LAPORAN PRESENTASI KASUS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

SEORANG LAKI-LAKI 13 TAHUN DENGAN FRAKTUR MONTEGIA DEKSTRA

Disusun oleh :
dr. Atika RAhmah

Pendamping :
dr. Sri Umaryani

DOKTER INTERNSIP WAHANA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

PERIODE NOVEMBER 2021 - MEI 2022
KABUPATEN WONOGIRI

1
 LAPORAN PRESENTASI KASUS PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
LAPORAN KASUS

Nama Peserta : dr. Atika Rahmah

Nama Wahana : RSU Muhammadiyah Selogiri
Topik
Tanggal Kasus : 09/06/2021
Nama Pasien : Ny. ASN No. Rekam Medis 114249
Tanggal Presentasi Nama Pendamping : dr. Sri Umaryani
Tempat Presentasi : RSU Muhammadiyah Selogiri
Obyek Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Tujuan : Penegakkan diagnosa dan tatalaksana pada Fraktur Montegia
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

2
 DATA PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AB
No. RM : 0058580
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13 Tahun
Alamat : Sanggrahan 002/008, Ngadirojo Kidul, Ngadirojo, Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : pelajar
Tanggal MRS : 15 November 2021
Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2021
Keluar RS : 16 November 2021
B. ANAMNESIS
1. Subjektif
Keluhan Utama : nyeri tangan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan tangan kanan nyeri setelah terbentur tiang saat bermain dengan temannya,setelah terbentur
tangan kanan terasa nyeri , tidak bisa digerakkan dan bengkak. Menurut pasien, dulu pernah diakukan operasi ditempat yang sama 1
tahun yang lalu karena jatuh dari sepeda. Pasien belum melakukan operasi pengangkatan pen. Demam, batuk, pilek disangkal.

3
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat operasi : ORIF 1 tahun yang lalu di tangan kanan
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat penyakit DM : Disangkal
• Riwayat penyakit Hipertensi : Disangkal
• Riwayat penyakit kuning : Disangkal
• Riwayat penyakit paru : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat Pribadi Sosial :
• Merokok : Disangkal
• Mengkonsumsi alkohol : Disangkal

2. Objektif
 Primary Survey :
- Airway : Clear
- Breathing : Pernapasan 20x/menit,
- Circulation : Nadi teraba, daya angkat kuat
- Disability : Kesadaran composmentis,pupil isokor,refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

4
 - Exposure : dalam batas normal, suhu tubuh normal
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Secondary Survey
- Keadaan umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis, GCS 15 ( E4M5V6)
- Keadaan gizi : Gizi cukup, BB 39 kg TB: 150 cm
- Tanda-tanda vital : 1. Tekanan darah : 123/71 mmHg
2. Nadi : 105 x/ menit
3. Suhu : 36,6 oC
4. Pernapasan : 20x / menit
5. SpO2 : 98 %
Status generalis
a. Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : hitam, sukar dicabut, distribusi merata.
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (/), pupil bulat isokor  3 mm/3 mm.
Telinga :membrane timpani utuh kanan dan kiri, RC +/+
Hidung : sekret(-/-), nafas cuping hidung (-/-)
b. Mulut
Bibir : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (-), sianosis (-), pucat (-)

5
 Lidah : Atrofi papil (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-)
Faring: hiperemis (-)
c. Leher
Trakhea : terletak ditengah
KGB: pembesaran KGB (-)
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
JVP : 5+2cmH2O
d. Thoraks
Inspeksi : simetris, bentuk normochest, Kusmaul (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal(-)
Paru
Inspeksi : pernapasan simetris kanan=kiri,
Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi : VBS (/), rhonki (-/-) ,wheezing (-/-).
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung melebar caudolateral.
Auskultasi : bunyi jantung SI-SII regular, murmur (-), gallop (-)
e. Abdomen
6
 Inspeksi : datar,
Palpasi : soepel (+), Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : BU + normal

f. Genitalia
Tidak Diperiksa
g. Ekstremitas
Status lokalis antebrachii dekstra:
Look:terlihat odem ,deformitas (-)
Feel:perabaan hangat,Nyeri tekan (+)
Move:ROM terbatas nyeri(+)

