ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK AN.

MKA DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MARASMUS DIRUANGAN E ATAS

Identitas Klien
Nama : An. MKA
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 1 Thn 10 bulan
Agama : Islam
Alamat : kampung islam
Diagnosa Medis : marasmus
Tanggal MRS : 27-10-2020
Tgl Pengkajian 09-11-2020
Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. MA
b. Usia : 50 Th
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan :Supir
e. Agama :Islam
f. Alamat :Kampung islam
2. Ibu
a. Nama : Ny. Y
b. Usia :48 Th
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan :IRT
e. Agama :Islam
f. Alamat :Kampung islam
3. Saudarah
No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 An. ONA 17 Th Kakak Sehat
2 An . BA 5 Th Kakak Sehat

Riwayat penyakit
Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya semakin
kurus badannya.
Riwayat Penyakit Pada tanggal 9 november 2020 pasien di kaji
Sekarang : dengan keluahan ibu klien mengatakan anaknya
semakin kurus badannya. BB 6,3 Kg
Riwayat Kesehatan Pasien pernah menderita batuk, pilek dan
Dahulu : demam tetapi tidak pernah dirawat di RS

Riwayat Kesehatan Orang tua pasien mengatakan keluarga tidak ada

Keluarga : yang menderita
penyakit menular maupun kronis.
Genogram :

x x

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumah
X ; meninggal
KETERANGAN
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

RIWAYAT IMUNISASI
JENIS IMUNISASI BULAN
Hb 0, Polio Saat lahir
BCG 1 bulan
POLIO (1-4) 1) 1 bulan 3) 4 bulan
2) 2 bulan 4) 18 bulan
DPT 1-4 1) 2 bulan 3) 4 bulan
2) 3 bulan 4) 6 bulan
CAMPAK 1-2 1) 9 bulan 2) 18 bulan
MR 1 tahun

RIWAYAT TUMBANG
1. Pertumbuhan fisik
a. BB 6,4 Kg
b. PB 83 cm
c. Tumbuh gigi pada saat 9 bulan
d. BB Klien tidak sesuai dengan pertumbuhan klien. klien mengalami kekurang gizi
(marasmus) untuk usia 1 tahun 10 bulan
2. Perkembangan tiap tahap
Klien saat ini hanya bisa melaukan kegiatan di tempat tidur. Perkembangan tiap tahap
tidak sesuai dengan perkembangan usia. Karena klien mengalami syndrom down.
 POLA AKTIFITAS PASIEN DENGAN MARASMUS

Observasi
Makan dan minum Pasien makan 100ml/3 jam sehari selama
dirumah sakit
Pola tidur Pasien tidur pada siang hari 2 jam dan sore
hari 2 jam pada malam hari jam 9 malam
dan bangun padsa jam 6 pagi.
Pola eliminasi Selama di RS pasien sudah 2 kali BAB

Kebersihan diri Pasien diwashlap 2 kali sehari

PEMERIKSAAN FISIK
Observasi
Keadaan Umum Sedang
Kesadaran Compos Mentis

Pemeriksaan tanda- TD 70/40 mmHg RR=30 X/menit

tanda vital N=100 X/menit SB=360 C
Antropometri LK 40 cm PB 83 cm
LL 15 cm LD 28 cm
BB 6.4 kg LP 25 cm
Pemeriksaan head to toe Anak MKA
A. Pemeriksaan Finger print ditengah frontal terhidrasi. Kulit kepala
kepala dan leher bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi.
1) Kepala Penyebaran rambut merata berwarna hitam, rambut
dan tidak
rambut mudah patah, tidak bercabang, dan tidak ada kelainan

2) Mata Mata lengkap, trabismus., terjadi pembemkakak

kelopak mata
Konjuntiva berwarna merah muda dan sklera tidak
ikterik . Adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk
isokor kanan dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam,
3) Hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum
nasal ditengah, lubang hidung bersih, tidak ada secret,
tulang hidung dan septum tidak ada pembengkakan
dan tidak ada Polip. Terpasang NGT

