ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
HIPOGLIKEMIA DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KRMT
WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
INDAH PUTRI STYARINI
P1337420919001

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI

NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.A.H DENGAN DIAGNOSA
MEDIS HIPOGLIKEMIA DIRUANGINTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD
K.R.M.T WONGSONEGORO

Pengkajian dilakukan Tanggal : 1/12/2019 Jam 09.00 Wib

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S
TTL : 07/07/1937
Umur : 83 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Banteng Utara VIII/6 II/
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 29-11-2019
No RM : 0852XX
Diagnosa Medis : Hipoglikemia, Penurunan Kesadaran,Hipotensi

Nama Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Pendidikan : SMA
Alamat : Banteng Utara VIII/6 II/
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Hubugan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh lemas, pusing, sakit kepala, nafsu makan menurun.
 2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sudah dirawat di Ruang Yudistira +/- sudah 2 hari yang lalu dengan
keluhan lemas, pusing, sakit kepala, nafsu makan menurun, pasien dibawa keIGD
Rumah Sakit pada tanggal 29 /11/2019 jam 16.20, dengan TD : 83/47, N: 98
x/menit, RR: 16x/menit, T: 36,5°C . Kemudian pasien dirawat diruang bangsal
Yudistira sampai tanggal 30/11/2019, pasien pindah keruang ICU jam 10.15
dengan keluhan penurunan kesadaran, KU lemah, kesadaran apatis, saat dikajiTDl
80/53, Nadi: 75, RR: 26,S: 36.0 °C,SpO2:98%, GDS : 64.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak
mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat lendir atau sputum pada jalan napas pasien, ada bunyi napas tambahan
ronki.
2. Breathing
Menggunakan otot tambahan, RR : 26 x/menit, napas tidak ada cuping hidung,
pernapasan dispneu, terpasang ET dan ventilator dengan mode SIM V.
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT <3 detik. TD : 80/53 mmHg, N : 75
x/menit, RR : 26 x/menit, S: 36,0 0C., tidak terdapat perdarahan, GDS: 64
4. Disability
Tingkat kesadaran Apatis, GCS = E2 M3 V ETT, Pupil isokor , ekstremitas bawah
lemah.
5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada fraktur.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Sopor GCS (tidak ternilai) = E2 M3 V ETT
Tanda-tanda vital :
Td :80/53 mmHg
Nadi : 75 X/ menit
RR : 26 x/ menit
S : 36,0 0 C
SpO2 : 98 %
GDS : 64
Kepala : Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : terpasang selang NGT
Mulut : terpasang ETT Ventilator mekanik
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan.
Dada : Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak

Pa : ictus kordis teraba di IC IV& V mid klavikula

Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru
I : Ada otot bantu pernpasan
Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Ronkhi.
Abdomen
I : Perut tampak datar, simetris
Au : Bising usus 14 x/menit
 Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia : Terpasang kateter
Ektremitas : Oedem ektermitas atas kanan dan kiri, tidak sianosis, kapilery
refill time > 3 detik, ekstremitas bawah mengalami kelemahan
Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor kulit buruk.
F. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan EKG
Kesan : Sinus Takikardi
3. Hasil Rontgen Thorax
Kesan :
Cor: Curiga Kardiomegali
Plmo: Gambaran Bronkopneumonia
Tulang : tidak tampak kelainan
4. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 November 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 9.7 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 18.80 % 35 - 47
Leokosit 10.3 /ul 3,6 – 11.0
Trombosit 67 ul 150-400
Kimia Klinis
Ureum 110.9 mg/dl 7.0-43.0
Creatinin 0.4 mg/dl 0.5-0.8
Albumin 2.0 mmol/L 3.4-4.8
Natrium 158.0 mmol/L 35.0 -147.0
Kalium 4.00 mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.22 mmol/L 1.00 – 1.15

Hasil Analisa Gas Darah tanggal 29-11-2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
PH 7.476 7.350-7.450
PCO2 34.6 mmHg 35.0-42.0
PO2 120.9 mmHg 83.0-108.0
SO2% 88.8 95.0-98.0
Hct 35.0 % 35-45
Natrium 140.7 Mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.10 Mmol/L 3.50-5.0
Klorida 95 Mmol/L 95-105
Lactat 1.9 Mmol/L 0.7-2.5
HCO3- 35.1 Mmol/L 21-28
TCO2 363 Mmol/L 23-27
Be-ecf 14.0 Mmol/L -2 -3
Be-b 13.6 Mmol/L
AaDO2 7.9 Mmol/L
s/A 1.0
RI 0.0
PO2/FiO2 40.0 mmHg

5. Terapi Obat
Injeksi Oral
Omeprazol 40 mg/ 12 jam Nocid 3x1
Gentmicyn 80mg/12 jam
Mecobalamin 80mg / 12 jam
Cefotaxim 1 gr/ 8 jam
Furosemid 1amp/24 jam
Fluconazol 200 mg/24 jam
Nebulizer / 8 jam (combi + ventolin)
Cek GDS / 8 jam