7
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 15/11/21)

RO Antebrachii Dekstra

8
9
RO Antebrachii Dekstra Post ORIF

10
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI Lengkap
Darah Rutin
1 WBC 7.0 4.0-11.0 10^3/ul
2 RBC 4.92 4.0-6.20 10^6/ul
3 HGB 14.3 11.0-18.8 gr/dl
4 HCT 41.3 35.0-55.0 %
5 MCV 81.5 80.0-100.0 fL
6 MCH 28.2 26.0-34.0 Pg
7 PLT 368 150-400 10^3/ul
8 NEUT 62 50.0-80.0 %
9 LYMPH 35 25.0-50.0 %
10 MONO 3 2.00-10.0 10^3/ul
11 EO 5 0.00-5.00 10^3/ul
12 BASO 1 0.00-2.0 10^3/ul
KIMIA DARAH
Glukosa
1 GDS 81 <200 mg/dl
Imunoserologi
1 COVID-19 Rapid Negatif Negatif
Antigen

11
E. DIAGNOSIS KERJA
Re-Fraktur Montegia Dekstra

F. PENATALAKSANAAN
- Non Farmakologi
Ranap
- Farmakologi
Inf.RL 20 tpm
Inj.Ketorolac 1 amp/8jam
Inj.Cefazolin 1 gr/12 jam
Pro Re Orif
G. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam

12
H. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

15/11/2022 Nyeri tangan Kesadaran : Compos mentis  Fraktur Montegia Ins RL 20tpm
kanan,demam(-) TD : 120/80 mmHg Inj. Ketorolak 1amp
Nadi : 86 x/menit /8jam
Suhu : 36,9 oC
Inj. Cefazolin 1gr/12 jam
RR : 20 x/menit
Sp02 :99%
St. Lokalis
R. Antebrachii Dekstra
Look:terlihat odem ,deformitas (-)
Feel:perabaan hangat,Nyeri tekan (+)
Move:ROM terbatas nyeri(+)

16/011/2022 Nyeri di bekas luka Kesadaran : Compos mentis  Fraktur Montegia cefadroxil 2x500
operasi,demam(-) TD : 110/80 mmHg as mefenamat 3x500
Nadi : 76 x/menit vit c 1x1
Suhu : 36,5 oC
blpl
RR : 20 x/menit
Sp02 :99%
St. Lokalis
R. Antebrachii Dekstra
L: luka post op tertutup perban (+)
F: nyeri di bekas luka op (+), NVD (-)
M: ROM terbatas karna nyeri

13
I. EDUKASI (Post keluar rumah sakit)
1. Minum obat teratur,makan tinggi protein
2. Batasi aktivitas menggunakan tangan
3. Kontrol tepat waktu

14
15
TINJAUAN PUSTAKA
Fraktur Monteggia
Definisi
Fraktur Monteggia adalah fraktur pada tulang ulna disertai dislokasi pada tulang radius
proksimal. Monteggia mempublikasikan fraktur ini sebagai fraktur 1/3 proksimal ulna
disertai dislokasi kapitulum radius ke anterior, tapi ternyata dislokasi ini juga dapat
terjadi ke lateral dan posterior. Penyebab umumnya adalah trauma langsung terhadap
ulna, misalnya sewaktu melindungi kepala pada pukulan, sehingga kadang fraktur ini
disebut patah tulang tangkis.
Etiologi
Penyebab fraktur monteggia terutama berhubungan dengan jatuh saat posisi tangan
terjulur dengan kekuatan pronasi. Jika sendi elbow dalam keadaan fleksi fraktur
Monteggia tipe II dan III lebih sering terjadi. Beberapa teori mekanisme injury untuk
fraktur Monteggia sebagai berikut:
Direct Blow Theory (Teori Benturan Langsung)
Teori ini diusulkan pertama kali oleh Speed dan Boyd yang dimuat dalam literatur
English. Teori ini kemudian ditetapkan oleh Smith, tetapi sesungguhnya teori ini telah
diusulkan oleh Monteggia sendiri. Dia mencatat bahwa fraktur ini terjadi ketika tulang
ulna terbentur secara langsung. Kemudian, salah satu dari fraktur ulna memberikan
tekanan secara langsung, sehingga membuat caput radius mengalami dislokasi.