4) Mulut & Lidah Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran
normal
uvula letak simetris ditengah .
5) Telinga Bentuk telinga, simetris kanan dan kiri. Lubang
telinga bersih, tidak ada serumen berlebih,
pendengaran berfungsi dengan baik

6) Leher Kelenjar getah bening teraba,

tiroid teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada
kelainan
B. Pemeriksaan Tidak ada sesak nafas, batuk(-) dan secret(-). Bentuk
thorak sistem dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas normal,
pernafasan tidak ada pernafasan cuping hidung, otot bantu
a.Inspeksi thorak pernafasan, vocal permitus dan ekspansi paru anterior
b.Palpasi dan posterior dada normal, perkusi sonor, auskultasi
c.Perkusi suara nafas
d.Auskultasi vesikuler. RR=30x/m. Terdapat luka di dada bagian atas

C, Pemeriksaan Pada pemeriksaan inspeksi CRT < 2 detik tidak ada

jantung sianosis. Pada pemeriksaan palpasi iktus kordis teraba
a. Inspeksi dan hangat.
b. Palpasi Perkusi batas jantung :
c. Perkusi batas Basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea
jantung , para sterna sinistra, tidak melebar, Pinggang jantung
d. Auskultasi berada di ICS III dari linea para sterna kiri, tidak
melebar, Apeks jantung berada di ICS V dari linea
midclavikula sinistra, tidak melebar.
Pemeriksaan auskultasi :
1.bunyi jantung I saat auskultasi terdengar bunyi
jantung normal dan regular,
2.bunyi jantung II : saat auskultasi terdengar bunyi
jantung normal dan regular,
3.bunyi jantung tambahan :terdapat bunyi jantung
tambahan di anatar sekat atrium kanan dan kiri
D. Pemeriksaan Inspeksi : Bentuk abdomen cekung kedalam,
abdomen benjolan/masa tidak ada pada perut, tidak tampak
a. Inspeksi bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada
b. Auskultasi luka operasi . Auskultasi : peristaltic 20x/menit Palpasi :
c. Palpasi Tegang
d. Perkusi Tidak ada nyeri tekan, mass, Hepar Lien tidak ada
kelainan Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada asietas.

E. Pemeriksaan Memory Panjang, perhatian dapat mengulang, bahasa

Neurologis baik, kongnisi baik, orientasi orang, saraf sensori nyeri
a. Inspeksi tusuk. Tingkat kesadaran compos mentis. Tanda
b. Auskultasi rangsangan otak (meningeal sign). Keterlambatam
c. Palpasi perkebangan anak :
d. Perkusi 1. N I (olfaktorius) : penciuman baik, bisa
membedakan bau- bauan.
2. N II (optikus) : jarak pandang baik
3. NIII (okulomotorius) : adanya reflek rangsangan
pada pupil
4. N IV (troklearis) :
bisa menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah.
Kelaina mata strabismus (mata juling)
5. N V (trigeminus) : tidak ada replek
menelan
6. N VI (abdusen) :
bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri.
Kelainan mata strabismus (mata juling)
7. N VII (facialis) : pengecapan terhadap rasa-rasa
baik
8. NVIII(vestibulotroklearis): pendengaran baik
9. NIX (glosofaringeus): klien tidak mau
 menelan
10. N X (vagus) :
Klien tidak mau membuka mulut
11. N XI (assesorius) :
Klien tidak mengikuti perintah
12. NXII (hipoglosus): tidak mengikuti perintah

reflek patofisiologis : babinski (+), klien mengalami

keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak
F. Pemeriksaan Sistem Tidak dikaji
perkemihan

