Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. L L/P *
Dx Medis : DM + Neuropati perifer sejak 3 tahun lalu
Usia : 56 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................( penjahit baju )
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Tidak Terkaji RT/RW/……Keluruhan…………………..
…kecamatan……………….......
Kota………………………Provinsi…………………………………………….
Penanggung Jawab Klien
Nama : ..................................................................... L/P*
Usia : ................. tahun
Hubungan dengan Klien : .................................................................
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal ..................................... Waktu Masuk RS ........................ WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: ……………………

Kesadaran: Compos Mentis TD: 150/70 mm/Hg Nadi 70x/menit RR 23x/menit. Suhu
37,00C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh baal di kedua tangan dan kaki. Baal dirasakan terus menerus, tidak
berkurang dan tidak menghilang, kadang disertai nyeri atau kesemutan
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
1 minggu sebelum masuk RS pasien mengatakan tiba2 terdapat luka di belakang jempol kaki
kanan. Luka tidak terasa nyeri dan pasien tidak mengetahui penyebabnya. Luka berwarna
hitam dan terlihat cukup dalam, panjang 2 cm. pasien mengatakan kaki dan tangan selalu
kesemutan dan baal sejak ½ tahun lalu
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
DM 3 tahun, pernah dirawat 1 kali krn DM th 2017, dan karena luka tahun 2018. Sering
merasa kesemutan dan baal pada kaki sejak ½ tahun lalu
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah dan adik perempuan pasien hipertensi, ibu DM.
5. Genogram
Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. Ayah dan adik perempuan pasien hipertensi, ibu DM.
Jumlah anak 2, keduanya telah menikah dan tinggal terpisah, keduanya laki2. Suami pasien
sudah meninggal 2 tahun lalu
6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
Konsumsi obat: 1. Amlodipin oral 1 x 5 mg, Humulin 8 unit SC 30 menit sebelum makan
Diet: Diet DM 1300 kkal, intake cairan oral 1000 ml/24 jam, NaCl 0,9% 1000 ml/24 jam
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:
Tidak teratur tidak teratur Tidak teratur
Riwayat diet: Etiket diet:
diet tidak dijalani karena Tidak dijalani
tidak ada yang menyiapkan Keluhan:
atau mengingatkan. Gula darah tidak terkontrol

Minum Frekuensi: Frekuensi:

Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah minuman: Pembatasan cairan:
Tidak terkaji Tidak terkaji
Jenis minuman: Keluhan:
Tidak terkaji Urin berwarna kuning
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:
Tidak Terkaji Tidak Terkaji
Keluhan : Keluhan :
Tidak Terkaji Tidak Terkaji
Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:
Tidak Terkaji Tidak Terkaji
Keluhan: Keluhan:
Tidak Terkaji Tidak Terkaji
Eliminasi urin Frekuensi: Tidak Terkaji Frekuensi: Tidak Terkaji
Jumlah : Tidak Terkaji Jumlah : Tidak Terkaji
Warna : Tidak Terkaji Warna : Tidak Terkaji
Keluhan : Tidak Terkaji Keluhan : Tidak Terkaji
Eliminasi fekal Frekuensi: Tidak Terkaji
Jumlah : Tidak Terkaji
Konsistensi: Tidak Terkaji
Warna : Tidak Terkaji
Keluhan : Tidak Terkaji
Frekuensi: Tidak Terkaji
Jumlah : Tidak Terkaji
Konsistensi: Tidak Terkaji
Warna : Tidak Terkaji
Keluhan : Tidak Terkaji

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
- - GDS - 326 mg/dL -70–130mg/dL
- HB - 9,5 mg% - 12-15 mg%
- Albumin - 2,8 mg/dL - 3,5 -5,9mg/dL
- Kalium - 3,5 mEq - 3,7 – 5,2 mEq
- Natrium - 155 mEq - 135 – 145 mEq
- Kreatinin - 1,0 - 0,6 – 1,2 mg/dL
- Ureum - 85 - 8 – 24mg/dL

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Diet DM 1300 kkal, intake cairan oral 1000 ml/24 jam, NaCl 0,9% 1000 ml/24 jam
MONITORING BALANS CAIRAN
urin output 360 cc/12 jam
PATOFLOW

ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Keluhan Utama :
Pasien mengeluh baal di kedua
tangan dan kaki. Baal
dirasakan terus menerus, tidak
berkurang dan tidak
menghilang, kadang disertai
nyeri atau kesemutan.
Alasan masuk RS dan RPS :
1 minggu sebelum masuk RS
pasien mengatakan tiba2
terdapat luka di belakang
jempol kaki kanan. Luka tidak
terasa nyeri dan pasien tidak
mengetahui penyebabnya.
Luka berwarna hitam dan
terlihat cukup dalam, panjang 2
cm. pasien mengatakan kaki
dan tangan selalu kesemutan
dan baal sejak ½ tahun lalu.
RPD : DM 3 tahun, pernah
dirawat 1 kali krn DM th 2017,
dan karena luka tahun 2018.
Sering merasa kesemutan dan
baal pada kaki sejak ½ tahun
lalu.
RPK + Genogram : Pasien
anak ke 1 dari 2 bersaudara.
Ayah dan adik perempuan
pasien hipertensi, ibu DM.
Jumlah anak 2, keduanya telah
menikah dan tinggal terpisah,
keduanya laki2. Suami pasien
sudah meninggal 2 tahun lalu.
Riwayat psikososial dan
dukungan keluarga:
Pasien seorang penjahit baju.
Sejak sakit pasien kesulitan
menjahit pesanan, akibatnya
penghasilannya menurun.
 Pasien mengandalkan kedua
anaknya untuk menghidupinya.
Pasien punya BPJS, namun
tidak kontrol rutin, kontrol jika
ada anaknya yang
mengantarkan.
Riwayat spiritual:
Pasien tidak punya semangat
hidup. Ingin mati menyusul
suami karena merasa tidak ada
yang mendukung, kedua anak
pasien sibuk. Pasien juga
merasa tidak enak karena
merepotkan kedua anaknya.
Ibadah dilakukan namun tidak
khusuk spt biasanya.
Riwayat lain – lain :    
Gula darah tidak terkontrol,
diet tidak dijalani karena tidak
ada yang menyiapkan atau
mengingatkan. Makan tidak
terat

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. RISIKO INFEKSI D.D Penyakit Kronis Diabetes Mellitus

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
1. Risiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi
Infeksi D.D asuhan keperawatan Tindakan Tindakan
Penyakit selama 3x24 jam maka Observasi Observasi
Kronis Tingkat infeksi - Monitor tanda - Memonitor tanda
diabetes menurun dengan dan gejala local dan gejala local kan
melitus kriteria hasil: kan iskemik iskemik
 - Nyeri menurun Terapeutik Terapeutik
- Bengkak - Berikan - Memberikan
menurun perawatan kulit perawatan kulit pada
- Kemerahan pada area area edema
menurun edema - Mempertahankan
- Cairan berbau - Pertahankan Teknik aseptic pada
busuk menurun Teknik aseptic pasien berisiko
- Sel darah putih pada pasien tinggi
membaik berisiko tinggi Edukasi
- Kultur darah Edukasi - mengajarkan tanda
membaik - Ajarkan tanda dan gejala infeksi
- Kultur area luka dan gejala - Mengajarkan cara
membaik infeksi menghindari infeksi
- Ajarkan cara - menganjurkan
menghindari meningkatkan
infeksi asupan nutrisi
- Anjurkan - menganjurkan
meningkatkan meningkatkan
asupan nutrisi asupan cairan
- Anjurkan Kolaborasi
meningkatkan - mengkolaborasi
asupan cairan pemberian imunisasi
Kolaborasi jika perlu
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas Perawatan integritas kulit

integritas kulit asuhan keperawatan kulit Tindakan
D.D adanya selama 3x24 jam maka Tindakan Observasi
penyakit Integritas kulit dan Observasi - mengidentifikasi
diabetes jaringan meningkat - Identifikasi penyebab gangguan
melitus dengan kriteria hasil: penyebab integritas kulit
- Elastisitas gangguan Terapeutik
meningkat integritas kulit - mengubah posisi tiap
- Perfusi jaringan Terapeutik 2 jam jika tirah
meningkat - Ubah posisi baring
- Kerusakan tiap 2 jam jika - membersihkan
jaringan tirah baring perineal dengan air
menurun - Bersihkan hangat, terutama
- Kerusakan perineal dengan selama periode diare
lapisan kulit air hangat, Edukasi
menurun terutama - menganjurkan
minum air yang
- Nyeri menurun selama periode
cukup
- Hematoma diare - menganjurkan
meningkatkan
menurun Edukasi
asupan nutrisi
- Jaringan parut - Anjurkan - menganjurkan
minum air yang meningkatkan
menurun
cukup asupan buah dan
- Nekrosis - Anjurkan sayur.
meningkatkan
menurun
asupan nutrisi
- Suhu kulit - Anjurkan
meningkatkan
membaik
asupan buah
- Sensasi dan sayur
membaik
- Tekstur
membaik