ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH GANGGUAN

RASA NYERI AKUT PADA PASIEN POST OPERASI

AEDKTOMY DI RUANG NAKULA 1 RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO

NAMA : INDAH PUTRI STYARINI

NIM : P1337420919001

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN – PROFESI NERS
2020
 BAB 2
LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 08/01/2020
Jam pengkajian : 13.00 WIB

a) BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Nn. S
b. Umur : 15 Tahun
c. Agama : Islam
d. Suku/bangsa : Jawa
e. Alamat : Dusun Karangsari
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Tanggal masuk : 07 Januari 2020
i. Diagnosa medis : Apendiksitis
j. Tindakan : Apendiktomi
k. Nomor registrasi : 492358
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama : Tn.A
b. Umur : 40 tahun
c. Alamat : Dusun Karangsari
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dg klien : Ayah

b) KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sakit perut sebelah kanan bawah berulang
c) RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk ruang operasi jam 09.25 wib, dilakukan tindaan
appenditomy dengan pembedahan daerah abdomen kuadran anan bawah
sepanjang urang lebih 6 cm. dari pengkajian yang dilakukan 2 jam
setelah operasi pasien mengataan nyeri pada daerah operasi.
P : nyeri terjadi aibat operasi dan nyeri bertambah saat ditean, bergerak.
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan bawah di area lua operasi.
S : 6 (Sedang)
T : Nyeri timbul setelah efek anestesi hilang, dan saat pasien
menggerakaan kaki dan badanya.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien pernah masuk rumah sakit 3 bulan yang lalu karena enyakit yang
sama.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama.

Genogram

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
Tinggal serumah
d) PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Klien memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan jika
penyakit yang dialaminya tidak kunjung sembuh, klien menangani
masalahnya dengan beristirahat dan minum obat yang didapatkan dari
pelayanan kesehatan, klien mengatakan sakit adalah hal yang wajar bagi
manusia, klien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya dalah
penyakit yang serius..
2. Pola nutrisi & metabolisme
Klien tidak mengalami perubahan nutrisi, kliem makan seperti biasa 3x
kali sehari dengan porsi penuh, klien mengatakan ia menyukai makanan
pedas dan sering mengkonsumsi maanan instan.
3. Pola eliminasi
 Frekuensi BAB tidak teratur, terkadang 2-3 hari sekali konsistensi
padat, warna normal.
 Frekuensi BAK 5-6 kali/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak
ada masalah dalam pengeluaran urin, tidak menggunakan alat bantu
untuk berkemih.
4. Pola aktifitas dan latihan
Klien merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena klien merasa
kan nyeri perut saat beraktivitas.
5. Pola istirahat dan tidur
Klien mengalami kesulitan untuk tidur pada malam hari, klien tidur
hanya 6-7 jam pada malam hari dari jam 24.00 sampai jam 06.00 WIB.
6. Pola kognitif dan persepsi
Klien merasa terjadi perubhaan emosi, saat nyeri timbul.
7. Pola persesi diri/konsep diri
Klien merasa tidak nyaman saat beraktivitas, klien mengatakan
menyesal selama ini tidak menjaga makanan yang ia makan sehingga
terjadi seperti ini.
 8. Pola peran-hubungan
Hubungan yang dijalin klien dengan teman, keluarga dan orang sekitar
berjalan dengan baik, klien mengatkan tidak ada hubungan yang jelek
terhadap orang sekitarnya.
9. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan ia telah menstruasi sejak umur 12 tahun, dengan
siklus yang normal sebulan sekali.
10. Koping-toleransi stress
Klien akan menjaga kesehatan, meningkatkan istirahat, dan tidak terlalu
memikirkan hal-hal yang tidak penting.
11. Nilai- Kepercayaan
Agama klien adalah kristen protestan, klien taat pada agama yang di
anutnya. Klien mengatakan agama atau nilai kepercayaan merupakan
hal yang penting dalam kehidupan klien.
e) PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran klien composmentis, GCS (E4, V5, M6)
Penampilan: klien tampak lemas dan pucat, meringis kesakitan

Tanda-tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 98 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,0O C
Antropometri
BB sebelum sakit : 48 Kg
BB saat sakit : 44 Kg
TB : 150 cm
2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
Bentuk normocephal, luka (-), benjolan (-), rambut berwarna hitam
bercampur putih, rambut tampak kering, keadaan bersih, tidak
rontok.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, ikterik (-), mata tampak sayu.
c. Hidung
Tulang hidung normal dan tidak ada kelainan, lubang hidung :
lengkap dan simetris antara kanan dan kiri. Mukosa hidung pasien
lembab.
d. Mulut
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, lidah pasien tampak
kotor, tidak aa perdarahan di gusi.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris dan tidak adda kelainan antara kanan dan
kiri, ukuran orama dan sama besar kir dan kanan, tidak ada
penumpukan serumen di lubang telinga. Pasien dapat mendengar
dengan baik.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, suara jelas terdengar saat
bicara. Tidak ada pembesaran vena jugulalris.
g. Abdomen
Terdapat luka post pembedahaan appendiktomi pada perut kanan
bawah, luka jahitan rapi sepanjangn kurang lebih 6 cm.
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah: turgor kulit baik, edema (-), akral
hangat, kekuatan otot 5.
i. Dada
 Paru
 Normochest frekuensi 20x/menit, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

f) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (07 Januari 2020)