Gambar Direct Blow Theory (Teori Benturan Langsung)

16
Hyperpronation Theory
Pada tahun 1949, Evans mempublikasikan hasil observasi mengenai fraktur Monteggia
anterior. Sebelumnya dia telah mengobservasi bahwa Direct Blow Theory semata-mata
hanya berdasarkan klinis saja, tetapi Evan menggunakan eksperimen terhadap cadaver
untuk mendukung hipotesisnya. Dia mendemonstrasikan bahwa hiperpronasi pada lengan
bawah mengakibatkan fraktur pada ulna disertai dislokasi caput radius. Dia berpendapat
bahwa selama terjatuh pada posisi tangan terjulur mengawali terjadinya pronasi, pronasi
diakibatkan oleh kekuatan tubuh yang ditopang oleh lengan bawah. Hiperpronasi ini
mengakibatkan tulang radius menyilang sampai ke tengah ulna, menyebabkan dislokasi
anterior pada caput radius atau fraktur 1/3 radius proksimal dan fraktur ulna.

Gambar Hyperpronation Theory

Hiperekstensi-dislokasi caput radius-fraktur ulna
Pada tahun 1971, Tompkins menganalisa kedua teori terdahulu dan memperkenalkan
berdasarkan klinis terbaik bahwa fraktur Monteggia tipe I disebabkan gabungan antara
kekuatan dinamik dan static. Dalam
17
penelitiannya, dia berpendapat bahwa ada tiga mekanisme terjadinya fraktur:
Hiperekstensi, dislokasi caput radius, dan fraktur ulna Hiperekstensi. Pasien terjatuh
dalam posisi tangan terjulur ke depan, memaksa elbow joint untuk hiperekstensi.
Dislokasi caput radius. Tulang radius mengalami dislokasi kea rah anterior oleh karena
penarikan yang kuat dari otot bisep, memaksa radius keluar dari kapiteliumnya
Fraktur ulna. Segera setelah radius mengalami dislokasi, beban tubuh akan dipindahkan
ke tulang ulna. Karena tulang radius biasanya menjadi tompangan berat badan, tulang
ulna tidak mampu mengambil alih tumpuan pada saat terjadi tulang radius mengalami
dislokasi. Sehingga terjadi tegangan yang kuat pada tulang ulna yang mengakibatkan
fraktur. Fraktur yang sering terjadi adalah tipe oblig, sering dengan butterfly fragment,
atau greenstick fracture.

Gambar . Hiperekstensi-dislokasi caput radius-fraktur ulna

Patofisiologi
Struktur lengan bawah yang selalu berhubungan, dan setiap gangguan terhadap salah satu
tulang mempengaruhi yang lain. Tulang radius dan ulna berada dalam kontak langsung
satu sama lain. Tulang radius dan ulna berada dalam kontak langsung satu sama lain,
hanya pada proksimal dan persendian radioulnar distal, namun mereka dipersatukan

18
disepanjang jalurnya oleh membrane interoseus. Hal ini memungkinkan radius untuk
memutar di sekitar ulna. Ketika ulna mengalami fraktur, energy ditransmisikan sepanjang
membrane interoseus, menggusur radius proksimal. Akhirnya akan mengganggu
membrane interoseus bagian proksimal dari fraktur, dislokasi persendian radioulnar
proksimal dan dislokasi persendian radiocapitellar.
Struktur pada forearm tertaut secara baku. Dan jika ada satu tulang yang mengalami
disrupsi maka akan berpengaruh ke tulang lain. Ulna dan radial berikatan secara intak
hanya pada proksimal dan distal sendi. Namun, mereka menyatu sepanjang sumbu
dihubungkan dengan membrane interosseus. Hal inilah yang menyebabkan radius bias
berputar mengelilingi ulna. Ketika ulna mengalami fraktur, energy disalurkan sepanjang
membrane interosseus dan terdisplasi pada proksimal radius. Akhirnya yang terjadi
adalah disrupsi membrane interosseus sehingga mendisplasi proksimal radius. Hasil
akhirnya adalah disrupsi menbran intraoseus poksimal dari fraktur, dislokasi sendi
proksimal radioulnar dan dislokasi sendi radiocapitellar
Dislokasi kaput radialis bisa mengarah pada cedera nervus radialis. Cabang dari nervus
radialis yang mempersarafi posterior interoseus yang mengelilingi leher dari radius,
sangat rentan beresiko untuk mengalami cedera, terutama pada injuri dengan Bado tipe II.
Cedera pada nervus radialis cabang median interoseus anterior dan nervus ulnaris juga
dilaporkan. Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraksis dan membaik dalam waktu 4-6
bulan. Pemuntiran pada pergelangan tangan akibat trauama bisa diatasi dengan ekstensi
dan latihan gerak jari bisa mencegah terjadi kontraktur sembari menunggu cedera saraf.
Klasifikasi
Pada tahun 1967, Bado menciptakan istilah untuk fraktur Monteggia dan klasifikasi ke
dalam beberapa tipe, yaitu:
Tipe I: fraktur pada 1/3 proksimal atau 1/3 tengah ulna disertai dislokasi anterior caput
radius.

