BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal 1 Maret 2010

1. BIODATA

Identitas pasien

Nama : Nn.A

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status : Belum kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :-

Alamat : Salatiga, Semarang

Tgl masuk : 28 Februari 2010

No.reg : 27.81.01

Dx.medis : Cedera Kepala Berat

Penanggung jawab

Nama : Tn.S

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

 Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Polisi

Alamat : Salatiga, Semarang

Hub dengan pasien: ayah kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.Keluhan utama

Saat dikaji pasien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien

terlihat kesakitan bila ada rangsang nyeri, klien dalam keadaan apatis

dengan GCS: E4V- M3/2.

b. Riwayat penyakit sekarang

± 2 minggu yang lalu pasien jatuh dari kendaraan, posisi klien duduk

dibelakang, kejadian itu merupakan kecelakaan tunggal. Kemudian

dibawa ke rumah sakit Ambarawa, klien sempat binggung ± 10 menit,

orang tua klien mengatakan anaknya tidak tahu apa yang terjadi. ±1

minggu di RS Ambarawa, dikarenakan kurangnya peralatan yang ada,

klien dibawa ke RS Roemani dengan dibutuhkannya pemeriksaan CT

Scan.

c.Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini dan ini pertama kalinya

pasien dirawat di rumah sakit.

 d. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit DM,

hipertensi maupun jantung.

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien beranggapan bahwa kesehatan adalah hal yang penting.

Persepsi keluarga pasien terhadap kesehatan cukup baik, kalau ada

keluarga sakit segera diperiksakan ke puskesmas/dokter terdekat.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mendapatkan diet 6x200 cc (1200cc) dan ditambah air putih 50cc

setiap diet diberika (±300cc) untuk membilas sonde. Klien terpasang

infuse ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, sehari klien menghabiskan 3

flabot infus (1500cc). Setelah dihitung balance cairannya selama satu

hari didapatkan hasil + 1357, dengan IWL 43.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-8 kali sehari.

Selama sakit sedikit ada gangguan dalam BAB dan BAK, Klien juga

terpasang kateter urin dan saat pengkajian berisi 400cc, klien sehari

BAK 1600cc pasien BAB 1-2 hari sekali di pempes atau kain.
d. Pola aktivitas dan istirahat

Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas normal dan mandiri. Selama

sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur dan segala aktivitasnya

dibantu oleh keluarga dan perawat, bahkan klien lebih sering tidur.

e. Pola istirahat tidur

Sebelum dan selama sakit tidak ada gangguan saat tidur. Pasien tidur 6-8

jam sehari.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien mengalami ketidak mampuan mengenal waktu dan tempat, klien

mengalami penurunan kesadaran.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga, teman dan tetangga

baik. Selama sakit hubungan pasien dengan keluarga dan perawat tidak

ada gangguan.

h. Pola reproduksi dan seksual

Pasien bangga sebagai seorang perempuan.

i. Persepsi diri dan konsep diri

Pasien dan keluarga berharap segera sembuh dan ingin cepat pulang

supaya bisa berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya.

j. Pola mekanisme koping

Apabila mempunyai masalah, pasien selalu membicarakannya dengan

keluarga dan teman terdekat.

 k. Pola nilai kepercayaan

Pasien dan keluarga seorang muslim dan keluarga yakin bahwa

penyakitnya akan sembuh asal berobat teratur dan berdua kepada Tuhan

YME.

4. PENGKAJIAN FISIK

a. Pemeriksaan primer

1) Airway

Terdapat subatan jalan nafas berupa lendir

2) Breathing

Tidak terjadi sesak nafas, tidak ada otot Bantu nafas, RR 19 x/menit,

SPO2 95, irama teratur.

3) Cirkulation

Nadi 80 x/menit, suhu 37oC, Tekanan darah 120/90 mmHg, denyut

nadi dangkal dan kuat, tidak terjadi sianosis.

4) Dissability

Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan bangun bila dirangsang

nyeri dan mudah tidur), GCS E4V-M3/2.

b. Pemeriksaan sekunder

1) Keadaan umum : lemah

2) Tingkat kesadaran : Apatis

3) Pengukuran antropometri

BB: 70 kg, TB: 170 cm

4) TTV

TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/mnt, SPO2: 95

S: 370C, RR: 19 x/mnt

5) Kepala : mesocepal, terdapat luka trakeostomi pada kepala bagian

kiri

Rambut : hitam, panjang, kotor

Mata : konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada polip, terpasang selang NGT

Telinga :terdapat bekas darah pada telinga kanan, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut : tidak sianosis, mukosa bibir kering

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

Dada : simetris

6) Paru-paru:

I : simetri, statis, dinamis

Pa : teraba simetris kanan dan kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : bunyi paru ronchi

7) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : bunyi jantung S1 dan S2 murni

