Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Jalan: Merdeka Tanjung Satai Kode Pos 78855

FORMAT BUKU KUNJUNGAN PASIEN


1. HARI/TANGGAL
2. NO
3. NAMA
4. UMUR
5. ALAMAT
6. NO IDENTITAS / BPJS
7. PENYAMPAIAN INFORMASI MENGENAI (FORM CHEKLIS)
a. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
b. ALUR PENDAFTARAN
c. ALUR PELAYANAN
8. TANDA TANGAN PENGUNJUNG

Anda mungkin juga menyukai