LAPORAN KASUS INDIVIDU

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN DYSPNEA
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Di susun oleh :
Mesihatus Safa’ah

(20902100098)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEA

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMAARANG

1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : Ny.S
Tempat Tanggal Lahir : Demak, 13-06-1966
Umur : 56 tahun
Alamat : Ngablaksari, Rt/Rw 03/08, Sayung Demak
Golongan darah : B+
Diagnosa medis : Dyspneu
Nomor CM : 01330138
Tanggal masuk : 01-09-2022
Tanggal pengkajian : 02-09-2022

b. Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Alamat : Ngablaksari, Rt/Rw 03/08, Sayung Demak

Hubungan dengan pasien : Anak

2. PENGKAJIAN PRIMER
Airway
- Pasien terpasang ETT
- Suara nafas tambahan gurgling

Breathing

- RR : 23x/menit
- SPO2 : 99%
- Inspirasi pressure :8
- Trigger / sensitifitas :3
- PEEP :6
- FiO2 :40%
 Circulation

- BP : 137/79 mmhg
- HR : 113
- Pulsasi nadi :
- Auskultasi :
- Edema :
- Ekstremitas
-
Dissability

- Kesadaran : Somnolen
- GCS : E3M5Vet
- Ukuran pupil : Kiri 2 mm Kanan 2 mm
- Nyeri : 2/8

Exposure

- ekstremitas kanan terpasang CVC dan infus pump

- terpasang DC kateter

3. ALASAN DIRAWAT
Klien mengalami sesak nafas

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Dyspneu, HT Emergency, Susp Ascites

5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang sama dengan klien
7. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN
A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Pasien tampak terlihat kurang nyaman karena harus mengeluarkan sekret
Pasien tampak gelisah

B. Nutrisi/Metabolik
- Intake makanan
Pasien terpasang NGT RG 4x200 cc

- Intake cairan
Terpasang infus RL 30 tpm
C. Eliminasi
Urin : 200 cc/2 jam
Balance cairan :
D. Aktivitas/Latihan
Pola aktivitas dan latihan terganggu karena harus tirah baring dengan bantuan perawat

E. Tidur/Istirahat
Pasien tidur sekitar 7-9 jam per hari

F. Kognitif/Perseptual
Pengelihatan pasien normal, pendengaran normal
G. Pola Persepsi diri
Keluarga pasien mengatakan semoga pasien segera diberikan kesembuhan

H. Pola seksualitas dan reproduksi

Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola seksualitas reproduksi

I. Pola peran dan hubungan

Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam melakukan perannya dalam
berinteraksi sosial

J. Pola Managemen koping stress

Keluarga pasien mengatakan mengalami kecemasan terhadap penyakit yang diderita pasien

K. Sistem nilai dan kepercayaan

Diperlakukan pendekatan agama agar pasien dan keluarga pasien menerima dengan lapang
dada tentang kondisi pasien
8. PEMERIKSAAN FISIK

8.11.Keadaan Umum : Lemah

8.1.16 Dada : dada kanan kiri
8.1.2 Kesadaran (GCS) : E3 M5 Vet simetris tidak ada benjolan

8.1.3 Kekuatan Otot : 2 8.1.17 Jantung :

 Inspeksi : tidak terdapat lesi,
8.1.4 Hemodinamik lotus cordis tidak terlihat
BP :137/79 mmhg, HR: 82
 Palpasi : tidak ada krepitiasi,
x/menit, t: 38,9°, SpO2 : 99% tidak ada nyeri tekan

8.1.5 Tanda vital  Perkusi : terdengar suara lupdup

pada batas jantung
BP :137/79 mmhg, HR: 82
 Auskultasi : bunyi jantung
x/menit, t: 38,9%, RR : 41 reguler
x/menit 8.1.18 Paru-paru
8.1.6 Balance cairan  Inspeksi : pengembangan dada
simetris, terdapat otot bantu
nafas
8.1.7 Kepala : bersih, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan  Palpasi : tidak ada benjolan

8.1.8 Mata : kedua mata simetris, pupil  Perkusi : suara hipersonor

isokor, reflek pupil baik
 Auskultasi : terdengar suara
8.1.9 Hidung : bersih, terpasang NGT gurgling
8.1.10 Mulut : Terdapat sekret, mukuosa
bibir kering, terpasang ETT