ANALISA MASALAH

No Hari / Data Fokus Etiologi Masalah

 Tanggal Keperawatan
1 Senin DS : - Penurunann nutrisi Bersihan jalan
02/12/201 DO : ke otak nafas tidak
9 - Pasien tampak lemah efektif
- Kesadaran Sopor berhubunngan
- GCS (tidak ternilai) Penurunan dengan
(E2M3V ETT no 6,5 kesadaran peningkatan
kedalaman 2 cm,venti secret,
mode sim v) penurunan
- Terpasang Ventilator kesadaran
- Ada otot bantu
pernapasan
- Adanya bunyi nafas
tambahan ronki
- Adanya pernapasan
dyspneu
- TTV (Td :80/63
mmHg,Nadi : 75 X/
menit, RR : 26 x/
menit,S : 36,3 0
C,SpO2 : 99 %)
- Kapireli revil >3 detik
- GDS : 64
3 Senin DS : - Suplai darah O2 Ketidakefektifa
02/12/201 DO : menurun n perfusi
9 - Pasien tampak lemah
jaringan perifer
- Penurunann kesadaran
- Pasien terpasang
selang NGT
- Keadaan umum spoor
- GCS (tidak ternilai)
(E2M3V ETT no 6,5
kedalaman 2 cm,venti
mode sim v)
- Hb: 9.7
- Hemaktrokit : 18.80
- Trombosit : 67
- Lekosit: 10.3
 - Natrium : 158.0
- TTV (Td :80/63
mmHg,Nadi : 95X/
menit, RR : 26 x/
menit,S : 36,3 0
C,SpO2 : 99 %)
- Warna kulit pucat
- Kapireli revil >3 detik
- GDS : 64

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubunngan dengan peningkatan secret,

penurunan kesadaran

2. Ketidakefetifan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai darah O2 menurun

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Perawatan TTD

Nursing Out Come (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC)

1 Bersihan jalan nafas tidak NOC: NIC:

efektif berhubunngan dengan Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 1. Buka jalan nafas, lakukan pemasangan ET
peningkatan secret,
24, ketidakefektifan pola nafas dapat sesuai indikasi
penurunan kesadaran.
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Suara napas bersih ventilasi
- Tidak adasianosis 3. Lakukan suction pada jalan nafas
- Tidak sesak napas/dispneu 4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Irama napas danfrekuensi napas keseimbangan
normal 5. Monitor respirasi dan status O2
- Klien tidak terasatercekik 6. Monitor TTV (Teknan Darah, Nadi,
- Tidak ada penumpukan secret Pernapasan, Suhu).
7. Monitor aliran oksigen
8. Keluarkan secret dengan suction
9. Hentika suction apabila klen menunjukan
bradikardi
10.Lakukan oral hygiene
 11. Pertahankan jalan napas yang paten
12.Monitor aliran oksigen
13.Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar,bradikardi, peningktaan sistolik.
14.Identifikasi penyebabb dari perubahan vital
sign
2. Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC:
jaringan perifer berhubungan - Circulation status 1. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer
dengan suplai darah O2 - Vital Sign Status 2. Evaluasi nadi,oedema
menurun Setelah dilakukan keperawatan selama 3. Inspeksi kulit dan palasi anggota badan
3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan 4. Atur posisi pasien semi fowler
teratasi dengan kriteria hasil : 5. Monitor intake dan output pasien
- TTV dalam batas normal 6. Berikan DIIT yang adekuat
- Warna kulit normal 7. Monitor kapilery
- Suhu kulit hangat 8. Monitor TTV
- Kesadaran meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon TTD
Keperawatan

Minggu 1 1. Buka jalan nafas, lakukan DS : -

1/12/19 pemasangan ET sesuai indikasi DO :
08.20 WIB
- Dialkukan pemasangan ET - Pasien tampak lemah
dengan ukuran 6,5. - Kesadaran Apatis
2. Posisikan pasien untuk - GCS (tidak ternilai) (E4M5V ETT no 6,5
memaksimalkan ventilasi kedalaman 2 cm,venti mode sim v)
- Posisikan pasien 15-30 - Terpasang Ventilator
derajat. - Ada otot bantu pernapasan
3. Lakukan suction pada jalan nafas - Adanya bunyi nafas tambahan ronki
- Suctioning dialkukan untuk - TTV (Td :80/63 mmHg,Nadi : 106X/
0
mengeuarkan secret menit, RR : 18x/ menit,S : 36,3
4. Monitor respirasi dan status O2 C,SpO2 : 99 %)
- Monitor SpO2 pasien - Kapireli revil >3 detik
5. Monitor TTV (Teknan Darah, Nadi, - GDS : 64
Pernapasan, Suhu). - Klien tampak tidak begitu gelisah
- Monitor tekanna darah
14.00 WIB
dalam batas normal
6. Lakukan oral hygiene
 - Melakukan kebersihan
mulut klien untuk
mencegahpenumpukan
secret