No Parameter Hasil Nilai normal Satuan

1 Hemoglobin 14,0 11,0-15,0 g/dL
2 Hematokrit 42,50 35-57 ~
Jumlah
3 14,3 3,6-11,0 /uL
Lekosit
Jumlah
4 270 150-400 mg/dL
trombosit
HBsAg
5 Negatif Negatif
Kualitatif
6 Kalium 4.30 3,50-50 mmol
7 Natrium 138,0 135.0-147.0 mmol
8 Calsium 1,26 1.00-1.15 mmol

g) PROGRAM TERAPI
Jenis Nama obat Dosis
Injeksi RL Infus 20 tpm
Dexketoprofen 1 ampul / 8 jam
Omeprazole 2x ½
Ceftriaxone 1x 2 gr
Per oral Asam Mefenamat 500 3x1 bila sakit
mg Tab
 DAFTAR M ASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. 1 Ds : Agen ciderafisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada daerah (pembedahan)

luka post pembedahaan

- Klien mengatakan nyeri di perut
kanan bawah
P : nyeri terjadi aibat operasi dan nyeri
bertambah saat ditean, bergerak.
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan bawah di area
lua operasi.
S : 6 (Sedang)
T : Nyeri timbul setelah efek anestesi
hilang, dan saat pasien
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien tmpak berhati hati saat
bergerak
- Klien tampak lemas
- TD: 120/60 mmHg
- Nadi: 98 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Suhu: 370C
2 Ds: Proses Resiko tingi infeksi
- Klien mengatakan luka pada perut pembedahan

sbeelah kanan bawah

- Pasien mengatakan luka terasa perih
dan sedikit gatal
Do:
 - Terdapapt luka di perut kanan bawah
post operasi appeiktomy
- Luka dengan ukuran kurang lebih 6
cm
- Luka dengan jahitan rapi tidak teradi
perdarahaan
- Luka tertutup perban
- Klien tampak lemas
- TD: 120/60 mmHg
- Nadi: 98 x/menit
- RR: 20 x/menit
Suhu: 370C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (pembedahan)
2. Resiko tinggi infeksi berhubunngan dengan prosedur nvasif
C. Intervensi Keperawatan

NO NANDA NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Manajemen nyeri
agen cidera fisikk selama 3x24 jam klien menunjukkan Aktifitas :
(pembedahan) perbaikan pada: - Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai
- Kontrol nyeri dari lokasi, karakteristik, dan penyebab
Indikator : - Kaji ketidaknyamanan non verbal
 Menilai faktor penyebab - Tentukan dampak nyeri pada kehidupan sehari-hari
 Monitor TTV untuk memantau - Kurangi atau hapuskan faktor-faktor yang
perawatan mempercepat atau meningkatkan nyeri (seperti
 Menilai gejala nyeri ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan
- Tingkat kenyamanan pengetahuan)
Indikator : - Ajarkan untuk menggunakan teknik non farmakologis

 Melaporkan perkembangan fisik (hypnosis, relaksasi nafas dalam, kompres hangat)

 Melaporkan perkembangan kepuasan sebelum, sesudah dan jika memungkinkan selama

 Melaporkan kepuasan dengan puncak nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat dan

tingkatan nyeri sepanjang nyeri itu terjadi atau meningkat dan

- Tingkatan nyeri sepanjang nyeri itu masih terukur

- Anjurkan untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
 Melaporkan nyeri
mengurangi nyeri
 Persen respon tubuh
 Frekuensi nyeri
 b. Pemberian analgesik
Aktifitas :
- Tentukan lokasi, karakteristik, mutu dan intensitas
nyeri sebelum mengobati klien
- Periksa order medis untuk obat, dosis dan frekuensi
yang ditentukan
- Cek riwayat alergi obat
- Utamakan pemberian secara IV
2. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan ￚ Pertahankan teknik aseptic
berhubungan dengan prosedur selama 3x24 jam, klien menunjukkan
ￚ Batasi pengunjung bila perlu
invasif perbaikan pada :
ￚ Tingkatkan intake nutrisi
- Status imun
- Control infeksi ￚ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

- Control resiko local

 Bebas dari tanda an gejala infeksi ￚ Monitor luka , daerah disekitar luka
 Status imun dalam batas normal ￚ Lakukan perawatan luka (monitor karakteristik
luka, warna, ukuran, bau)

