F/YANKES/97

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta Selatan Telp/Fax. : (021) 7245439
Email : puskesmas.keckebayoranlama@jakarta.go.id
JAKARTA Kode Pos 12240

FORM SBAR PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA

Dari : (Dokter / Perawat / Bidan)
Kepada : (Dokter / Perawat / Bidan)
Nama :
No RM :
S Tanggal Lahir :
Keluhan saat ini :
SITUATION

Diagnosis Kerja :
RPS

Riwayat Alergi :

Tanda Vital Saat Ini :

Kes : GCS : TD : S:
B HR : RR : SpO2 :
Pemeriksaan Fisik
BACKGROUND

Lab / Pemeriksaan penunjang

Terapi Saat ini :

A
Assessment

R
Recommendation

Jakarta, ………………….
Petugas yang menerima, Petugas yang mengirim,

Nama :……………………… Nama :………………………