ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN PNEUMONIA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. U
Usia :27 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Supir
Status Perkawinan :belu menikah
TB/BB :175cm/50kg
Tanggal Masuk :5 September 2020
Tanggal Pengkajian :7 September 2020

2. RIWAYAT KELUHAN
a. Keluhan utama
Keluarga mengatakan klien tampak kotor dan bau. Serta mulut klien belum
dibersihkan
b. Riwayat keluhan
Pada tanggal 5 September 2020 klien masuk RS dengan keadaan tidak sadar.
Pada tangga 7 September 2020 di lakukan pengkajian dengan keluhan
keluarga klien mengatakan klien belum membersihkan mulut.
c. Riwayat keluhan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah menderita penyakit
bronkopneumonia.
d. Riwayat Keluhan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain menderita penyakit
Bronkopneumonia.
GONOGRAM
 3. POLA PEMENUHAN KDM
a. Pola oksegenasi
Klien terpasang oksigen masker
b. Pola nutrisi
Klien terpasang NGT
c. Pola eliminasi
Klien terpasang Katerer
d. Pola aktifitas
Aktifitas di bantu keluarga dan perawat
e. Pola tidur
Klien tertidur terus, tapi jika di beri rangsangan klien menghindari
f. Pola personal hygiene
Klien belum hanya di wash lap dan belum dibersihkan rongga mulut
g. Pola komunikasi
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan tentang. Tapi sekrang klien
tidak sadarkan diri keluarga klien khawatir

4. PEMERIKSAAN FISIK

TABEL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hasil
Tingkat somnelon
Kesadaran E2 M5 V3 (10)
(GCS)
Vital Sign TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
P : 22 x/menit
S : 37°C
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, rambut tampak
hitam, rambut tidak mudah rontok, dan tidak
ada tampak ketombe dan kotoran di rambut.
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan pada kepala dan
wajah, tidak ada nyeri tekan
Kulit Tugor kulit kering, elastisitas baik, teraba dingin, tampak
pucat, tidak ada lesi
Mata Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks pupil baik
Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip dan
tidak ada pernafasan cuping hidung, klien terpasang masker
oksigen
 Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut Mulut tampak simetris, mukosa bibir kering, tampak pucat,
mulut klien bau, gigi menguning,
Leher
a. Kelenjar Tidak ada pembesaran kelenjar getah
b. Tiroid bening Tidak ada pembesaran tiroid
c. Trakea Posisi trakea di
d. Karotid Bruit tengah Vascular
e. Vena JVP 5-2 cmH2O
Thorax
a. Paru-paru I : Pergerakan dinding dada tampak simetris kiri dan
kanan, tidak ada jejas, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan.
Pa : Fremitus kiri dan kanan simetris
Pe : Ansonor
A : Vesikuler, suara napas tambahan ronchi

b. Jantung I : ictus cordis tak terlihat

Pa : PMI ICS V mid klavikula sinistra
Pe : kanan : ICS III pada linea parasternal kanan, kiri : ICS
III linea parasternal kiri, atas : ICS III linea parasternal
kanan, bawah : ICS V linea parasternal kanan
A : Irama teratur
Abdomen I : Perut tidak asites, hepar dan lien tidak terlihat, terdapat
luka insisi 10mm di bawah umbilikus, 5mm di abdomen
bawah, luka tertutup verban.
Pa : Hepar dan lien tidak teraba.
Pe : Tympani
A : bising usus 8 kali permenit

Genetalia Pasien terpasang foley kateter, warna urin kuning jernih, tidak
ada
perdarahan, tidak ada lesi dan tidak ada kemerahan pada
lubang uretra
Ekstremitas
a. Atas Tampak terpasang IVFD RL 12jam/kolf di tangan kiri,
akral teraba dingin, tidak ada edema, CRT 2 detik.

b. Bawah Tidak ada edema, CRT 2 detik, teraba dingin, tidak ada
varises, tidak ada pembengkakakn pada sendi.
 5. LABORATORIUM

Jenis
No Hasil Satuan Nilai normal
Pemeriksaan
1 Hb 13 g/dl 12-16 gr/dl
2 Leukosit 14,6 10^3/ul 5000-10.000/ mm3
3 Eritrosit 4,05 10^6/ul