 8) Abdomen

I : datar

Au : Bu (+) normal

Pe : tympani

Pa : supel, hepar lien tidak teraba

9) Genital : tidak ada luka dan terpasang kateter

10) Ekstremitas

a) Atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm dan tangan

tangan kanan sulit digerakan

b) Bawah : kedua kaki tidak ada luka kering, kaki kanan sulit

untuk digerakan

11) Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Px laboratorium tanggal 28 februari 2010

Hematologi Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin 12,3 12-16 g/dl
Leukosit 9.200 4-11 rb/mmk
Trombosit 194.000 150-400 rb/mmk
Hematokrit 37,5 35- -47 %
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 86 80-150 mg/dl
Ureum 24 10-50 mg/dl
Creatinin 0,7 0,6 – 1,3 mg/dl
Elektrolit
Natrium (Na) 138 135-148 mmol/L
Kalium (K) 3,9 3,5 – 5,3 mmol/L
Chlorida (CI) 104 95-108 mmol/L
Calcium 7,0 8,6 – 10,3 mmol/L
Magnesium (Mg) 4.00 1.8 - 2.6 mmol/L
Hitung Jenis
 Eosinofil 1,4 0-5 %
Basofil 0,4 0-2 %
N. Segmen 74,0 33-66 %
Limfosit 17,6 22-40 %
Monosit 6,6 2-8 %

Hasil leb tanggal 06 maret 2010, Kimia Klinik darah arteri

Analisa gas darah Hasil Nilai normal Satuan

PH 7.504 7.35 - 7.45
PCO2 28.9 35 - 45 mmHg
PO2 69.9 83 – 108 mmHg
SO2 94.0 95 – 98 %
BEecf -0,3 -2 – 3 mmol/L
BEb 1,2 mmol/L
HCO3 22,9 10-50 mmol/L
TCO2 23,7 0,6 – 1,3 mmol/L
A-aDO2 423.30 mmHg
O2 Ct 14,2 135-148 mm/dl
PO2/FlLO2 90.1 3,5 – 5,3 mmHg
b. CT Scan

Tanggal 28 maret 2010, didaparkan hasil, terdapat fraktur temporal,

tanda SDH pada region temporal parental.

c. Therapy

1) Injeksi : Ceftriaxon 3 x 1 gram

Ranitidine 3x1 ampul

2) Peroral : Phenitoin 1x200 gram

Sonde 6x200 cc (1000 cc)

3) Infus : Rl 20 tetes per menit + Manitol 4x150 gram

4) Terpasang kateter urien tertampung 1000 cc

5) Terpasang NGT, dengan makanan cair 6x 200cc per hari.

6) Terpasang ventilator
B. ANALIS DATA

No Data (DS dan DO) Problem Etiologi

1 DS : - Tidak Akumulasi
DO : Klien tidak memakai otot bantu efektifnya sekret
nafas, RR 19 X/menit, terpasang kebersihan
ventilator, SPO2 95, akral dingin, jalan napas
terdapat lender kental berwarna
putih.
2 DS : - Perubahan Peningkatan
DO : Ada luka post op craniotomi pada perfusi tekanan
frontal sinistra, Suhu 37 0C, GCS E4 jaringan: intracranial
V-M3/2, kesadaran apatis, akral serebral
dingin, klien terlihat gelisah, lemah
dan hanya bisa berbaring di tempat
tidur, capillary refill ekstremitas
kanan >2 detik, kiri <2, TD: 120/90
mm Hg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt,
balance cairan + 1357 cc , terdapat
fraktur temporal, tanda SDH pada
region temporal parental, PH 7.504
(meningkat), PCO2 28.9 mmHg
(menurun), PO2 69,9 mmHg
(menurun), SPO2 95. Klien kejang
dengan frekuensi 5 menit.
3 DS :- Kelebihan Balance
DO : CPV 4 (8-12), IWL 43, input 3000, volume cairan
output 1600 klien terpasang cairan +1357
kateter, balance cairan +1357/ hari,
TD 120/90 mmHg, RR 19x/mnt,
Nadi 80x/mnt, ada udema pada
 ekstremitas kanan, Capillary refill
ekstremitas kiri 2 detik, capillary
refill ekstremitas kanan > 2 detik.
4 DS :- Resiko jaringan
DO :Adanya luka terbuka post craniotomi tinggi trauma,
pada kepala bagian patiental sinistra infeksi kerusakan
hari pertama, suhu 37 0C, tidak kulit kepala
terdapat gejala kemerahan, panas,
pada kepala, klien terlihat gelisah
 C. PATHWAYS KEPERAWATAN

