UNIVERSITAS INDONESIA

RESUME KASUS LANTAI 4 (RUANG ISOLASI) TB PARU DAN

HAEMAMPTOE
GEDUNG TERATAI SELATAN RSUP FATMAWATI

Dibuat dalam rangka memenuhi tugas keperawatan medikal bedah

Praktik di Lantai 4 Gedung Teratai RSUP Fatmawati

Oleh:
SITI LATIPAH
2006541611

PROGRAM NERS SPESIALIS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
2020
 RESUME 3
TB Paru dan Haemamptoe

Tanggal Masuk : 04 November 2020

Tanggal Pengkajian : 10 November 2020
Tempat : Lt 4 Teratai (Ruang Isolasi)
Sumber : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis

1.Informasi Umum Pasien

Nama : Tn A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SLTA
Suku : Bima
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jagakarsa
Jaminan Kesehatan : BPJS

2.Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Batuk serta sesak, batuk kadang disertai darah, badan lemah serta mual.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien awalnya demam sejak tanggal 04 November 2020 dan ada diare warna hitam
pasien baru dirawat di isolasi paru dengan diagnose TB paru dan haemamptoe.
Keasadaran pasien saat ini composmentis dengan E4M6V5 TD 110/60 mmHg HR
74x/menit suhu 37 RR 20xmenit
 3. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM Tipe 2, Hipertensi,
merokok dari muda dan riwayat minum OAT yang suda selesai pada bulan maret
2020.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak diketahui adanya riwayat penyakit DM tipe 2,
hipertensi dan penyakit jantung dari orangtua sebelumnya.

Diagnosa medis pasien:

1. TB paru
2. Haemamptoe

3. Pengkajian Keperawatan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

3.1 Bernapas dengan normal
Anamnesa:
Batuk disertai dahak, dan kadang disertai darah, badan lemas serta mual

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran composmentis dengan E4M6V5 TD 110/60 mmHg HR 74x/menit suhu
37 RR 20xmenit. Pasien tidak terlihat sesak, penggunaan otot bantu pernapasan (-).
Pasien pucat, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),sianosis pada mukosa
bibir tidak ada. Pasien sering batuk berdahak kadang disertai darah. Pemeriksaan
paru (10/11/2020):
(I) dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak ada
(P) traktil fremitus sama kanan dan kiri
(P) sonor (+/+)
(A) rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Pada pemeriksaan jantung:

(I) iktus kordis tidak terlihat
(P) Iktus kordis teraba di ICS 5 garis mid klavikula sinistra seluas 1 jari dan tidak
ada thrill
(P) batas jantung atas: dalam batas normal
(A) BJ S1 dan S2 normal tidak ada murmur dan gallop.
Akral teraba hangat, CRT < 2detik, edema pada kaki (+/+)

Pemeriksaan penunjang

Permeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
(7/11/2020) 10.1 g/dl 11.7-15.5
Hemoglobin 31 % 33-45
Hematokrit 5.8 Ribu/ul 5.0-10.0
Leukosit 61 Ribu/ul 150-440
Trombosit 3.57 Juta/Ul 3.8-5.2
Eritrosit

Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-3
Netrofil 87 % 50-70
Limfosit 8 % 20-40
Monosit 3 % 2-8

AGD
PH 7.32 mmHg 7.37-7.44
PCO2 37.3 mmHg 35-45
PO2 65.4 mmHg 83-108.8
HCO3 18.8 mmHg 21-28
O2 91.5 % 95-99

PT (on heparin) 15,0

APTT 27.9
INR 1,06
CRP 16.3 Mg/dl <1.0
PCT 2.25 2-<10 ng/ml
sepsis berat
Lactat 3,4 <2
Mg/dl 200-400
Fibrinogen 465
ng/dl <500
d-dimer 5590
 Hasil CT scan thoraks tanpa kontras
Konsolidasi inhomogen dengancavitas dan bronkietalksis multiple di segmen
1,2,3 paru kanan fibrosis diparu kanan dan kiri serta infiltat di paru kiri dd TB
paru lama atau TB paru dengan pneumonia, nodul subpeluura segemen6 kanan dd
tuberkuloma

