ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN DIAGNOSA

NYERI AKUT PADA PASIEN SELULITIS PEDIS DI RUANG

NAKULA 1 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

NAMA : INDAH PUTRI STYARINI

NIM : P1337420919001

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN – PROFESI NERS
2020
 BAB 2
LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 13/01/2020
Jam pengkajian : 15.00 WIB

a) BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 59 Tahun
c. Agama : Islam
d. Suku/bangsa : Jawa
e. Alamat : Demak, Pamongan
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Tanggal masuk : 13 Januari 2020
i. Diagnosa medis : Diabetes Mellitus
j. Nomor registrasi : 494443
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama : Tn.G
b. Umur : 60 tahun
c. Alamat : Demak, Pamongan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dg klien : Suami

b) KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kaki merah dan nyeri kurang lebih 1 minggu ini.
c) RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Kaki bengkak dan nyeri dirasakan kurang lebih 1 minggu ini, awalnya
kulit kemerahan muncul di jari kelingking kaki kiri dan menjalar ke jari
manis dan jari tengah, terasa panas dan nyeri sehinga pasien sulit ntuk
berjalan, selain itu kulit yang merah menjadi kering dan gatal sehingga
pasien mulai menggaruk kakinyaa yang akhirnya menjadi luka.
Sebelumnya kaki pasien tertusuk kayu saat di rumah.
P : nyeri teradi karena bakteri.
Q : nyeri perih, panas
R : jari kaki kelingking kanan
S : 5 (Sedang)
T : Nyeri timbul saat kaki menapak ke lantai atau di bawa berjalan
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien pernah masuk rumah sakit kira kira 4 bulan karena sakit gula
sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama.

Genogram

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
 Tinggal serumah

d) PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Klien memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan jika
penyakit yang dialaminya tidak kunjung sembuh, klien menangani
masalahnya dengan beristirahat dan minum obat yang didapatkan dari
pelayanan kesehatan, klien mengatakan sakit adalah hal yang wajar bagi
manusia, klien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya dalah
penyakit yang serius..
2. Pola nutrisi & metabolisme
Klien tidak mengalami perubahan nutrisi, kkien merasa nafsu
makannya berkurang.
3. Pola eliminasi
 Frekuensi BAB tidak teratur, terkadang 2-3 hari sekali konsistensi
padat, warna normal.
 Frekuensi BAK 5-6 kali/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak
ada masalah dalam pengeluaran urin, tidak menggunakan alat bantu
untuk berkemih.
4. Pola aktifitas dan latihan
Klien merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena klien merasa
kan nyeri pada saat kaki dibawa berjalan.
5. Pola istirahat dan tidur
Klien mengalami kesulitan untuk tidur pada malam hari, klien tidur
hanya 6-7 jam pada malam hari dari jam 24.00 sampai jam 06.00 WIB.
6. Pola kognitif dan persepsi
Klien merasa terjadi perubhaan emosi, saat nyeri timbul.
7. Pola persesi diri/konsep diri
 Klien merasa tidak nyaman saat beraktivitas, klien mengatakan
menyesal selama ini tidak menjaga makanan dan kebersihan diri
sehingga terjadi seperti ini.
8. Pola peran-hubungan
Hubungan yang dijalin klien dengan teman, keluarga dan orang sekitar
berjalan dengan baik, klien mengatakan tidak ada hubungan yang jelek
terhadap orang sekitarnya.
9. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan ia telah menstruasi sejak umur 13 tahun, dengan
siklus yang normal sebulan sekali.
10. Koping-toleransi stress
Klien akan menjaga kesehatan, meningkatkan istirahat, dan tidak terlalu
memikirkan hal-hal yang tidak penting.
11. Nilai- Kepercayaan
Agama klien adalah kristen protestan, klien taat pada agama yang di
anutnya. Klien mengatakan agama atau nilai kepercayaan merupakan
hal yang penting dalam kehidupan klien.
e) PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran klien composmentis, GCS (E4, V5, M6)
Penampilan: klien tampak lemas dan pucat, meringis kesakitan