Senin 2 1. Kaji secara komprehensif sirkulasi DS : -

2/112/19 perifer DO :
14.00 WIB 2. Evaluasi nadi,oedema - Pasien tampak lemah
3. Inspeksikulit dan palasi anggota - Keadaan umum spoor
badan - GCS (tidak ternilai) (E2M3V ETT no
4. Atur posisi pasien semi fowler 6,5 kedalaman 2 cm,venti mode sim
5. Monitor intake dan output pasien v)
6. Berikan DIIT yang adekuat - TTV (Td :127/68 mmHg,Nadi :
7. Monitor kapilery 60X/ menit, RR : 12 x/ menit,S
21.00 WIB 8. Monitor TTV : 36,3 0 C,SpO2 : 99 %)

Selasa 1&2 1. Melakukan persona hygiene DS : -

3/12/19 pasien(memandikan pasien) DO :
14.00 WIB 2. Memberikan DIIT pasien melalui NGT - Pasien tampak lemah
 3. Memonitor TTV(Tekanan darah, nadi, - Bibir kering.
suhu, pernapasan) - Kesadaran sopor
4. Memberikan terpi obat melalui injeksi : - GCS : E2 M3 VET (tidak ternilai )
- TTV (TD :115/74mmHg, RR : 62
Mecobalamin 500 mg
x/menit, saturasi oksigen :93%, HR :
Ceftriaxzone 2 gr
16x/menit, suhu : 37,6oC)
Piracetam 3 gr
- Pasien tak tampak lemah tertidur
5. Menghitung balance cairan
- Tidak ada tanda-tanda perubahan irama
6. Memonitor Irma jantung
jantung
14.00 WIB 7. Monitor pengisian kapiler

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD

 Keperawatan (SOAP)

Minggu 1 S:-
01/12/19
O:
14.00
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran sopor
- GCS (tidak ternilai) (E4M5V ETT no 6,5 kedalaman 2 cm,venti mode sim v)
- Terpasang Ventilator
- Ada otot bantu pernapasan
- Adanya bunyi nafas tambahan ronki
- TTV (Td :80/63 mmHg,Nadi : 75 X/ menit, RR : 26x/ menit,S : 36,3
0
C,SpO2 : 99 %)
- Kapireli revil >3 detik
- GDS : 64
- Klien tampak tidak begitu gelisah
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Buka jalan nafas, lakukan pemasangan ET sesuai indikasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan suction pada jalan nafas
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 - Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV (Teknan Darah, Nadi, Pernapasan, Suhu).
- Monitor aliran oksigen
- Keluarkan secret dengan suction
- Hentika suction apabila klen menunjukan bradikardi
- Lakukan oral hygiene
- Pertahankan jalan napas yang paten

S:-
Senin
2 O:
2/12/2019
14.00 WIB - Pasien tampak lemah
- Keadaan umum coma
- Kesadaran composmentis
- GCS (tidak ternilai) (E1M2V ETT no 6,5 kedalaman 2 cm,venti mode sim
v)
- TTV (Td :127/68 mmHg,Nadi : 60X/ menit, RR : 12 x/ menit, S:
36,3 0 C,SpO2 : 99 %)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Pastikan kebutuhan suctioning
 - Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
- Pasang alat ventilator
- Monitor status O2 klien
- Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor respirasi dan status oksigen
- Monitor tingkat kesadaraan
- Pertahankan airway
- Pasang NGT bila perlu
- Cek posisi NGT sebelum memberi makan
- Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-40 derajat
- Atur posisi pasien semi foewler
- Monitor pola napas
- Berikan terapi pengobatan sesuai advis dokter

Selasa 1&2 S:-

3/12/19
O:
14.00
- Pasien tampak lemah
- Bibir kering
- Kesadaran sopor
- GCS : E2 M3 VET (tidak ternilai )
- Pasien tak tampak gelisah
 - Tidak ada tanda-tanda perubahan irama jantung
- TTV (TD :115/74mmHg, RR : 62 x/menit, saturasi oksigen :93%, HR :
16x/menit, suhu : 37,6oC)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan monitor TTV (Tekanan Drah,Suhu,Nadi,pernapasan)
- Lkukan pengisapan lender suction,
- Lakukan pemberian DIIT
- Monitor cairan
- Observasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada
klien yang mengalami kesulitan berkomunikasi.
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
- Bantu klien dalam perawatan diri seperti : kebersihan diri, berpakaian,
toileting dan makan
- Dorong pasien untuk istirahat
- Monitor TTV pasien