________

9. Surat ketersediaan ICU bila dibutuhkan _______________

10. Periksa kelengkapan status rawat inap/ rawat jalan _______________

11. Periksa kelengkapan X-ray/ CT-Scan/ MRI/EKG/ Angiografi/ Echo _______________

Perawat Perawat Keterangan

Pengirim Penerima
II. PERSIAPAN FISIK PASIEN
1. Puasa / makan dan minum terakhir _________Jam____

2. Prothese luar dilepaskan ( gigi palsu, lensa kontak ) _______________

3. Menggunakan prothese dalam (pacemaker,implant,prothese _______________

Panggul/ bahu, VP Shunt )

4. Penjepit rambut/ cat kuku/ perhiasan dilepaskan _______________

5. Persiapan kulit/ cukur _______________

6. Pengosongan kandung kemih/ clysma _______________

7. Memastikan persediaan darah _______________

8. Alat bantu ( kacamata, alat bantu dengar ) disimpan _______________

9. Obat yang disertakan _______________

10. Obat terakhir yang diberikan _______________

11. Vaskuler akses ( cimino ) dll _______________

III. PERSIAPAN LAIN-LAIN

1. Site Marking ( terlampir ) Ya Tidak

2. Penjelasan singkat oleh dokter bedah tentang prosedur yang Ya Tidak

akan dilakukan kepada pasien

Perawat OK _____________________ Tanggal ____________________ Jam ____________________

─ 3 ─
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI

Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STIKER PASIEN DX : Resiko injury berhubungan dengan :
Pemajanan peralatan

Nama Pasien : Perubahan posisi

Tgl Masalah muncul:
Diagnosa Medis : Hipoksia jaringan, perubahan factor pembekuan,
kerusakan kulit

DATA
Data Subjektif :
…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Data Objektif :
Dilakukan pemasangan peralatan listrik

Dilakukan perubahan posisi

Waktu/ lama operasi ……………………………….

TUJUAN

Injury ( cedera kulit, jaringan atau neuromuskuler akibat perubahan posisi )tidak terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan dalam waktu…………………………………

Ditandai dengan :
Tanda-tanda vital stabil

Pengisian kapiler < 3 detik

Denyut perifer kuat dan simetris

Edema perifer (-)

Kulit utuh

Fungsi otot baik

Nyeri ekstreminitas lokasi (-)

Perdarahan intra operasi dalam batas normal

INTERVENSI
Mandiri Perawat
Kaji sirkulasi perifer seperti denyut nadi perifer, edema, waktu pengisian kapiler, warna dan suhu ekstremitas
Kaji faktor yang mempengaruhi misalnya penyakit sebelumnya
Kaji rentang gerak dan kestabilan sendi pasien

Gunakan sabuk pengaman saat pindah ke meja operasi dan melakukan perubahan posisi
Periksa fungsi alat listrik yang akan digunakan seperti elektrosurgery, dll
Lindungi mata sesuai dengan kebutuhan
Lindungi IV Line, kateter dan jalan nafas
Pantau area kemerahan dan kerusakan kulit
Pantau perbedaan tajam/ tumpul/ dingin/ panas
Atur suhu ruang operasi sesuai dengan suhu yang dianjurkan
Pantau Tromboflebitis dan thombosis vena profunda
Komunikasikan kepada perawat RR tentang adanya factor resiko yang sebelumnya ada atau gejala yang diamati
selama intra operatif

Ket : Beri tanda √ : Sesuai kondisi klien, kosongkan bila tidak sesuai kondisi klien(…..) : diisi
sesuai hasil pemeriksaan

TANGGAL DAN WAKTU TERATASI…………………………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama jelas perawat

(………………………………………………………..)
−7−
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI

Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STIKER PASIEN DX : Resiko/ aktual gangguan pertukaran gas :
berhubungan dengan gangguan suplai oksigen:
Penumpukan secret
Nama Pasien :
Tgl Masalah muncul: Bronchospasme
Diagnosa Medis :
Dampak edema paru

DATA
Data Subjektif :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Data Objektif :
RR………………………………………………. AGD :
Dyspnea
Ronchi :…………………..
Wheezing :……………….
Batuk tidak efektif
Gelisah
Takikardia

TUJUAN
Ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………………………….
Ditandai dengan :
Nilai AGD dalam batas normal
Distres pernafasan (-)
RR : 16-20 X/ Menit
Nadi : 60-80 X/ Menit
Pasien mampu melakukan aktivitas tanpa kelelahan

INTERVENSI
Mandiri Perawat
Kaji status pernafasan pasien : frekuensi, kedalaman, catat adanya penggunaan otot bantu pernafasan
Elevasi kepala pasien, bantu pasien merubah posisi agar pasien dapat bernafas dengan mudah
Ajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif
Kaji/ monitor warna kulit dan membrane mukosa
Bantu pengeluaran sputum dengan menggunakan suction bila perlu
Aukultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
Palpasi adanya fremitus
Monitor tanda-tanda vital
Monitor irama jantung
Batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan

Kolaborasi :
Beri O2
Fisioterapi dada
Monitor AGD
…………………………………………………….

