PUSKESMAS
BASO
10. Petugas menyerahkan data-data yang sudah di dokumentasi
LANGKAH pasien.
Pasien Datang
Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Jika pasien datang dengan keluhan, apakah petugas
mengenali fisik seseorang secara umum
2 Apakah petugas menilai apakah pasien tersebut
termasuk pasien rawat jalan atau rawat inap
3 Apakah petugas meminta data pribadi pada pasien,
misalnya KTP/SIM
4 Apakah petugas membandingkan wajah pasien
dengan gambar/foto pada KTP/SIM
5 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien
6 Apakah petugas menentukan ruang pelayanan yang
sesuai dengan keluhan pasien
7 Apakah petugas menanyakan data pribadi pasien,
seperti Nama, Alamat, Agama, Tempat/Tanggal lahir,
Tanda tangan, Nama orang tua/Suami/Istri dsb
8 Apakah petugas mengecek kesamaan data pribadi
pasien dengan data yang ada di KTP/SIM
9 Apakah petugas mengisi pada buku rekam medis
10 Apakah petugas menyerahkan data-data yang sudah
di dokumentasi pada rekam medis ke ruangan yang
sesuai dengan keluhan pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,………….
Pelaksana / Auditor
…………………………….
NIP: …………………..