4 Trombosit 267 10^3/ul 150.000-

400.000/ mm3
5 Hematokrit 37 % 37-43%
6 MCV 91,4 fL 82-92 fL
MCH 32 Fl
MCHC 35 g/dL
Neutrofil 88,8 %
Limposit 5,6 %
MXD 5,6 %
RDW 16,5 %
Ureum 76,6 mg/dL
Creatinin 0,75 mg/dL
Bun 35,8 mg/dL
Natrium 126,6 mmol/L
Kalium 4,56 mmol/L
Chorida 93,5 mmol/L
GDS 120 mg/dL
ALT (GPT) 276,7 u/L
AST (GOT) 171,2 u/L
0
Acid/ Base 38,4 C
Analisa gas darah
Ph 7,48
PCO2 21 mmHg
PO2 203 mmHg
BE -5,6 mmol/L
tCO2 16,3 mmol/L
HCO3 15,6 mmol/L
st HCO3 19,7 mmol/L
Na+ 133 mmol/L
K+ 3,5 mmol/L
Cl- 108 mmol/L
Angap 13,1 mmol/L
Foto thorax
Pada tanggal 07 september 2020 dengan hasil Oedem Pulmonal Mixed Pneumonia
 6. PENGOBATAN

No Obat- Obatan Dosis Rute

1 Ranitidin 50 mg/ 12 jam Injeksi

Levoflaxcy 750 mg/ 12 jam Injeksi
2

3 Paretamol 1 gr/ 8 jam Injeksi

4 Acetozolamide 250 mg/ 12 jam Injeksi

5 Nacl 0,9% 20 tpm Cairan IV
6 Manitol 125 mg/ 6 jam Cairan IV

7. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Virus, bakteri, jamur , aspirasi Defisit Perawatan diri
Keluarga mengatakan klien (D.0109)
belum membersihkan mulut Saluran nafas bagian bawah

DO Pneumonia
 Mulut klien berbau
 Gigi tampak Penyebaran bakteri secara limfa
menguning hematogen
 Mulut klien tampak
kering Meningkatnya metabolisme tubuh
 Saliva kental untuk melawan infeksi
 Klien tidak mampu
melakukan aktifitas di Kelelahan , keletihan
bantu oleh keluarga
dan perawat Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit Perawatan diri (D.0109) b.d ketidakmampuan
 C. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATA
N
Defisit Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri
Perawatan Diri (I.11348)
( D.0109) Tujuan Observasi
Luaran utama 1. Identifikasi kebiasaan
Definisi perawatan diri aktivitas perawatan diri
Tidak mampu sesuai usia
melakukan atau kriteria hasil 2. Monitor tingkat kemandirian
menyelesaikan  Kemampuan mandi 3. Identifikasi kebutuhan alat
aktivitas  Kemampuan mengenakankan bantu kebersihan diri,
perawatan diri pakaian berpakaian, berhias, dan
 Kemampuan makan makan
 Kemampuan ke toilet (BAK/BAB) Terapeutik
 Verbalisasi keinginan perawatan 4. Sedikan lingkungan yang
diri terapeutik ( mis, suasana
 Minat melakukan perawatan diri hangat, rileks, privasi)
5. Siapkan keperluan pribadi
 Mempertahanan kebersihan diri
( mis. Parfum, sikat gigi, dan
 Mempertahankan kebersihan mulut
Menuru Cukup Sedan Cukup meningkat sabun mandi)
n menurun g meningkat 6. Dampingi dalam melakukan
1 2 3 4 5 perawatan diri sampai
mandiri
7. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
8. Fasilitas kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan
9. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
10. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuia kemampuan
Edukasi Perawatan Mulut
(I.12428)
Obsevasi
11. Indentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informai
Terapeutik
12. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
13. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
14. Berikan kesempatan untuk
 bertanya
Edukasi
15. Jelaskan aspek yang perlu
diidentifikasi dari kondisi
mulut (mis. Luka, karies
gigi, plak, sariawan, atau
tumor)
16. Anjurkan sikat gigi setiap
dua kali sehari
17. Anjurkan memilih sikat gigi
sesuai dengan kondisi
18. Anjarkan cara menyikat gigi
dari arah gusi ke atas pada
masing-masing gigi atas dan
bawah
19. Ajarkan pengunaan cairan
antiseptik chlorhexidine/
betadine gargel dalam
perawatan mulut
20. Ajarkan cara memantau
kebersihan mulut lidah dan
gusi
Perawatan Mulut (I.11356)
Observasi
21. Identifikasi kondisi umum
(mis, kesadaran,alat bantu
nafas, hemodinamik,
gangguan koagulan,
penggunaan obat
antikoagulan, gigi palsu)
22. Identifikasi kondisi oral
( mis, luka, karies gigi, plak,
sariawan, tumor)
23. Monitor kebersiahn mulut,
lidah dan gusi
Terapeutik
24. Pilih sikat gigi sesuai dengan
kondisi pasien
25. Hindari merawat mulut
dengan sikat gigi jika
mengalami trombositopedia
26. Posisikan semi-flower atau
flower
27. Dekatkan alat-alat dalam
jangkauan untuk
melakuakan perawatan
mulut mandiri
28. Fasilitasi menyikat gigi
secara mandiri
29. Bersihkan gigi palsu secara
 terpisah
30. Sikat gii minimal 2 kali
sehari
31. Sikat gigi dari arah gusi ke
masing-masing gigi atas dan
bawah
32. Gunakan alat suction untuk
menghisap cairan/saliva
dimulut pada pasien
penurunan kesadaran
33. Gunakan cairan
chlorhexidine atau sesuai
kebijakan institusi
34. Gunakan benang gigi untuk
mengangkat plak yang tidak
dapat dijankau sikat gigi
35. Bersihkan alat-alat yang
telah digunakan
Edukasi
36. Jelaskan prosedur tindakan
pada pasien dan keluarga
37. Anjurkan menganti sikat gigi
setiap 3-4 bulan
38. Anjurkan melakukan
pemeriksaan gigi setiap 6
bulan
 A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal : 8 september 2020