Ket : Beri tanda √ : Sesuai kondisi klien, kosongkan bila tidak sesuai kondisi klien (….) : diisi sesuai hasil pemeriksaan

TANGGAL DAN WAKTU TERATASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanda tangan & Nama jelas perawat

(…………………………………………………)
−5−
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STIKER PASIEN DX : Resiko gangguan volume cairan dan elektrolit
berhubungan dengan :
Intake yang tidak adekuat
Nama Pasien :
Tgl Masalah muncul: Kehilangan cairan dan elektrolit
Diagnosa Medis :
Pendarahan (intra operasi)

DATA
Data Subjektif :
…………………………………………………………………………………..

Data Objektif :
Intake cairan :…………..cc, Out put…………cc Elektrolit, Na……….,K :……….Cl……….
Balance cairan………….cc Hb :……….Ht………….Trb :……………
Produksi urine warna………………. Ureum / Creatinin : …………………..
Produksi drainase……………..warna :……………………………
Terapi cairan dan elektrolit yang diberikan saat ini…………….
Membran mukosa :…………………………………
Turgor kulit :………………………………………….

TUJUAN
Volume cairan dan elektrolit adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan …………………………………
Ditandai dengan :
TTV dalam batas normal
Nadi teraba
Turgor kulit baik
Membran mukosa lembab
Urine out put. 0.5-1 cc/kgBB/jam :

Balance cairan normal

Nilai Na:136-145 mEq/L

K : 3,5-5, mEq/L, CL 96-106 mEq/L

INTERVENSI
Mandiri Perawat
Catat intake dan out put secara teliti

Kaji karakteristik produk urin,warna,jumlah,berat jenis (normal urine bercampur lendir keluar dari stoma)

Monitor dan Catat tanda-tanda vital dan hemodinamik secara berkala

Inspeksi balutan luka post op, produksi drainase, kaji adanya rembesan cairan dari luka dan produksi drainase
yang berlebihan

Palpasi nadi perifer, obs membran mukosa, turgor kulit

Kaji adanya palpitasi, tachycardia dan hasil EKG untuk mengetaahui adanya ketidaknormalan elektrolit dalam tubuh

Dorong peningkatan cairan 2-3L/ hari

Kolaborasi :
Berikan cairan intra vena, plasma sesuai program………………………………………………………………………………………………

Ket : Beri tanda √ : Sesuai kondisi klien, kosongkan bila tidak sesuai kondisi klien (….) : diisi sesuai hasil pemeriksaan

TANGGAL DAN WAKTU TERATASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanda tangan & Nama jelas perawat

(…………………………………………………)
− 6 −
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STIKER PASIEN DX : Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognasis
dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan :
Salah interpretasi
Nama Pasien :
Tgl Masalah muncul: Tidak mengenal informasi
Diagnosa Medis :

DATA
Data Subjektif :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Data Objektif :
Banyak bertanya meminta informasi
Salah konsepsi
Tidak kooperatif
TUJUAN
Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditandai dengan :
Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan
Berpartisipasi dalam program pengobatan

INTERVENSI
Mandiri Perawat
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
Beri penjelasan tentang proses penyakit, pengobatan dan komplikasi
Beri penjelasan dan demonstrasikan tentang perawatan luka bila klien telah dilakukan operasi
Beri penjelasan tentang manfaat kebersihan
Evaluasi tingkat pemahaman klien dan keluarga

Ket : Beri tanda √ : Sesuai kondisi klien, kosongkan bila tidak sesuai kondisi klien (….) : diisi sesuai hasil pemeriksaan

TANGGAL DAN WAKTU TERATASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanda tangan & Nama jelas perawat

(…………………………………………………)
− 4 −
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STIKER PASIEN DX : Nyeri berhubungan dengan :

Distensi jaringan oleh inflamasi

Nama Pasien :
Tgl Masalah muncul: Insisi Pembedahan
Diagnosa Medis :

DATA
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri
…………………………………………………………………………………..