Tanda-tanda vital :
TD : 160/60 mmHg
Nadi : 110 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,0O C
GDS : 432
Antropometri
BB sebelum sakit : 47 Kg
BB saat sakit : 42 Kg
TB : 155 cm
2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
Bentuk normocephal, luka (-), benjolan (-), rambut berwarna hitam
bercampur putih, rambut tampak kering, keadaan bersih, tidak
rontok.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, ikterik (-), mata tampak sayu.
c. Hidung
Tulang hidung normal dan tidak ada kelainan, lubang hidung :
lengkap dan simetris antara kanan dan kiri. Mukosa hidung pasien
lembab.
d. Mulut
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, lidah pasien tampak
kotor, tidak aa perdarahan di gusi.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris dan tidak adda kelainan antara kanan dan
kiri, ukuran orama dan sama besar kir dan kanan, tidak ada
penumpukan serumen di lubang telinga. Pasien dapat mendengar
dengan baik.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, suara jelas terdengar saat
bicara. Tidak ada pembesaran vena jugulalris.
g. Abdomen
Perut normal, tidak membucit, tidak ada mass ataupun nyeri tekan,
tympani (-), bising usus (-).
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah: turgor kulit baik, edema (-), akral
hangat, kekuatan otot 5.
 f) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (12 Januari 2020)

No Parameter Hasil Nilai normal Satuan

1 Hemoglobin 8,3 11,0-15,0 g/dL
2 Hematokrit 25,00 35-57 ~
Jumlah
3 23,8 3,6-11,0 /uL
Lekosit
Jumlah
4 577 150-400 mg/dL
trombosit
HBsAg
5 Negatif Negatif
Kualitatif
6 Kalium 4.10 3,50-50 mmol
7 Natrium 125.0 135.0-147.0 mmol
8 Calsium 1,41 1.00-1.15 mmol
Gula darah
9 534 70-110 mg/dL
sewaktu

g) PROGRAM TERAPI
Jenis Nama obat Dosis
Injeksi RL Infus 20 tpm
Metronidazole 2 x 500
Ciprofloxacin 2x400 mg
Per oral Paracetamol 500 mg 3x1
 DAFTAR M ASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. 1 Ds : Pembengkakan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada jari kronis

kaki kelingking kiri

- Klien mengatakan kaki bengkak
- Klien mengeluh kaki merah dan nyeri
kurang lebih 1 minggu ini.
P : nyeri teradi karena bakteri.
Q : nyeri perih, panas
R : jari kaki kelingking kanan
S : 5 (Sedang)
T : Nyeri timbul saat kaki menapak
ke lantai atau di bawa berjalan
Do :
Tanda-tanda vital :
TD : 160/60 mmHg
Nadi : 110 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,0O C
GDS : 432
Antropometri
BB sebelum sakit : 47 Kg
BB saat sakit : 42 Kg
TB : 155 cm

2 Ds: Laserasi Integritas jaringan

- Klien mengatakan luka jari kulit
kelingking kai kiri
- Klien mengatakan tidak bias berjalan
karena luka di kakinya
 Do:
- Terdapat kerusakan jaringan di
jari kelingking kaki kiri
- Terdapat jaringan mati sekitar 1
atau 2 cm pada jari kelingking
- Luka tampak sedikit berair
- Luka tampak kering

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkan kronis
2. Kerusakan integritas kulit
C. Intervensi Keperawatan

NO NANDA NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Manajemen nyeri
pembengkakan kronis selama 3x24 jam klien menunjukkan Aktifitas :
perbaikan pada: - Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai
 Pain level dari lokasi, karakteristik, dan penyebab
 Pain control comfort level - Kaji ketidaknyamanan non verbal
Kriteria hasil : - Tentukan dampak nyeri pada kehidupan sehari-hari
- Mampu megontrol nyeri - Kurangi atau hapuskan faktor-faktor yang
- Mamou mengenali nyeri mempercepat atau meningkatkan nyeri (seperti
- Mampu menggunakan teknik non ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan
farmakologis untuk mengurang nyeri pengetahuan)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Ajarkan untuk menggunakan teknik non farmakologis
berkurang (hypnosis, relaksasi nafas dalam, kompres hangat)
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan selama
puncak nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat dan
sepanjang nyeri itu terjadi atau meningkat dan
sepanjang nyeri itu masih terukur
- Anjurkan untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
 b. Pemberian analgesik
Aktifitas :
- Tentukan lokasi, karakteristik, mutu dan intensitas
nyeri sebelum mengobati klien
- Periksa order medis untuk obat, dosis dan frekuensi
yang ditentukan
- Cek riwayat alergi obat
- Utamakan pemberian secara IV
2. Kerusakan ntegritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan ￚ Perawatan luka pada jaringan
selama 3x24 jam, klien menunjukkan
ￚ Jaga kebersihan di sekitar area luka
perbaikan pada :
ￚ Pantau karakteristik luka , termasuk drainase,
- Menunjukan integritas jaringan dengan
warna, ukuan dan bau
indicator gangguan (1: sangat berat, 2 :
berat, 3 : sedang, 4: ringan 5: tidak ada ￚ Lakukan dressing sesuai dengan tipe luka

gangguan) ￚ Inspeksi luka setiap pergantian dressing

- Suhu, elastisitas, hidrasi, dan sensai ￚ Bandingkan dan catat perubahan luka
- Perfusi jaringan
ￚ Pantau TTV dalam batas normal
- Keutuhan kulit
ￚ Pantau warna, suhu dna kelembapan kulit
Kriteria Hasil :
 - Pasien atau keluarga menunjukan
perawatan kulit atau perawatan luka
yang optimal
- Minimal nya bau luka
- Tidak ada lepu atau maserasi pada kulit
- Nekrosis, selumu, lubang, perluasan
luka ke jaringan dibawah kulit, atau
pembentukan jaringan sinus berkurang
atau tidak ada

D. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD

13/ 01 /2020 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Melakukan penilaian nyeri (PQRST)
08.00 pembengkakan kronis 2. Mengkaji ketidaknyamanan non verbal

09.00 3. Mengajari klien untuk menggunakan teknik non farmakologis

(kompres hangat) sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
 selama puncak nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat
dan sepanjang nyeri itu terjadi atau meningkat dan sepanjang
nyeri itu masih terukur
4. Menganjurkan untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
10.00 mengurangi nyeri

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat

12.00 secara IV dan oral
13/01/2020 Integritas jarngan kulit 1. Perawatan luka pada jaringan
08.00 2. Jaga kebersihan di sekitar area luka
3. Pantau karakteristik luka , termasuk drainase, warna,
ukuan dan bau
09.00 4. Lakukan dressing sesuai dengan tipe luka
5. Inspeksi luka setiap pergantian dressing
6. Bandingkan dan catat perubahan luka
7. Pantau TTV dalam batas normal
8. Pantau warna, suhu dna kelembapan kulit

10.00
 Tanggal/Jam Kode Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD
14/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Melakukan penilaian nyeri (PQRST)
08.00 pembengkakan kronis 2. Mengkaji ketidaknyamanan non verbal
3. Memberikan analgetik anti nyeri

09.00 4. Mengajari untuk menggunakan teknik non farmakologis

(kompres hangat)
5. Menganjurkan untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
10.00 mengurangi nyeri
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat
secara IV dan oral

14/01/2020 Integritas Jaringan Kulit 1. Pantau TTV sebelum dan sesudah latihan
08.00

2. Melakukan perawatn luka pada jaringan

09.00 3. Menjaga kebersihan di sekitar luka jaringan

12.00 4. Catat perubahan warna, bau, dan bentuk luka

5. lihat apakah adanya tanda tanda infeksi pada luka
E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

13/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan S:

14.00 pembengkakan kronis - Klien mentakan sulit beraktivitas
- Klien mengtaakn sulit berjalan
- Klien juga mengatakan kesakitan tiap kali berjalan
- Klien mengatakan bahwa ia butuh bantuan untuk
beraktivitas
O:
- Kaki kiri klien tampak luka
- Adanya jaringan mati di kelingking kaki kiri klien
- Kaki kanan klien tampak bengkak berisi cairan
- Kaki kanan klien tampak memerah
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Pegkajian nyeri
- Anjuran istirajat atau tidur
- Teknik relaksasi
 Integritas Jaringan kulit S:
Ds:
- Klien mengatakan luka jari kelingking kai kiri
- Klien mengatakan tidak bias berjalan karena luka di kakinya
O:
- Terdapat kerusakan jaringan di jari kelingking kaki kiri
- Terdapat jaringan mati sekitar 1 atau 2 cm pada jari
kelingking
- Luka tampak sedikit berair
- Luka tampak kering
A : kerusakan intregits jaringan belum tratasi
P: Intervensi dilanjutkan
14/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan S:
14.00 pembengkakan kronis - Klien mentakan sulit beraktivitas
- Klien mengtaakn sulit berjalan
- Klien juga mengatakan kesakitan tiap kali berjalan
- Klien mengatakan bahwa ia butuh bantuan untuk
beraktivitas
O:
- Kaki kiri klien tampak luka
- Adanya jaringan mati di kelingking kaki kiri klien
 - Kaki kanan klien tampak bengkak berisi cairan
- Kaki kanan klien tampak memerah
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Pegkajian nyeri
- Anjuran istirajat atau tidur
- Teknik relaksasi
- Akan Dilakukan operasi
Integritas Jaringan Kulit S:
- Klien mengatakan luka jari kelingking kaki kiri
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena luka di kakinya
O:
- Terdapat kerusakan jaringan di jari kelingking kaki kiri
- Terdapat jaringan mati sekitar 1 atau 2 cm pada jari
kelingking
- Luka tampak sedikit berair
- Luka tampak lembab
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Akan dilakukan pembedahaan