Jam Implementasi Evaluasi

08.30 1. Monitor tingkat kemandirian d.h klien di bantu S: -
keluarga dan perawat
08.35 2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri d.h setelah O:
klien di mandikan (wash lap), klien akan di oral • Mulut klien sudah tidak bau
hygiene • Klien terlihat nyaman
A: intervensi teratasi sebangiann
Perawatan Mulut (I.11356)
Observasi P:lanjutkan intervensi
08.40 1. mengidentifikasi kondisi umum (mis,
kesadaran,alat bantu nafas, hemodinamik,
gangguan koagulan, penggunaan obat
antikoagulan, gigi palsu) d.h klien tidak sadarkan
diri, terpasang masker oksigen, dan terpasang
NGT
08.50 2. mengidentifikasi kondisi oral ( mis, luka, karies
gigi, plak, sariawan, tumor) d.h mulut klien
tampak kering, gigi klien menguning
3. memonitor kebersiahn mulut, lidah dan gusi d.h
mulut klien berbau, saliva kental
09.00 Terapeutik pada pasien tidak sadar
4. Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukannya
oral hygiene
5. Menjaga keperluan keamanan privacy klien.
6. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
sebelum tindakan prosedur dilaksanakan
7. Cuci tangan.
8. Atur posisi pasien dengan posisi tidur miring
kiri/kanan.
9. Pasang handuk tepat di bawah dagu/pipi pasien.
10. Ambil pinset & bungkus dengan kain kasa yg
dibasahi air hangat /masak.
11. Gunakan tong spatel (sudip lidah) buat membuka
mulut pada waktu membersihkan gigi/mulut.
12. Jika memungkinkan gunakan pasta gigi/bisa
dengan menggunakan kasa  bersih, melakukan
pembersihan dimulai dari dinding rongga mulut,
gusi, gigi & lidah.
13. Gunakan alat suction untuk menghisap
cairan/saliva dimulut pada pasien penurunan
kesadaran
14. Keringkan dengan kasa steril yg kering.
15. Setelah bersih, oleskan borax gliserin.
16. Bersihkan alat-alat yang telah digunakan
17. Cuci tangan setelah prosedur selesai dilakukan.
09.30 Edukasi
 18. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan
keluarga
19. Anjurkan menganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
20. Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6
bulan

B. CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN 1

Tanggal : 9 september 2020

Jam Implementtasi Evaluasi

08.30 1. Jadwalkan rutinitas perawatan diri d.h setelah klien S: -
di mandikan (wash lap), klien akan di oral hygiene
O:
Perawatan Mulut (I.11356) • Mulut klien sudah tidak bau
Observasi • Klien terlihat nyaman
08.35 1. mengidentifikasi kondisi umum (mis, • Gigi klien tampak tidak
kesadaran,alat bantu nafas, hemodinamik, bersih
gangguan koagulan, penggunaan obat • Mukosa bibir mulai lembab
antikoagulan, gigi palsu) d.h klien tidak sadarkan A:
diri, terpasang masker oksigen, dan terpasang intervensi teratasi sebangian
NGT
08.40 2. mengidentifikasi kondisi oral ( mis, luka, karies P:lanjutkan intervensi
gigi, plak, sariawan, tumor) d.h mulut klien
tampak kering, gigi klien menguning
3. memonitor kebersiahn mulut, lidah dan gusi d.h
mulut klien berbau, saliva kental
08.50 Terapeutik pada pasien tidak sadar
4. Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukannya
oral hygiene
5. Menjaga keperluan keamanan privacy klien.
6. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
sebelum tindakan prosedur dilaksanakan
7. Cuci tangan.
8. mengatur posisi pasien dengan posisi tidur miring
kiri/kanan.
9. memasang handuk tepat di bawah dagu/pipi
pasien.
10. mengambil pinset & bungkus dengan kain kasa yg
dibasahi air hangat /masak.
11. mengunakan tong spatel (sudip lidah) buat
membuka mulut pada waktu membersihkan
gigi/mulut.
12. Jika memungkinkan gunakan pasta gigi/bisa
dengan menggunakan kasa  bersih, melakukan
pembersihan dimulai dari dinding rongga mulut,
gusi, gigi & lidah.
 13. mengunakan alat suction untuk menghisap
cairan/saliva dimulut pada pasien penurunan
kesadaran
14. keringkan dengan kasa steril yg kering.
15. Setelah bersih, oleskan borax gliserin.
16. membersihkan alat-alat yang telah digunakan
17. Cuci tangan setelah prosedur selesai dilakukan.
09.15 Edukasi
18. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan
keluarga
19. Anjurkan menganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
20. Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6
bulan