Data Objektif :
Wajah meringis
Otot tegang, perilaku distraksi
Respon otomatis

TUJUAN
Nyeri berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan…………………………
Ditandai dengan :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Wajah rileks
Skala nyeri berkurang

INTERVENSI
Mandiri Perawat
Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10) selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat
Pertahankan istirahat dan posisi semi fowler
Dorong ambulasi dini

Kolaborasi :
Berikan analgetik……………………………………………………………………….

Ket : Beri tanda √ : Sesuai kondisi klien, kosongkan bila tidak sesuai kondisi klien (….) : diisi sesuai hasil pemeriksaan

TANGGAL DAN WAKTU TERATASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanda tangan & Nama jelas perawat

(…………………………………………………)
−8−
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

Tempelkan Striker Pasien Disini

CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

( INTRA DAN PASCA OPERATIF )

PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

1. Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaliknya ditulis dengan tinta warna hitam
3. Isi semua daftar isian dengan jelas
4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan sepakati
5. Semua waktu ditulis dalam format yang telah disediakan
6. Jangan menghapus bila salah coret bubuhkan paraf dan tanggal
7. Beri tanda garis "-" atau "z" jika tidak dilakukan
8. Beri tanda (√) pada yang telah disediakan
9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan

A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi lengkap oleh Staf Perawat Kamar Operasi
1 Time Out Ya Jam : ……………………… Tidak

2 Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya,

a. Instrument Ya Jam : ……………………… Tidak

b. Prothese/ Implant Ya Jam : …………………….. Tidak

Mulai Jam Selesai jam

Dilakukan operasi/ Jenis Operasi

Tipe operasi Elektif Darurat Operasi ODC

3 Tipe pembiusan Umum Lokal Regional

4 Tingkat Kesadaran Waktu Masuk Kamar Operasi : Terjaga Mudah dibangunkan

Lain-lain

5 Status emosi Waktu Masuk Kamar Operasi Rileks Gelisah

Tidak ada Respon

6 Posisi Kanula Intra Vena Tangan Kanan/ Kiri Kaki Kanan/ Kiri
Arterial Line CVP
Lain-lain

7 Posisi Operasi ( Diawasi Oleh ___________ ) Telentang Lithotomy

Tengkurap Lateral Ka/ Ki
Lain-lain
 Bersambung ke halaman sebelah
─9─

RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM

INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

8 Posisi lengan Lengan Terentang Ka/Ki Lengan Terlipat Ka/Ki Lain-lain

9 Posisi Alat Bantu Yang Digunakan Papan Lengan Penyanggih Lain-lain
10 Memakai Kateter Urin Tidak Dalam Kamar operasi Di Ruangan
11 Persiapan Kulit Chorhexidine/ 70% Povidone-lodine
Hibiscrub Lain-lain

12 Pemakaian Diathermy Tidak Monopolar Bipolar

• Lokasi dari Dipersivve Elektrode Bokong Ka/Ki Paha Ka/Ki
lain-lain
• Pemeriksaan Kondisi Kulit Sebelum Operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
• Pemeriksaan Konsisi Kulit Sesudah Operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
( Kode Unit Elektrosurgical ____________ ) Tidak

13 Unit Pemanas / Pendingin Operasi Ya Pengaturan Temperatur ____ °C Jam mulai ___
( Kode Unit ____________ ) Jam Selesai ___________________

14 Pemakaian Torniquet
( Diawasi oleh __________________ )
Lokasi Waktu mulai Waktu Selesai Tekanan
Lengan Kanan
Kaki Kanan
Lengan Kiri
Kaki Kiri

15 Pemakaian Laser Kode Model :

( Diawasi oleh ________________________ )

16 Pekamakaian Implant Ya Tidak Kadaluarsa _________________________________

Pabrik :__________________ Size :
Type : __________________ No.Seri :

─ 10 ─
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

17. Hitung Instrumen/ Kasa/ Jarum

Hitung Kassa Jarum Instrumen
Hitung 1 Jumlah :__________ Jumlah :__________ Jumlah :__________
Hitung 2 Jumlah :__________ Jumlah :__________ Jumlah :__________
Hitung 3 Jumlah :__________ Jumlah :__________ Jumlah :__________

─ 11 ─
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

17. Hitung Instrumen/ Kasa/ Jarum

Hitung Kassa Jarum Instrumen
Hitung 1 Jumlah :__________ Jumlah :__________ Jumlah :__________