-
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi

sekret.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral

dan peningkatan tekanan intrakranial.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Balance cairan +1357.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan

kulit post operasi kraniotomi.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keprawatan Rasional
Keperawatan
Tidak efektifnya Tujuan: Setelah dilalukan a. Kaji dengan ketat (tiap 15 Obstruksi dapat dise-babkan akumulasi
kebersihan jalan tindakan keperawatan menit) kelancaran jalan napas. sputum, perdarahan, bronchospasme
napas selama 1 x 20 menit. atau masalah terhadap tube.
sehubungan Mempertahankan jalan b. Evaluasi pergerakan dada dan Pergerakan yang simetris dan suara
dengan napas dan mencegah auskultasi dada (tiap 1 jam). napas yang bersih indikasi pemasangan
akumulasi sekret aspirasi tube yang tepat dan tidak adanya
Kriteria hasil: penumpukan sputum.
Suara napas bersih,tidak Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan
c. Lakukan pengisapan lendir
terdapat suara sekret pada waktu harus dibatasi untuk mencegah
dengan waktu kurang dari 15 detik
selang dan bunyi alarm hipoksia.
bila sputum banyak.
karena peninggian suara Meningkatkan ventilasi untuk semua
d. Lakukan fisioterapi dada
mesin, sianosis tidak ada. bagian paru dan memberikan
setiap 2 jam.
kelancaran aliran serta pele-pasan
sputum.
Perubahan Tujuan: Setelah dilalukan 1. Kaji tingkat kesadaran. Mengetahui kestabilan klien.
perfusi jaringan tindakan keperawatan 2. Pantau status neurologis Mengkaji adanya kecendeungan pada
serebral selama 2x24 jam secara teratur, catat adanya nyeri tingkat kesadaran dan resiko TIK
berhubungan diharapkan perfusi kepala, pusing. meningkat.
dengan edema jaringan serebral kembali 3. Tinggikan posisi kepala 15-30 Untuk menurunkan tekanan vena
serebral dan normal dengan : derajat jugularis.
peningkatan Kiteria Hasil: 4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi, Peningkatan tekanan darah sistemik
tekanan 1. Kien melaporkan input dan output, lalu catat yang diikuti dengan penurunan tekanan
intrakranial tidak ada pusing atau hasilnya. darah diastolik serta napas yang tidak
sakit kepala teratur merupakan tanda peningkatan
2. Tidak terjadi TIK.
peningkatan tekanan Mengurangi keadaan hipoksia
intracranial, peningkatan 5. Kolaborasi pemberian Ungkapan keluarga yang
kesadaran Oksigen. menyenangkan klien tampak
3. GCS ≥ 13. 6. Anjurkan orang terdekat mempunyai efek relaksasi pada
4. Tidak mual, tidak untuk berbicara dengan klien. beberapa klien koma yang akan
ada mutah menurunkan TIK.
Kelebihan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji tanda klinis dehidrasi Deteksi dini dan intervensi dapat
volume cairan tindakan keperawatan atau kelebihan cairan. mencegah kekurangan/kelebihan
berhubungan selama 3 x 24 jam fluktuasi keseimbangan cairan.
dengan Balance ganguan keseimbangan 2. Catat masukan dan haluaran, Kehilangan urinarius dapat
cairan +1357 cairan dan elektrolit dapat hitung keseimbangan cairan, ukur menunjukan terjadinya dehidrasi dan
teratasi dengan berat jenis urine. berat jenis urine adalah indikator
Kriteria Hasil : hidrasi dan fungsi renal.
1) Menunjukan 3. Berikan air tambahan sesuai Dengan formula kalori lebih tinggi,
membran mukosa indikasi tambahan air diperlukan untuk
lembab mencegah dehidrasi.
2) Tanda vital 4. Kolaborasi pemeriksaan lab. Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi
normal kalium/fosfor serum, Ht dan karena perpindahan intraselluler selama
3) Haluaran urine albumin serum. pemberian makan awal dan
adekuat dan bebas menurunkan fungsi jantung bila tidak
oedema. diatasi.
Resiko tinggi Tujuan : Tidak terjadi a. Berikan perawatan aseptik Cara pertama untuk menghindari
infeksi infeksi setelah dilakukan dan antiseptik, pertahankan teknik nosokomial infeksi, menurunkan
berhubungan tindakan keperawatan cuci tangan jumlah kuman patogen .
dengan jaringan selama 3x 24 jam dengan b. Observasi daerah kulit yang Deteksi dini perkembangan infeksi
trauma, Kiteria Hasil : mengalami kerusakan, kaji memungkinkan untuk melakukan
kerusakan kulit 1. Bebas tanda- tanda keadaan luka, catat adanya tindakan dengan segera dan
kepala infeksi , suhu tubuh kemerahan, bengkak, pus daerah pencegahan terhadap komplikasi
dalam batas normal yang terpasang alat invasi dan selanjutnya, monitoring adanya infeksi.
 (36,5-37,5OC) TTV
2. Mencapai c. Anjurkan klien untuk Meningkatkan imun tubuh terhadap
penyembuhan luka tepat memenuhi nutrisi dan hidrasi yang infeksi
waktu adekuat. Menurunkan pemajanan terhadap
d. Batasi pengunjung yang dapat pembawa kuman infeksi.
menularkan infeksi Leukosit meningkat pada keadaan
e. Pantau hasil pemeriksaan lab, infeksi
catat adanya leukositosis Menekan pertumbuhan kuman
f. Kolaborasi pemberian pathogen.
atibiotik sesuai indikasi.
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/
Imlementasi Respon TTD
Dx jam
2 1/3/1 a. Mengkaji DS: klien bersuara dengan
0 tingkat kesadaran mengeluarkan suara tetapi
07.00 tidak membentuk kalimat
WIB DO: kesadaran apatis, GCS 11
dengan E4V3M4
1,2, b. Memantau DS:-
3,4 07.00 TD, Suhu, Nadi, DO: TD: 130/80 mm Hg, RR:
WIB RR. 19x/mnt, N: 80x/mnt, suhu
37 o, SPO2 95
1 DS:-
07.30 c. Melakukan DO: terdapat lendir kental.
2 WIB section DS:-
08.00 d. Memberikan DO: posisi klien semi fowler
3 WIB posisi semi fowler DS:-
08.30 e. Memantau DO: kepatenan selang NGT
WIB selang NGT, mudah terlepas, makanan
memberikan masuh 250cc.
3 makanan melaluai DS:-
14.00 NGT 200 cc. DO: IWL 43, input 3000, output
WIB f. Memantau 1600 klien terpasang
Input dan utput kateter, balance cairan +
1400 /hari.
4 2/3/1 a. Memantau DS : -
0 TD, Suhu, Nadi, DO: TD 120/80 mmHg, Nadi
14.00 RR 95 x/menit, Suhu 37oC ,
WIB RR 20 x/menit
4 DS:-
16.00 b. Memandikan DO: klien terlihat kotor pada
WIB klien rambutnya, klien BAB
pada pempes.
4 DS: orang tua klien menyetujui
17.00 untuk bergantian bila
WIB c. Membatasi menjenguk Nn.A.
pengunjung DO: klien dijenguk orang tua
dan bergantian dengan
sanak saudara, 2 orang.
1 4/3/1 a. Membentu DS : -
0 melakukan DO:klien dengan posisi miring
08.00 fisioterapi dada kanan, dan dilakukan
WIB pada klien untuk tepukan 30 kali.
mengeluarkan
seputum
1 b. Melakukan DS : -
08.20 section DO :klien seperti menarik bila
WIB section dimasukan
melalui selang ventilator
1,2 c. Memberikan DS:-
08.30 posisi semi fowler DO: klien terlihat nyaman bila
WIB posisi semi fowler.
2 d. Memberikan DS:-
08.20 obat dormikum DO: klien mulai tenang
WIB melalui sirimpam diberikan obat
dormikum, kejang mulai
berkurang.
3 5/3/1 a. Memberikan DS : -
 0 makan melalui DO: makanan masuk 250 cc,
08.00 NGT sesuai terapi, ditambah
WIB dengan 50 cc air putih
untuk membilas sonde.
4 b. Membersihka DS:-
10.00 n gigi klien DO: gigi klien terlihat kotor dan
WIB mengeluarkan air liur.