8.1.11 Telinga : telingaa normal, tidak

ada serumen

8.1.12 Leher : normal, tidak terdapat

benjolan, tidak terdapat jejas
8.1.13 Ekstremitas : tidak ada edema
pada ekremitaas atas dan bawah
8.1.14 Kulit : sawo matang
8.1.15 Refleks : refleks mata kanan dan
kiri baik
9. INFORMASI LAIN : -
Terapi
a. Concor 1x2 mg
b. Remipril 1x10 mg
c. Herbesser CD 1x200 mg
d. Ampialin sulb 3x1,5 g
e. Bicnat 50 mcg 2 flash (habis dalam 4 jam)
f. Ca guconac 1x1 ampul
g. Resfar 1x1
h. Lansoprazole 2x30 mg
i. Nicardipin 5 mg
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
FIO2 61 %
pH 7.340 7.37-7.45
pH (37C) 7.326
pCO2 16.3 33-44 mmHg
pCO2 (37C) 17.0 mmHg
pO2 160.5 71.0-104.0 mmHg
pO2 (37C) 166.1 mmHg
99.1 94-98 %
sO2%
43.0 35.0-45.0 %
HCT
14.5 11.7-15.5 g/dL
Hb
BE (ecf) -17.2 mmol/L
- 13.7 -2.00- + 3.00 mmol/L
BE (b)
SBC 14.1 mmol/L
22.0-29.0 mmol/L
HCO3 9.0
23.0-27.0 mmol/L
TCO2 9.5
A 420.0 mmHg
AADO2 259.5 mmHg
a/A 0.4
RI 1.6
12.7 mmol/L
Lactate
1.11 mmol/L
Calsium ++
 ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

DS : - Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya
nafas
DO : - Klien tampak lemah dan
pucat
TD : 137/79 mmHg
N : 82x/menit
RR : 41x/menit
S : 38,9°C
SPO2 : 99%
DS : - Hipertermi Proses penyakit

DO : - Badan klien terasa panas

- Klien tampak lemas dan
pucat
- Kulit terasa hangat
TD : 137/79 mmHg
N : 82x/menit
RR : 41x/menit
S : 38,9°C
SPO2 : 99%

PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

2. Hipertermi b.d proses penyakit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tanggal/Jam Tujuan Rencana Keperawatan

Dx
1. 02/09/2022 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x7 jam a. Monitor pola nafas (frekuensi,
10.00 WIB diharapkan pola nafas kedalaman, usaha nafas)
membaik dengan kriteria b. Monitor bunyi nafas tambahan
hasil : (mis gurgling, mengi,
a. Frekuensi nafas membaik whezing, ronkhi kering)
b. Penggunaan otot bantu Terapeutik
nafas menurun a. Posisikan semi fowler/fowler
b. Berikan minuman hangat
c. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
d. Berikan oksigen
Kolaborasi
a. Pemberian bronkodilator,
ekspekturan,mukolitik, jika
perlu
2. 02/09/2022 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x7 jam a. Monitor suhu tubuh
10.05 WIB diharapkan pola nafas b. Monitor komplikasi akibat
membaik dengan kriteria hipertermi
hasil: Terapeutik
a. Menggil menurun a. Sediakan lingkungan yang
b. Pucat menurun dingin
c. Suhu tubuh membaik b. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
c. Ganti linen setiap hari/lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal/Jam Implementasi Keperwatan Respon

Dx
1. 02/09/2022 - Memonitor pola nafas S:-
O : Klien tampak lemas
10.15 WIB RR : 41x/menit
SpO2 : 99%
- Monitor bunyi nafas tambahan S:-
O : Terdengar suara nafas
tambahan gurgling
- Lakukan penghisapan lendir S:-
kurang dari 15 detik O : Terdapat lendir pada
bagian selang ETT klien
2. 02/09/2022 - Memonitor suhu tubuh S:
O : - Badan klien terasa hangat
10.20 WIB S : 38,9°C

- Melonggarkan atau lepaskan S:-

pakaian
- Mengganti linen setiap
hari/lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
O : Pakaian klien tampak
sudah dilonggarkan
S:-
O : Linen klien tampak sudah
diganti 1 hari sekali

- Menganjurkan tirah baring S:-

O : Klien dalam keadaan tirah
baring
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Ttd

Dx
1. 02/09/2022 S:-
O : - Klien tampak lemah dan pucat
10.30 WIB TD : 108/62 mmHg
N : 82x/menit
RR : 41x/menit
S : 38,9°
SPO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor pola nafas
b. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
2. 02/09/2022 S:-
O : - Badan klien teraba masih hangat
10.35 WIB TD : 108/62 mmHg
N : 82x/menit
RR : 41x/menit
S : 38,9°
SPO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Memonitor suhu tubuh
b. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
c. Mengganti linen setiap hari/lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)