RUMAH SAKIT

MUHAMMADIYAH CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

PALEMBANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman

453/SPO/L-21/RSMP/ 1/ 3
XI/2016
Jalan. Jenderal. A. Yani 13
ULU Plaju, Palembang
Telp. (0711) 511446
Tanggal Terbit Ditetapkan.

STANDAR 06/09/2016
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tindakan yang dilakukan oleh perawat kamar bedah kepada

pasien yang akan dilakukan operasi dimulai dari sebelum
Pengertian
induksi anestesi (SIGN IN), Sebelum insisi tindakan ( TIME
OUT) dan sebelum tutup kulit pasien ( SIGN OUT).
1. Mencegah terjadi kesalahan identitas
2. Mencegah terjadinya kesalahan diagnosa
3. Mencegah terjadinya kesalahan dokter penanggung jawab
Tujuan
4. Mencegah terjadinya kesalahan tindakan operasi
5. Mencegah terjadinya komplikasi pasca operasi
6. Memberikan rasa nyaman kepada pasien
Kebijakan Tentang Panduan Pelayanan Bedah
Adapun isi dari check list keselamatan pasien operasi
1. No. RM :
2. No. ID :
3. Nama :
4. Jenis Kelamin :
5. Tanggal Lahir :
6. Ruangan :
7. Tindakan :
Prosedur
A. Sebelum induksi anestesi (SIGN IN)
Pukul :
Diagnosa Pre - Op :
Meliputi :
1. Pasien telah dikonfirmasi
- Identifikasi dan gelang pasien
- Lokasi operasi
 RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
PALEMBANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/ 3

Jalan. Jenderal. A. Yani 13

ULU Plaju, Palembang
Telp. (0711) 511446
- Prosedur
- Informed Consent Operasi
- Informed Consent Anestesi
2. Lokasi Operasi sudah diberi tanda
3. Mesin dan obat anestesi sudah dicek lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi
6. Kesulitan bernafas / risiko aspirasi ? dan
menggunkan peralatan/bantuan
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml/kg BB pada
anak
8. Dua akses intravena/akses sentral dan rencana terapi
cairan.
9. Verifikator terdiri dari anestesi dan perawat bedah

B. Sebelum insisi tindakan (TIME OUT)

Diisi oleh perawat , dokter anestesi dan operator dengan
mencantumkan Pukul / Jam :
Prosedur
1. Mengkonfirmasi seluruh anggota tim setelah
memperkenalakan nama dan perannya masing-
masing
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
melakukan konfirmasi secara verbal
- Nama pasien
- Prosedur
- Lokasi dimana insisi akan dibuat/posisi
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30
menit sebelumnya ?
Nama antibiotik yang diberikan.............
Dosis antibiotik yang diberikan.............
4. Aptisipasi Kejadian Kritis :
a. Review dokter bedah : langka apa yang akan
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang
diharafkan, lamanya operasi, antisipasi
kehilangan darah ? ...................................
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus
 RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
PALEMBANG
No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/ 3
Jalan. Jenderal. A. Yani
13 ULU Plaju, Palembang
Telp. (0711) 511446
yang perlu diperhatiakan pada pasien
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah
steril, adalah alat-alat yang perlu diperhatikan
khusu atau dalam masalah ?...................................
5. Apakah foto Rontgen / CT-Scan dan MR telah
ditayangkan ?
10. Verifikator terdiri dari perawat sirkuler

C. Sebelum tutup kulit pasien (SIGN OUT)

Pukul ................................................
Diagnosa Post –Op...........................
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan
tim
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
b. Instrumen, sponge dan jarum telah dihitung
dengan benar
c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama
pasien dan asal jaringan spesimen)
d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
2. Operator, dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat
melakukan review masalah utama apa yang harus
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajement
pasien selanjutnya
3. Verifikator terdiri dari dokter operator, dokter
anestesi, perawat sirkuler.

Unit Terkait Instalasi Kamar Bedah