ASSESMEN PSIKIATRI

NAMA :
RS. MEDIROSSA 2 Cibarusah
NO RM :
Jl. Raya Cibarusah No 05
Des. Sindangmulya TGL LAHIR :
Kec. Cibarusah - Bekasi HARI / TANGGAL / JAM :

Pengkajian keperawatan Lanjutan

Tanda-tanda vital : TD :……/……. Mmhg N : …….x/m RR : ……x/m S : …….•C Spo2 : ……% BB : …..kg

penilaian nyeri : Ya Tidak Alat Bantu yang di gunakan

Kursi roda Tongkat Lain-lain

Cacat tubuh :

ADL ( aktivitas daily living ) : Mandiri Dibantu

Riwayat Alergi : Tidak Ya

sebutkan Obat/Makanan :
Jenis obat :
Jenis makanan :

resiko jatuh : ringan sedang berat

Score :
Anamnesa di dapat dari : Hambatan Budaya : Ya Tidak
Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penggunaan zat : Riwayat perkembanganmasa kanak

Riwayat masa dewasa Riwayat keluarga

therapi yang diberikan :

pemeriksaan psikiatri

Status internis

Status neurologi

pemeriksaan penunjang : Radiologi Laboratorium ct-scan USG Lain-lain

Diagnosa banding :

Tgl / Hari /Jam :

( ............................................) (................................................. )
Nama Dokter Perawat