Hasil rontgen thoraks

Pulmo TB Paru

Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif

3.2 Kebutuhan Makan dan Minum

Anamnesa:
Keluarga mengatakan sejak sakit pasien memang sulit makan dan minum. Sekarang
makan via oral. Penurunan BB pasien, keluarga tidak mengetahui

Pemeriksaan Fisik:
Keseadaran compos mentis dengan E4M6V5 TD 110/60 mmHg HR 92x/menit
suhu 37 RR 20xmenit. IMT=20,3. Pasien Sekarang terlihat ada mual. Wajah pasien
terlihat pucat, conjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, turgor kulit menurun.
Skor MST 3
Pemeriksaan abdomen:
(I): telihat cembung
(A): bising usus 6x/menit
(P): timpani
(P): Hepar dan lien tidak teraba
 Pemeriksaan penunjang

Permeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 10.1 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit 31 % 33-45
Leukosit 5.8 Ribu/ul 5.0-10.0
Trombosit 61 Ribu/ul 150-440

KimiaKlinik
Albumin 2.3 g/dl 3.4-4.8

Elektrolit Darah
Natrium 127 Mg/dl 135-147
Kalium 2.99 Mg/dl 3.1-5.10
Clorida 101 Mg/dl 95-108
Keton darah 1.2 Mmol/dl 0-0.6
Glukosa darah 97 Mg/dl <90

Masalah Keperawatan:
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Ketidakseimbangan elektrolit

3.3.Eliminasi
Anamnesa:
Keluarga mengatakan BAK pasien sebelum sakit normal 5-6 kali sehari dan BAB
sempat 1x hitam sebelum masuk RS sekarang sudah normal tidak ada berdarah

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran pasien somnolen, urin output sekitar 2700 cc/24 jam warna kuning
jernih dan balance cairan (-1200)

Pemeriksaan penunjang
 Permeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal

Kimia Klinik
Ureum 45 mg/dl 20-40
Kreatinin 1.4 mg/dl 0.6-1.5

Masalah Keperawatan:
-

3.4.Kebutuhan bergerak, mempertahankan postur tubuh dan mobilisasi

Anamnesa:
Keluarga mengatakan kedua kaki pasien mengalami kelemahan akibat bengkak

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran pasien composmentis, Sebagian kebutuhan pasien sepeti makan minum,
mandi, dan berpakaian dibantu oleh perawat dan keluarga

Pemeriksaan penunjang
-
Masalah Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, eliminasi

3.5. Kebutuhan istirahat dan tidur

Anamnesa:
Keluarga mengatakan pasien biasanya sering terbangun tidur karena batuk
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran pasien somnolen,tidak tampak ada lingkaran hitam dibawah mata.

Pemeriksaan penunjang
Masalah Keperawatan:
-
3.6. Kebutuhan berpakaian
Patient Claim:
Keluarga mengatakan pasien dibantu dalam memakai dan melepas baju
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran pasien somnolen, pasien dibantu dalam berpakaian

Pemeriksaan penunjang
-
Masalah keperawatan
Defisit Perawatan Diri: berpakaian

3.7. Modifikasi lingkungan

Anamnesa:-
Pemeriksaan Fisik:
Klien composmentis, terpasang selimut, alat-alat kebutuhan klien seperti minum di
dekatkan dengan klien, bedrail terpasang. Morse skor 49 resiko jatuh sedang

Masalah keperawatan:
Risiko jatuh

3.8. Proteksi dan perawatan diri

Anamnesa:
Keluarga mengatakan pasien pasien dulu sudah selesai minum OAT bulan maret
2020,sekarang kambuh lagi.pasien memiliki riwayat DM tipe 2

Pemeriksaan Fisik
Tidak ada luka ditubuh pasien,turgor kulit menurun dan kulit kering

Pemeriksaan penunjang:
Leukosit 5.800, netrofil 87, limfosit 8 , CRP 16.3 dan PCT 2.23

Masalah Keperawatan:
 Risiko infeksi

3.9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Anamnesa:
Pasien tidak ada mengeluh nyeri

Pemeriksaan Fisik
Pasien tidak tampak meringis nyeri
Pemeriksaan penunjang:-
Masalah Keperawatan: -

3.10. Kebutuhan berkomunikasi

Anamnesa:
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

Pemeriksaan Fisik
Pasien composmentis

Pemeriksaan penunjang:

Masalah Keperawatan: -

3.11. Kebutuhan spritual

Anamnesa:
Pasien beragama islam

Pemeriksaan Fisik
Belum terkaji
 Pemeriksaan penunjang:

Masalah Keperawatan:

3.12. Kebutuhan aktualisasi diri

Anamnesa:
Pasien seorang wiraswasta dan tidak bekerja sejak dirawat masuk RS

Pemeriksaan Fisik
Belum terkaji

Pemeriksaan penunjang:

Masalah Keperawatan:

3.13. Kebutuhan relaksasi

Anamnesa:
-
Pemeriksaan Fisik
Klien hanya terlihat istirahat ditempat tidur

Pemeriksaan penunjang:

Masalah Keperawatan:

3.14. Kebutuhan pelayanan kesehatan

Anamnesa:
Pasien memakai BPJS

Pemeriksaan Fisik: perlu pengkajian lebih lanjut

 Pemeriksaan penunjang:
Masalah Keperawatan:

Terapi Obat
O2 3L/i
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jam
Diet DM encer 6x200cc
Meropenem 3x1gr
Lansoprazol 1x30mg
INH 1X300mg
Pirazinamid 2x 500mg
Rifampisin 1x450 mg
Neurobion 1x1 amp

4. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake diet
yang kurang
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Defisit perawatan diri
5. Risiko infeksi
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d retensi sputum
NOC NIC
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Aspiration Control  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor tambahan
yang dapat menghambat jalan nafas  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Kolaborasi dalam pemberian OAT, antibiotik dan
ekspektoran

2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh
 Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
b,d asupan diet kurang Kriteria Hasil :
 Kaji adanya alergi makanan
(00002)
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan diet yang dimakan mengandung tinggi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi serat untuk mencegah konstipasi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 Monitor adanya penurunan berat badan

 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, dan cavitas oral.
6. Evaluasi
Nama pasien : Tn. A
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa Bersihan jalan nafas tidak  Posisikan pasien semifowler dengan S:

10/11/2020 efektif meninggikan tempat tidur klien 300
Pukul 17.30  Auskultasi suara nafas, catat adanya Pasien masih merasa sesak dan lemah.
suara tambahan
O:
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor adanya kecemasan pasien  Kesadaran klien CM-somnolen E3M5V4
terhadap oksigenasi
 TD 110/70 mmHg, HR 84x/menit, RR
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 22x/menit, Suhu 36,6
 Konfirmasi rencana pemasangan  Penggunaan otot bantu napas tidak ada,
WSD dan inform consent untuk retraksi dinding dada tidak ada
selasa
 Sianosis tidak ada, CRT <2 detik,akral
hangat
A: ketidakefektifan pola napas belum teratasi

P:

 lanjutkan intervensi untuk manajemen jalan

napas monitoring pernapasan pasien
rencana konsul dengan dokter
Selasa Ketidakseimbangan nutrisi  Kaji adanya alergi makanan S:
10/11/2020 kurang dari kebutuhan  Monitor mual dan muntah
tubuh b.d asupan diet  Monitor kadar albumin, total protein,
Pukul 19.30 kurang Hb, dan kadar Ht Pasien masih merasa lemah, keluarga
 Monitor kalori dan intake nuntrisi mengatakan pasien tidak memiliki alergi makan

O:

 Kesadaran klien somnolen (efek obat?) dan

terlihat lemah, agak pucat
 TD 110/70 mmHg, HR 84x/menit, RR
22x/menit, Suhu 36,6
 Mual tidak ada muntah tidak ada saat
pemerian makan via NGT
 Makanan blender yang diberikan habis via
NGT
 GDS jam 11=150 dan jam 16.00= 219mg/dl
A: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi

P:

 lanjutkan intervensi
 monitor intake nutrisi pasien setiap kali
makan
 mencatat adanya mual dan muntah
 follow up hasil Hb dan albumin

Selasa Nyeri akut  Kaji nyeri yang dirasakan pasien S:

10/11/2020  Melaporkan keadaan pasien kepada
Pukul 20.35 PN -

O:

 Kesadaran klien somnolen, terlihat tidur,

skala nyeri belum terukur
 TD 110/70 mmHg, HR 84x/menit, RR
22x/menit, Suhu 36,6
A: nyeri akut belum teratasi

P:

 lanjutkan intervensi
 observasi kesadaran pasien