G. Pemeriksaan Kaki klien kecil dan belum bisa berjalan

muskuluskelet
al
(ekstremitas)
dan
Integumen

H. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
HASIL LABORATORIUM

Tanggal 2 November 2020

Hemetologi Hasil Satuan Nilai rujukkan
Leuosit 10.4 10^3/Ul 4.0 - 10.0
Erittrosit 4.43 10^6/Ul 4.70 - 6.10
Hemoglobin 11.3 g/dL 13.0 – 16.5
Hematrokit 27.9 % 39.0 – 51.0
Trombosit 183 10^3/Ul 150 – 450
MCH 25.5 Pg 27.0 - 35.0
MCHC 33.3 % 30.0 – 40.0
MCV 76.5 g/dL 80.0 -100.0
Imunologi
FT4 0.669 mg/dL 0.70 – 1.55
T3 1.39 Mmol/L 1.60 – 4.10
FT3 1.69 Mmol/L 4.10 – 6.70

PENGOBATAN
IV
Asering +D40% 20ml 24 jam
Ceftriaxone 700mg 24jam
Gentamisin 35 mg 24 jam
Diazepam 2 mg
Paracetamol 70 mg 8 jam
Oral
Vitamin A 200.000 U 24 jam
Vitamin C 100 mg 24jam
Asam folat 5 mg 24 jam
Vitamin B complex 1 tab 24 jam
Cairan
Na CL 9 %
Saleb
Fucilex 2x1
Betamethasone valerate 2x 1

Tetes Mata
Cendo lyteers 3x1
ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Ibu klien mengatakan bahwa intake makanan tidak Defisit nutrisi
anaknya semakin kurus badannya. adekuat (nafsu makan (D.0019)
DO: berat badan turun, berat badan berkurang)
tidak sesuai dengan tinggi badan,
edema, rambut kering, kusam, jarang,
putih dan mudah dicabut, kulit kering
dan bersisik, , mata pucat dan cekung.
2 DS: ibu pasien mengatakan Anak saya melemahnya Gangguan
tidak tumbuh dan berkembang seperti kemampuan fisik dan pertumbuhan dan
anak pada umumnya ketergantungan perkembangan
sekunder akibat (D.0106)
DO: BB turun dan jauh dari IMB, masukan kalori atau
dan klien mengalami keterlambatan nutrisi yang tidak
perkembangan dan pertumbuhan adekuat.
sesuai dengan usia
3 DS: keluarga klien menyatakan klien gangguan Gangguan integritas
terdapat luka di dada bagian atas nutrisi/status kulit (D.0129)
DO: klien kulit bersisisk, kering, luka metabolik
tampak kemerahan
4 DS: keluarga mengatakan klien Resiko jatuh
aktif bergerak (D.0143)
DO: klien tampak aktif di
tempat tidur

Diagnosa Keperawatan (DK)

1. Defisit nutrisi (D.0019)
2. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (D.0106)
3. Gangguan integritas kulit (D.0129)
4. Resiko jatuh (D.0143)
INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

O (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Defisit nutrisi (D.0019) Status nutrisi membaik (L. 03030)  PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2. Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan,
jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblander,
makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namuntetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

2 Gangguan Status Perkembangan (L.10101)  PERAWATAN PERKEMBANGAN (I.10339)

Membaik
pertumbuhan dan
1. Observasi
perkembangan
 (D.0106)
 Identifikasi pencapaian tugas perkembangan
anak

 Identifikasi isyarat prilaku dan fisiologis yang

di tunjukkan bayi

2. Terapeutik

 Pertahankan sentuhan seminimal mungkin

pada bayi premature

 Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak

ragu ragu

 Minimalkan nyeri

 Minimalkan kebisingan ruangan

 Pertahankan lingkungan yang mendukung

perkembangan optimal

 Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

3 Gangguan integritas Integritas Kulit Dan Jaringan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
kulit (D.0129) meningkat (L.14125)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan
 kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
2. Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak
pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
3. Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah

4 Resiko jatuh (D.0143) Tingkat jatuh menurun(L.14138) Pencegah jatuh (I.14540)

1. Obsevasi
 Identifikasi resiko jatuh
 Identifikasi resiko jatuh setiap shift
 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko
jatuh
 Hitung resiko jatuh mengunakan humpty dumpty scale
  Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
2. Terapeutik
 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
 Pastikan pengaman tempat tidur selalu terpasang
 Atur tempat tidur
 Tempatkan pasien resiko jantuh tinggi didekat nurse
station dalam jankauan perawat

