5021031119
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2022
DATA DEMOGRAFI
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Domba Tegal Rt 003 Rw 005 Kel. Lopang Kec. Serang, Kota. Serang-
Banten
Nama : Ny. P P*
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Link Kebon Sawo, Kel. Cimuncang, Kec. Serang, Kota. Serang-Banten
PENGKAJIAN
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
nyeri pada luka post skin flap, skin graft di area paha kanan, nyeri pada luka operasi pedis
dextra
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien mengatakan mengalami kecelakaan ±2 bulan yang lalu, tepatnya pada tanggal 6
Desember 2021 jam 22.00 malam, luka robek pada kaki dan mengalami patah tulang pada
tulang metatarsal digiti 1,2,3,4. Klien mengatakan pada saat kecelakaan dibawa ke IGD
RSDP, dan menjalani operasi pada keesokan harinya tanggal 07 Desember 2021. Klien
mengatakan operasi pertamanya kurang bagus, luka post operasinya infeksi dan jahitannya
terbuka, luka basah dan bau, dr menyarankan untuk operasi lagi, untuk membersihkan luka
dan membuang jaringan yang nekrotik. Klien menjalani debridement luka pada awal Januari,
operasi berjalan lancar, tiga hari dirawat selanjutnya klien rawat jalan ke poli orthopedi dan
dianjurkan untuk konsul ke dokter spesialis bedah plastik dan direncanakan operasi ketiga
untuk menutup luka yang bolong dengan mengambil kulit dari paha, klien kembali ke
Rumah Sakit untuk operasi pada tanggal 31 Januari 2022 melalui poli orthopedi, operasi
direncanakan tanggal 2 Februari 2022. Pada saat dikaji tanggal 3 Februari 2022 klien
mengatakan nyeri pada kaki kanan, terdapat luka post operasi pada kaki kanan dan luka post
skin plaf skin graft pada paha kanan, nyeri terasa berdenyut-denyut dan perih. Nyeri
bertambah berat ketika klien berusaha menggerakkan kaki kanannya. Saat ditanya kala nyeri
dari 1-10 klien menjawab skala nyerinya ada direntang 6 (nyeri sedang), nyeri hilang timbul
dengan durasi 5-10 menit. Klien mengatakan nyeri berkurang saat mendapat obat pereda
nyeri yang diberikan melalui infusan. Saat nyeri timbul klien berusaha menguranginya
dengan menghela napas
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat, klien mempunyai riwayat tonsilitis dan berobat ke
tabib 3x sembuh, kalau salah makan penyakit tonsilitisnya kambuh, riwayat sakit jantung (-),
HT (-), DM, asma (-), Hepatitis (-).
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit turunan seperti DM, asma,
hipertensi, jantung dan penyakit lainnya, hanya klien mengatakan adiknya meninggal dengan
riwayat infeksi di otak.
Genogram
Keterangan :
= laki-laki = perempuan = pasien
= meninggal
TD130/100 mm/Hg, Nadi 100 x/menit , RR 20x/menit, Suhu 36,60C, K/U sedang, klien tampak
sedikit pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, turgor kulit baik, CRT ˂ 2 detik, akral
hangat. Terdapat luka operasi pada kaki kanan balutan belum dibuka, terdapat luka pada paha
post skin plaf skin graf balutan rembes sedikit, tubuh kiri dan kanan simetris, dada simetris,
tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada gangguan sensasi pada area luka tetapi klien
mengatakan ibu jari kaki kanan nya tidak bisa digerakkan, dokter mengatakan kalau urat ibu
jarinya putus dan selamanya tidak bisa digerakkan, aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga
dan perawat, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
5 5
4 5
PENGKAJIAN ADL
Keluhan:-
- Psikososial :
Sebelum kecelakaan klien aktivitas klien berjualan minuman. Klien bertanya tentang
kakinya, klien khawatir tidak bisa jalan normal lagi. klien mengatakan ibu jari kaki kanan
sudah tidak bisa digerakan karena uratnya sudah putus. Klien juga mengatakan di awal awal
operasi stres memikirkan kondisinya, klien merasa berat badannya turun semenjak sakit
karena terlalu memikirkan kondisi kakinya, klien mengatakan belum menikah, klien berusaha
dan sudah menerima dengan kondisinya yang sekarang, pihak keluarga dan saudara-saudara
juga mendukung untuk kesembuhannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
- Pola Interaksi :
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik dan hubungan dengan
dokter dan perawat baik, hubungan dengan keluarga dan saudara-saudaranya baik.
- Pola Komunikasi:
Pasien komunikatif, ucapan yang diucapkan jelas dan dapat dimengerti, ucapan dapat
dimengerti oleh keluarga.
- Spiritual :
Pasien mengatakan sakitnya yang diderita sebagai ujian dari Allah SWT.
20-01- Hematologi
2022
Hemoglobin 11,8 g/dL 11,6 — 16,1 Normal
140-195 Pre DM
˃ 200 DM
Ht 32 % 35,0-47,0 Menurun
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak infiltrat pada kedua paru
- IVFD RL 20 TPM
Nyeri Akut
Resiko infeksi
Tgl
DX kep. Implementasi Respon Paraf
Jam
3. Skala nyeri 6
09.15
4. Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri : tekhnik 5. Therapy injeksi
09.20 relaksasi tarik napas ketorolac 2x30 mg
dalam
(Pukul: 05.00 dan
17.00)
5. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik
Resiko 03/02/2
infeksi 2
3. Menganjurkan
meningkatkan asupan 3. Pasien mengatakan setuju
nutrisi dan cairan. dan menghabiskan porsi
makan yang dihidangkan
walau rasa makanan hambar
09.40
4. berkolaborasi dengan
dokter untuk tindakan
pemberian antibiotik 4. - Therapi Cefriaxone 2x 1 g
4. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik 4. Therapy injeksi ketorolac 2x
30 mg (Pukul : 17.00-05.00
wib)
16.15
Resiko 04/02/2
2. Therapi Ceftriaxone 2x 1 gr
2. berkolaborasi dengan iv (pkl 17.00 dan 05.00 wib)
dokter untuk tindakan
pemberian antibiotik Therapi Metronidazole
3x500 mg (pkl 17.00, 01.00,
16.30 08.00)
03/02/22 S : klien mengatakan luka masih terasa panas perih, semalam terbangun Yusanti
karena nyeri
O : - TTV :
12.00
TD : 130/80 mmHg
N : 100x / mnt
R : 20 x/m
S : 36,6
- Skala nyeri 6
04/02/22 S : Klien mengatakan semalam terbangun karena nyeri, nyeri berkurang Yusanti
setelah mendapat terapi pereda nyeri saja
O :- TTV
16.00 dx 1
TD : 110/80 mmHg
N : 86 x / mnt
R : 20 x/m
S : 36,8
- Skala nyeri 4-5
P : - lanjutkan intervensi
04/02/202 S: Yusanti
2 dx 2
- Klien mengatakan faham tanda dan gejala infeksi
O:
- Hb : 10,6 gr/dl
- Ht : 32%
- Leukosit :16.670/UI
A:
- resiko infeksi