PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PARDASUKA
Jln Kesehatan No 01 Pardasuka Kec. Pardasuka Kab Pringsewu Kode Pos.35382,
Email : pkmpardasuka@gmail.com.website: https://.puskesmaspardasuka.pringsewukab.go.id

LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

IDENTITAS KARYAWAN KETERANGAN

 Nama
 Status Kepegawaian
 TgL Lahir,
 Unit kerja Zona resiko :
Berat / sedang / ringan /
zero
 Tgl/ bulan / tahun
mulai bekerja
 Keluhan kesehatan
saat ini

 Riwayat imunisasi

 Tanda – tanda vital  Tensi : mmhg

 Suhu : 0
C
 Nadi : x/menit, Kuat / Lemah, Reguler / Ireguler
 RR : x / menit
 Pemeriksaan Fisik :
  Tes Buta Warna : Positif / Negative

Tanggal / Bulan/ tahun Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan

 Radiologi :
Thorak
 Laborat :
HBs Ag
 ECG

Keadaan Umum :

Riwayat Kesehatan Sebelumnya dan Keluarga

Kesimpulan dan Rekomendasi

Sehat / Kurang Sehat / Tidak Sehat
( Lingkari Salah Satu )
 REKOMENDASI : Pardasuka, Juni 2023
Ketua Tim Kesehatan

dr. Andrie Febriansyah

NIP.19920225 201902 1 004

CATATAN :