ￚ Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan

ￚ Ganti balutan sesuai dengan indikasi

 ￚ Monitor dan jaga suhu ruangan antara 20 dan 24
derajat

ￚ Ajarkan cara cuci tangan yang benar kepada

pasien dan keluarga

ￚ Dorong pasien untuk istirahat

ￚ Berikan antibiotic sesuai dengan order

D. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD

08/ 01 /2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen 1. Melakukan penilaian nyeri (PQRST)
08.00 cdera fisik (pembedahan) 2. Mengkaji ketidaknyamanan non verbal

09.00 3. Mengajari klien untuk menggunakan teknik non farmakologis

(kompres hangat) sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
selama puncak nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat
dan sepanjang nyeri itu terjadi atau meningkat dan sepanjang
nyeri itu masih terukur
10.00 4. Menganjurkan untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
mengurangi nyeri

12.00 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat

secara IV dan oral
08/01/2020 Resiko tinggi infeksi berhubungan 1. Pertahankan teknik aseptic
08.00 dengan prosedur invasive 2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Tingkatkan intake nutrisi

09.00 4. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
5. Monitor luka , daerah disekitar luka
6. Lakukan perawatan luka (monitor karakteristik luka, warna,
ukuran, bau)

7. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan

10.00 8. Monitor dan jaga suhu ruangan antara 20 dan 24 derajat
9. Ajarkan cara cuci tangan yang benar kepada pasien dan
keluarga

10. Dorong pasien untuk istirahat

12.00 11. Berikan antibiotic sesuai dengan order
 Tanggal/Jam Kode Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD
09/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Melakukan penilaian nyeri (PQRST)
08.00 agen cidera fisik (pembedahan) 2. Mengkaji ketidaknyamanan non verbal
3. Memberikan analgetik anti nyeri

09.00 4. Mengajari untuk menggunakan teknik non farmakologis

(kompres hangat)
5. Menganjurkan untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
10.00 mengurangi nyeri
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat
secara IV dan oral

09/01/2020 Resiko tinggi infeksi berhubugan 1. Batasi pengunjung

08.00 dengan prosedur invasive 2. Pertahankan teknik aseptic
3. Monitor luka, daerah disekitar luka
09.00 4. Anjurkan klien untuk makan makanan yang bernutrisi

5. Ajarkan cara cuci tangan yang benar

12.00 6. Dorong klien untuk beristirahat
E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

08/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan S:

14.00 agen cidera fisik (pembedahan) - Klien mengatakan nyeri pada daerah luka post
pembedahaan
- Klien mengatakan nyeri di perut kanan bawah
P : nyeri terjadi aibat operasi dan nyeri bertambah saat ditean,
bergerak.
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan bawah di area lua operasi.
S : 6 (Sedang)
T : Nyeri timbul setelah efek anestesi hilang, dan saat pasien
-
O:
- Tingkah laku berhati hatisaat bergerak
- Tampak meringis, pucat
- Tekanan darah : 130/70 mmhg
- Nadi: 101 x/menit

Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan prosedur infasiv
- RR: 20 x/menit.
- Suhu: 360C
- Klien tampak meringis
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Pegkajian nyeri
- Anjuran istirajat atau tidur
- Teknik relaksasi
S:
- Klien mengatakan luka pada perut sbeelah kanan bawah
- Pasien mengatakan luka terasa perih dan sedikit gatal
O:
- Terdapat luka di perut kanan bawah post operasi appeiktomy
- Luka dengan ukuran kurang lebih 6 cm
- Luka dengan jahitan rapi tidak teradi perdarahaan
- Luka tertutup perban
- Klien tampak lemas
- TD: 120/60 mmHg
- Nadi: 98 x/menit
- RR: 20 x/menit
Suhu: 370C
 A : Resiko Infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
09/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan S:
14.00 agen cidera fisik (Pembedahan) - Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
- Klien mengatakan sudah mulai melatih bergerak miring
kanan dan miring kiri kadang duduk
P : nyeri terjadi aibat operasi dan nyeri bertambah saat ditean,
bergerak.
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan bawah di area lua operasi.
S : 4 ringan
T : Nyeri timbul setelah efek anestesi hilang, dan saat pasien
O:
- Tekanan darah :120/80 mmhg
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Suhu: 36,30C
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Manajemen nyeri
- Intervensi di lanjutkan
Resiko tinggi infeksi berhubugan
dengan prosedur invasive
S:
- Klien mengatakan luka sudah tidak terlalu perih
- Klien mengatakan luka tidak gatal
O:
- Klien tampak duduk
- Luka tapak tertutup perban
- Tidak ada tanda tanda infeksi
- TD: 120/80 mmhg
- Nadi: 75 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Suhu: 36,30C
A: reiko tinggi infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau aktivitas
- Berikan lingkungan yang aman dan nyaman