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : 10 september 2020

Jam Implementtasi Evaluasi

08.30 1. Jadwalkan rutinitas perawatan diri d.h setelah S: -
klien di mandikan (wash lap), klien akan di oral
hygiene O:
• Mulut klien sudah tidak bau
Perawatan Mulut (I.11356) • Klien terlihat nyaman
08.35 Observasi • Gigi klien tampak tidak
2. mengidentifikasi kondisi umum (mis, bersih
kesadaran,alat bantu nafas, hemodinamik, • Mukosa bibir mulai lembab
gangguan koagulan, penggunaan obat A:
antikoagulan, gigi palsu) d.h klien tidak sadarkan intervensi teratasi sebangian
diri, terpasang masker oksigen, dan terpasang
08.40 NGT P:lanjutkan intervensi
3. mengidentifikasi kondisi oral ( mis, luka, karies
gigi, plak, sariawan, tumor) d.h mulut klien
tampak kering, gigi klien menguning
4. memonitor kebersiahn mulut, lidah dan gusi d.h
08.50 mulut klien berbau, saliva kental
Terapeutik pada pasien tidak sadar
5. Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukannya
oral hygiene
6. Menjaga keperluan keamanan privacy klien.
7. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
sebelum tindakan prosedur dilaksanakan
8. Cuci tangan.
9. mengatur posisi pasien dengan posisi tidur miring
kiri/kanan.
10. memasang handuk tepat di bawah dagu/pipi
pasien.
11. mengambil pinset & bungkus dengan kain kasa yg
dibasahi air hangat /masak.
 12. mengunakan tong spatel (sudip lidah) buat
membuka mulut pada waktu membersihkan
gigi/mulut.
13. Jika memungkinkan gunakan pasta gigi/bisa
dengan menggunakan kasa  bersih, melakukan
pembersihan dimulai dari dinding rongga mulut,
gusi, gigi & lidah.
14. mengunakan alat suction untuk menghisap
cairan/saliva dimulut pada pasien penurunan
kesadaran
15. keringkan dengan kasa steril yg kering.
16. Setelah bersih, oleskan borax gliserin.
17. membersihkan alat-alat yang telah digunakan
09.15 18. Cuci tangan setelah prosedur selesai dilakukan.
Edukasi
19. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan
keluarga
20. Anjurkan menganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
21. Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6
bulan

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : 11 september 2020

Jam Implementasi Evaluasi

Perawatan Mulut (I.11356) S: -
Observasi Klien mengatakan kurang nyaman
1. Identifikasi kondisi umum (mis, kesadaran,alat dengan mulut karena belum sikat
bantu nafas, hemodinamik, gangguan koagulan, gigi
penggunaan obat antikoagulan, gigi palsu) d.h
klien sudah mulai sadar, klien mengatakan tidak
nyaman dengan mulut karena belum sikat gigi O:
2. Identifikasi kondisi oral ( mis, luka, karies gigi, • Mulut klien sudah tidak bau
plak, sariawan, tumor) d.h gigi klien agak • Klien terlihat nyaman
kekuningan •
3. Monitor kebersiahn mulut, lidah dan gusi d.h mulut A: intervensi teratasi sebangiann
klien bau, Lidah klien kotor
Terapeutik P:lanjutkan intervensi
4. Pilih sikat gigi sesuai dengan kondisi pasien
5. Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika
mengalami trombositopedia
6. Posisikan semi-flower atau flower
7. Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk
melakuakan perawatan mulut mandiri
8. Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
9. Bersihkan gigi palsu secara terpisah
10. Sikat gii minimal 2 kali sehari
11. Sikat gigi dari arah gusi ke masing-masing gigi atas
 dan bawah
12. Gunakan alat suction untuk menghisap
cairan/saliva dimulut pada pasien penurunan
kesadaran
13. Gunakan cairan chlorhexidine atau sesuai
kebijakan institusi
14. Gunakan benang gigi untuk mengangkat plak yang
tidak dapat dijankau sikat gigi
15. Bersihkan alat-alat yang telah digunakan
Edukasi
16. menjelaskan prosedur tindakan pada pasien dan
keluarga d.h klien dan keluarga tampak mengerti
17. menganjurkan menganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
d.h klien mengangukan kepala
18. menganjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap
6 bulan d.h pasien tampak mengerti