G. EVALUASI

No Tanggal /
Evaluasi TTD
Dx Jam
1 1-3-2010 S :-

08.30 O : Suara stridor berkurang, lendir dapat keluar

WIB dengan saction lendir kental dan berwarna

putih, SpO2 95, RR 19 x/menit.

A : asuhan keperawatan sebagian teratasi

P : lanjutkan dengan, pantau ventilator dan latih

mengunakan O2.
2 4-3-2010 S :-

09.00 O : kesadaran apatis dengan GCS E4V-M3/2, TD:

WIB 120/90 mmHg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt,

kapilary refll <2 detik kiri, kanan >2 detik

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : lanjutkan dengan pemantauan suhu, nadi, RR,

 TD, Hasil SpO2, PH, PCO2, PO2,GCS
3 4-3-2010 S :-

O : klien masih terlihat edema pada kaki dan

13.00 tangan, balance cairan + 875, TD: 120/90

WIB mmHg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt

A : masalah keperawatan sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi dengan pantau balenc cairan

dan kolaborasi pemberian diuretik.

4 5-3-2010 S :-

11.00 O : kesadaran apatis, terpasang NGT, kateter (500

WIB cc) dan infus, luka tidak mengalami

kemerahan, luka belum boleh dibuka.

A : masalah keperawatan tertasi sebagian,

P :lanjutkan keperawatan dengan, pemberian

perawatan secara aseptik, observasi keadaan

luka, pantau suhu tubuh klien.