PEMULANGAN PASIEN APS

/ SOP/ 7.2.1.3/
No. Dokumen :
2016
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Fitri Yarti
BASO NIP.19691112 200212 2 002

Adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter belum sembuh dari

PENGERTIAN penyakitnya tapi pasien / keluarga pasien minta pulang kerumah

Sebagai pedoman atau acuan bagi petugas dalam melakukan

TUJUAN pemulangan atas permintaan sendiri.

Keputusan Kepala Puskesmas Baso Nomor :......../SK/7.2.1.3 /

KEBIJAKAN 2016 tentang Pelayanan Medis

Kesepakatan bersama
REFERENSI
Blangko pulang, buku masuk dan keluar pasien, catatan medis,
ALAT DAN
resep
BAHAN
1. Pasien dinyatakan belum sembuh oleh dokter
2. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga pasien
tentang resiko dan akibat dan menandatangani di blangko APS
3. Petugas menulis blangka APS, copi resep, dan menyerahkan RM
ke bendahara
LANGKAH-
4. Petugas melepaskan alat-alat kesehatan yang masih menempel
LANGKAH
pada badan pasien
5. Petugas mempersilakan ke kasir pada pasien
6. Pasien mengambil obat di ruang obat

PEMULANGAN PASIEN APS

: / SOP/ 7.2.1.3/
No. Dokumen 2016
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2

PUSKESMAS
BASO
BAGAN ALIR
Pasien dinyatakan belum sembuh oleh dokter
 Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga pasien tentang
resiko dan akibat dan menandatangani di blangko APS

Petugas menulis blangka APS, copi resep, dan menyerahkan RM ke

bendahara

Petugas melepaskan alat-alat kesehatan yang masih menempel pada

badan pasien

Petugas mempersilakan ke kasir pada pasien

Pasien mengambil obat di ruang obat

UNIT TERKAIT Rawat Inap, Poned

Rekaman Historis Perubahan

N Tgl. Mulai
Yang dirubah Isi Perubahan
o Diberlakukan
 PEMULANGAN PASIEN APS
No. Dokumen : 7.2.1.c
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1 halaman

Dr. Fitri Yarti

PUSKESMAS
NIP.19691112
BASO
200212 2 002

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ………………..……………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………..…………………….........…………………………
 NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pasien dinyatakan belum sembuh oleh
dokter

2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada

pasien/ keluarga pasien tentang resiko dan
akibat dan menandatangani di blangko APS
3. Apakah petugas menulis blangka APS, copi
resep, dan menyerahkan RM ke bendahara

4. Apakah petugas melepaskan alat-alat kesehatan

yang masih menempel pada badan pasien
5. Apakah petugas mempersilakan ke kasir pada
pasien
6. Apakah pasien mengambil obat di ruang obat

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................