19
Tipe II: fraktur pada 1/3 proksimal atau 1/3 tengah tulang ulna disertai dislokasi posterior
caput radius.
Tipet III: fraktur pada bagian metafisis ulna disertai dislokasi lateral caput radius.
Tipe IV: fraktur 1/3 proksimal atau 1/3 tengah tulang ulna dan radius disertai dislokasi
anterior caput radius.

Gambar 6. Klasifikasi Bado

Gambaran Klinis
Fraktur moteggia pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah dan apabila
terdapat dislokasi ke anterior, kapitulum radius akan dapat diraba pada fosa kubitus.
Pergelangan tangan dan tangan harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda
cedera pada saraf radialis. Terdapat 2 tipe yaitu tipe ekstensi (lebih sering) dan tipe fleksi.
Pada tipe ekstensi gaya yang terjadi mendorong ulna kearah hiperekstensi dan pronasi.
Sedangkan pada tipe fleksi, gaya mendorong dari depan kearah fleksi yang menyebabkan
fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior
Penatalaksanaan

20
Terapi Medis
Nyeri ditangani sedini mungkin. Jika fraktur sudah terbuka, maka imunisasi tetanus,
antibiotic intravena harus diberikan. Luka terbuka harus dirigasi dengan larutan saline
steril dan ditutup dengan kasa yang steril dan lembab. Kaput radialis sebaiknya direduksi
saat di IGD jika memungkinkan. Reduksi tertutup-closed reduction pada anak akan lebih
mudah jika dilakukan dalam keadaan narkose. Ketamin 1-2mg/kgBB IV atau 3-4
mg/kgBB IM bisa digunakan sebagai sedasi. Sebaiknya ada imaging intensifier yang
bersifat real-time sehingga reduksi bisa dipantau apakah sudah tercapai secara optimal
dan maksimal.
Terapi Pembedahan
1. Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika kaput
radialis masih belum bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi
ulna lanjutan bisa dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan
langsung pada kaput radialis biasanya berhasil. Ketika kaput radialis
secara anatomis tidak bisa direduksi, memanipulasi sendi dan kapsulnya
dengan memperbaiki anular ligament bisa dialkukan
2. Pada orang dewasa. Operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka
disertai dengan kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum
dan diikuti dengan reduksi secara tidak langsung pada tulang radius.
Jika reduksi secara langsung tidak bisa tercapai maka reduksi terbuka
juga harus dilakukan. Jika kaput radialis tetap tidak stabil pertahankan
selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika kaput radialis
stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan
aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi
supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan
reduksi tertutupnya tidak stabil,
Prognosis
Pada tahun 1991, Anderson and Meyer mengguankan criteria untuk mengevalusi fraktur
forearm dan prognosisnya:
 Excellent - Union with less than 10° loss of elbow and wrist
flexion/extension and less than 25% loss of forearm rotation
 Satisfactory - Union with less than 20° loss of elbow and wrist
flexion/extension and less than 50% loss of forearm rotation
21
 Unsatisfactory - Union with greater than 30° loss of elbow and wrist
flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation
 Failure - Malunion, nonunion, or chronic
osteomyelitis

22