Hitung 2 Jumlah :__________ Jumlah :__________ Jumlah :__________

Hitung 3 Jumlah :__________ Jumlah :__________ Jumlah :__________

Tidak Jelas Tidak Jelas Tidak Jelas

Tidak Perlu Tidak Perlu Tidak Perlu

Hitungan ACC oleh Dokter Bedah,
Tanda tangan dan nama jelas:…………………………………………………………
Catatan :
Jika dihitung tidak jelas →X-Ray : Ya Tidak

18. Pemakaian Drain

TIPE DRAIN JENIS DRAIN UKURAN KETERANGAN

19. Irigasi Luka Sodium Chloride 0,9% Antibiotik Spray Antibiotik

H2O2 Lain-lain

20. Pemakaian Cairan Glysin :__________________ Liter BSS Solution

Air untuk irigasi:__________Liter
Sodium Chloride 0,9% _______Liter Lain-lain :___________

21. Alat-alat terbungkus Tidak Ada Ada

Jenis __________________ Lain-lain ___________
22.Balutan Tidak Ada Pressure (Jenis ____________ )

23. Spesimen Histologi ( Jenis _______ ) Kultur ( Jenis _______ )

Sitologi ( Jenis ________ ) Lain-lain ___________
( Jenis _______ )
Frozen Section
Jumlah Total jaringan/ Cairan Pemeriksaan : ____________________________
Spesimen untuk pasien Jenis dari Jaringan : __________________________________________
___________________ Jumlah dari jaringan : __________________________________________
Keterangan _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
*Coret seperlunya Perawat Instrument Perawat Sirkulasi __________ Tgl __________Jam_______
 ─ 12 ─

RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM

INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

D. CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI : Diisi lengkap oleh staf Perawat Ruang Pulih sadar
Rawat Pasca Operasi Ruang Pulih/ODC ICU NICU/ICU Anak
Transport : Strecher Kursi Roda Tempat Tidur
Wakti : __________________
Pengkajian Pasca Operasi :
1. Keadaan Umum Memuaskan Jelek
2. Tingkat Kesadaran Terjaga Mudah dibangunkan Tidak berespon
3. Jalan Napas Tidak ada masalah
4. Pernapasan Spontan Dibantu
5. Terapi Oksigen Tidak O2 Nasal Lainnya :__________
6. Kulit : Datang Kering/lembab Merah Muda/biru Hangat/Dingin
Lainnya :__________
Keluar Kering/Lembab Merah Muda/biru Hangat/Dingin
Lainnya :__________
7. Sirkulasi Merah Muda Kebiru-biruan
8. Posisi pasien Lateral Ka/Ki Tersanggah ke atas Lainnya :__________

9. Skor ALDRETTE :
•Aktifitas :
4 Ekstremitas 2
2 Ekstremitas 1
1 Ekstremitas 0

•Pernafasan :
Dapat bernafas dalam batuk 2
Dyspnea, bernafas dangkal dan terbatas 1
Apnea 0

•Sirkulasi :
TD ± 20 mmHg dari nilai pra-anestesi 2
TD ± 20-50 mmHg dari nilai pra-anestesi 1
TD ± 50 mmHg dari nilai pra-anestesi 0

•Kesadaran :
Sadar penuh 2
Bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon 0

•Saturasi 02 :
≥ 92 % dengan udara kamar 2
≥ 90 % dengan oksigen 1
≥ 90 % 0

─ 13 ─
 RSUD.Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI RSAM
INSTALASI BEDAH SENTRAL BUKITTINGGI
KAMAR OPERASI
Jl.Dr.A.Rivai Bukittinggi
Telp.Hunting (0752) 21720-21492-21831-21322
Fax.(0752) 21321
No.Dokumen : Tanggal :
No.Revisi : Hal :

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL DUA JAM PERTAMA DI RUANG PULIH SADAR :

JAM I JAM II Nadi Waktu Masuk Waktu Keluar
TD ̂̂ V 200 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 56 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Teratur
̂̃
̂̂ 190 Tidak teratur
180 Lemah
170 Kuat
160 Normal
Nadi 150
• 140 Nafas Waktu Masuk Waktu Keluar
130 Teratur
120 Tidak teratur
110 Dangkal
100 Dalam
RR 90 Sukar
° 80 Terapi 02
70 Sp02
60
Sp02 50
x 40
20
10
Infus Jam I Jam II Kumulatif

Waktu Masalah Aktual Intruksi Tindakan

OUTPUT URINE
Jam I Jam II Jam III Jam IV Total
Output

Jam Pemberitahuan Perawat Ruangan :____________________

Jam Perawat Ruangan Datang :____________________
Nama Perawat Ruangan :____________________ Tanggal :________________

________________________
√ Coret Seperlunya Perawat Ruang Pulih

─ 14 ─