3. Edukasi
 Anjurkan memanggl perawat jika membutuhkan bantuan
atau berpindah
 Anjurkan mengunakan alas kaki tidak licin
 Anjurkan mejaga keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kaki untuk meningkatkan
keseimbanagn saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Hari/tanggal : selasa, 10 novemver 2020
NO IMPLEMENTASI Hasil EVALUASI (SOAP)
1 1. Mendapatkan riwayat diet 1. klien di anjurkan minum susu S: ibu klien mengatakan anaknya tidak mau
2. Mendorong orang tua atau anggota sebanyak 130 cc menghisap dot
keluarga lain untuk menyuapi anak 2. menganjurkan ibu klien untuk O: BB pasien naik
atau ada disaat makan belajar menghisap pada anak MKA BBL 6.3 KG
3. Meminta anak makan dimeja dalam 3. klien di saran kan untuk buat susu BBS 6.4 KG
kelompok dan buat waktu makan A: tujuan telah tercapai
setiap 3 jam
menjadi menyenangkan P: pertahankan tindakan keperawatan 1-5
4. klien menggunkan dot
4. Mengunakan alat makan yang
5. klien di temani saat pemberian
dikenalnya
makan melalui NGT sebnyak 120cc
5. Perawat harus ada saat makan untuk
dan 10 cc di anjurkan untuk dihisap
memberikan bantuan, mencegah
gangguan dan memuji anak untuk
makan mereka
6. Menyajikan makansedikit tapi
sering
7. Menyajikan porsi kecil makanan
dan berikan setiap porsi secara
terpisah

2 1. Identifikasi pencapaian tugas 1. Klien di panggil namanya dan S:

 perkembangan anak
2. Identifikasi isyarat prilaku dan
fisiologis yang di tunjukkan bayi
3. Pertahankan sentuhan seminimal
mungkin pada bayi premature
4. Berikan sentuhan yang bersifat
gentle dan tidak ragu ragu
5. Minimalkan kebisingan ruangan
6. Pertahankan lingkungan yang
mendukung perkembangan optimal
7. Motivasi anak berinteraksi dengan
anak lain
3 1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
2. Anjurkan menggunakan pelembab/
saleb pada luka (mis. Lotin, serum)
3. Anjurkan minum air yang cukup
4. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4 1) Identifikasi resiko jatuh
2) Identifikasi resiko jatuh setiap shift
3) Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
4) Hitung resiko jatuh mengunakan
klien melihat saat di panggil
2. Klien hanya berguman saat di
panggil berbicara
3. Menyentuh tangan dan kaki klien
4. Mengatur tempat tidur dan
ruagan agar nyaman
5. Memberitahukan ibu untuk
mengajak anak bermain dengan
teman seusianya
1. Observasi luka di dada klien
tampak kemerahan
2. Memberikan saleb pada luka
anak MKA dan menganjurkan ibu
untuk memamkaikan babyoil
kepada Anak
3. Manganjurkan untuk memberi
minum pada anak melalui Oral
4.
1. Klien aktif di tempat tidur
2. Melihat klien setiap 2 jam sekali
3. Memasang pengaman tempat tidur
dan memasang kartu warna luning
di tempat tidur klien
ibu pasien mengatakan Anak saya tidak tumbuh
dan berkembang seperti anak pada umumnya
O:
 BB turun dan jauh dari IMB, dan
 klien mengalami keterlambatan
perkembangan dan pertumbuhan sesuai
dengan usia
A: belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1-7
S
Ibu klien mengatakan luka di bagian dada mulai
kering
O
Luka klien mulai kering
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjuntkan intervensi 1-4
S
Ibu klien mengatakan aktif di tempat tidur
O
 Klien tampak aktif di tempat tidur
 Hasil humpty dumpty scale skore 16
 humpty dumpty scale
5) Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur
Hari/tanggal : rabu, 11 novemver 2020
NO IMPLEMENTASI
1 8. Mendapatkan riwayat diet
9. Mendorong orangtua atau anggota
keluarga lain untuk menyuapi anak
atau ada disaat makan
10. Meminta anak makan dimeja dalam
kelompok dan buat waktu makan
menjadi menyenangkan
11. Mengunakan alat makan yang
10.
dikenalnya
12. Perawat harus ada saat makan untuk
memberikan bantuan, mencegah
gangguan dan memuji anak untuk
makan mereka
13. Menyajikan makansedikit tapi
4. menghitung Humpty dumpty scale ( beresiko tinggi jatuh)
16 ( beresiko tinggi jatuh)
5. mengobservasi klien di tempat A
tidur Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi 1-5
IMPLENTASI DAN EVALUASI
Hasil EVALUASI (SOAP)
6. klien di anjurkan minum susu S: ibu klien mengatakan anaknya tidak mau
sebanyak 150 cc/ 4 jam menghidap dott
7. menganjurkan ibu klien untuk O:
belajar menghisap pada anak MKA BB klien tetap
8. klien di saran kan untuk buat susu BBS 6.4 KG
A: tujuan telah tercapai
setiap 4 jam
P: pertahankan tindakan keperawatan 1-5
9. klien menggunkan dot
klien di temani saat pemberian
makan melalui NGT sebnyak 140cc
dan 10 cc di anjurkan untuk dihisap
 sering
14. Menyajikan porsi kecil makanan
dan berikan setiap porsi secara
terpisah
2 6. Identifikasi pencapaian tugas
perkembangan anak
7. Identifikasi isyarat prilaku dan
fisiologis yang di tunjukkan bayi
8. Pertahankan sentuhan seminimal
mungkin pada bayi premature
9. Berikan sentuhan yang bersifat
gentle dan tidak ragu ragu
10. Minimalkan kebisingan ruangan
11. Pertahankan lingkungan yang
mendukung perkembangan optimal
12. Motivasi anak berinteraksi dengan
anak lain
13. Klien di panggil namanya dan
klien melihat saat di panggil
14. Klien hanya berguman saat di
panggil berbicara
15. Menyentuh tangan dan kaki klien
16. Mengatur tempat tidur dan
ruagan agar nyaman
17. Memberitahukan ibu untuk
mengajak anak bermain dengan
teman seusianya
S:
ibu pasien mengatakan Anak saya tidak tumbuh
dan berkembang seperti anak pada umumnya
O:
 BB turun dan jauh dari IMB, dan
 klien mengalami keterlambatan
perkembangan dan pertumbuhan sesuai
dengan usia
A: belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1-7
3 5. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
6. Anjurkan menggunakan pelembab/
saleb pada luka (mis. Lotin, serum)
7. Anjurkan minum air yang cukup
8. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4 6) Identifikasi resiko jatuh
7) Identifikasi resiko jatuh setiap shift
8) Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
9) Hitung resiko jatuh mengunakan
humpty dumpty scale
10) Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur
9. Observasi luka di dada klien S
tampak kemerahan Ibu klien mengatakan luka di bagian dada mulai
10. Memberikan saleb pada luka kering
anak MKA dan menganjurkan ibu O
untuk memamkaikan babyoil Luka klien mulai kering
kepada Anak A
11. Manganjurkan untuk memberi Masalah teratasi sebagian
minum pada anak melalui Oral P
12. Lanjuntkan intervensi 1-4
6. Klien aktif di tempat tidur S
7. Melihat klien setiap 2 jam sekali Ibu klien mengatakan aktif di tempat tidur
8. Memasang pengaman tempat tidur O
dan memasang kartu warna luning  Klien tampak aktif di tempat tidur
di tempat tidur klien  Hasil humpty dumpty scale skore 16
9. menghitung Humpty dumpty scale ( beresiko tinggi jatuh)
16 ( beresiko tinggi jatuh)
10. mengobservasi klien di tempat A
tidur Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi 1-5