PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
JL Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Tanggal :
Jam :
S Pelapor (Nama dan Jabatan) :
SITUATION Nama Pasien :
Apa yang terjadi pada saat ini : Problem :
Apa problemnya, kapan
terjadinya dan bagaimana
parahnya ?
B MRS / Dirawat dengan :
BACKGROUND Riwayat Penyakit :
Informasi yang berkaitan / Informasi Klinis :
mungkin berkaitan dengan
problemnya
Riwayat Alergi :

Lab / Pemeriksaan penunjang lain :

(Ringkas dan penting untuk

menerangkan problem yang Tanda vital saat ini :
terjadi atau untuk menentukan Kesadaran :
tindakan selanjutnya) TD : Nadi : RR :
Terapi saat ini :

A
Problem ini menurut Anda disebabkan :
ASSESSMENT
R Usulan dan mohon petunjuk :
RECOMMENDATION Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat :

Apa yang dapat dilakukan untuk

mengatasi problem ?

Paraf Dokter,

Instruksi / Anjuran dari yang

menerima laporan :
 Paraf Dokter,

Instruksi / Anjuran dari yang

menerima laporan :
 RABAYA
KOTA
MURSARI
R A B A Y A (60237)
43

ASI SBAR

Penerima Laporan :
Umur : ....... Tahun

Temp : SpO2 :

/ pindah rawat :

Paraf Pelapor,
Paraf Pelapor,