PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN FRAKTUR MULTIPLE

COSTAE, HEMATOTHORAX, DAN CONTUSIO PULMONUM

DISUSUN OLEH:
Made Larashati Putri W G99181041
Realita Sari G99181054
Risna Annisa M G991902029

Periode: 23-25 September 2019

PEMBIMBING:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret/RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN FRAKTUR MULTIPLE

COSTAE, HEMATOTHORAX, DAN CONTUSIO PULMONUM

Telah dipresentasikan pada

Hari, tanggal: September 2019

Oleh:
Made Larashati Putri W G99181041
Realita Sari G99181054
Risna Annisa M G991906029

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Carikan RT/RW 004/004, Jawa Tengah
Nomor RM : 014772xx
Tanggal MRS : 22 September 2019
Tanggal Periksa : 23 September 2019

B. Keluhan Utama
Kecelakaan lalu lintas sejak 6 jam SMRS.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dari rujukan RSUD Sukoharjo
dengan keluhan mengalami kecelakaan lalu lintas 4 jam SMRS.
Pasien sedang berolahraga sepeda bersama seorang temannya pada
jam 7 pagi di daerah Sukoharjo. Saat sedang menuruni turunan yang
curam, rem sepeda pasien blong sehingga pasien tidak kuasa
mengontrol sepeda yang melaju dengan cepat sehingga akhirnya
terjatuh dengan posisi bagian tubuh kanan menyentuh tanah terlebih
dahulu, terutama bagian dada yang membentur dinding parit sebelum
akhirnya masuk ke parit dengan kedalaman setengah meter. Pingsan
(-), Mual (-), Muntah (-). Setelah kejadian, pasien mengeluh nyeri di
dada kanan. Oleh penolong dibawa ke RSUD Sukoharjo dan diberikan
obat antinyeri. Karena ketebatasan fasilitas, pasien dirujuk ke RSUD

3
 Dr. Moewardi dan dilakukan pemasangan WSD serta injeksi obat-
obatan sebelum akhirnya dirawat bangsal.
Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada dada kanan terutama
saat mencoba bergerak dan juga saat menelan makanan, nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan tertarik.
Pasien mengaku keluhan dapat berkurang dengan pemberian obat anti
nyeri dan kadang dapat hilang dengan istirahat. Nyeri bertambah
terutama saat pasien mencoba bergerak seperti miring kanan kiri,
nyeri juga dirasakan saat pasien makan dan menelan sehingga pasien
mengaku nafsu makan menjadi turun karena nyeri yang dirasakan.
Keluhan lain seperti sesak saat ini disangkal namun pasien mengaku
sempat sesak sesaat setelah kejadian dan saat di RSUD Sukoharjo,
namun setelah pemasangan WSD di RSUD Dr. Moewardi pasien
mengaku keluhan sesaknya sudah membaik. Keluhan lain seperti
demam, mual, muntah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, jantung maupun penyakit gula
disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

4
 F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang pegawai wiraswasta dan tinggal bersama
dengan istri dan anak-anaknya. Pasien berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Primary Survey
Airway : Clear
Breathing :
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri,
pernapasan 24 kali/menit
- Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (+)
- Perkusi : sonor menurun /sonor
- Auskultasi : SDV (+/+) ST (-/-)
Circulation : Tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 104 kali/menit
Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks
cahaya (+/+), lateralisasi (-)
Exposure : Suhu 37 ºC
 Secondary survey
1. KU : sakit sedang, compos mentis
2. Kepala : bentuk mesocephal, hematom (-), laserasi (-)
3. Wajah : simetris, laserasi (-)
4. Kulit : ikterik (-)
5. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

5
 (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+)

6. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-)

7. Telinga : normotia, sekret (-/-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
9. Leher : pembesaran limfonodi (-)
10. Thoraks : Lihat Status Lokalis
11. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis

sinistra tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,

bising (-)

12. Pulmo
Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan sama

dengan kiri

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri

tekan (+/-)

Perkusi : sonor menurun/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-)

13. Abdomen
Inspeksi : distended (-), dinding perut sejajar dari dinding
dada
Auskultasi : bising usus (+) 11x/ menit normal

6
 Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.

14. Genitourinaria : BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
15. Ekstremitas : Lihat status lokalis

 Status Lokalis
 Regio Thorakal
Look : vulnus excoriasi (+)
Feel : nyeri tekan (-)
Move : ROM terbatas nyeri
 Regio Extremitas Superior Dextra
Look : Inspeksi terpasang WSD tertutup kassa (+),
pengembangan dinding dada kanan dan kiri sama
Feel : Nyeri tekan (+)
Move : ROM terbatas nyeri

7
A. Foto klinis

Regio Thorakal Dextra

Regio Brachii Dextra

8
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (22 September 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14.6 g/dl 12.0 – 15.6
Hematokrit 44 % 33-45
Leukosit 17.1 ribu/µl 4.5-11.0
Trombosit 217 ribu/µl 150-450
Eritrosit 5.56 juta/µl 4.10-5.10
Gol. Darah O
HEMOSTASIS
PT 12.0 Detik 10.0-15.0
APTT 25.6 Detik 20.0-40.0
INR 0.900
KIMIA KLINIK
Creatinine 1.2 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 49 mg/dl <50
ANALISA GAS DARAH
PH 7.380 7.350-7.450
BE -2.9 mmol/L -2 - +3
PCO2 37.0 MmHg 27.0-41.0
PO2 127.0 MmHg 83.0-108.0
Hematokrit 45 % 37-50
HCO3 22.0 mmol/L 21.-28.0
Total CO2 23.2 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.0 % 94-08
Hepatitis Nonreaktive

2. Foto Thoraks

9
 Kesimpulan
1. Pneumothoraks kanan
2. Contusio pulmonum kanan
3. Fraktur komplit costa 3, 4,5,6,7 posterior kanan, costa 2 lateral
kanan

IV. ASSESMENT
1. Fraktur costae 2 lateral dextra
2. Fraktur costae 2 anterior sinistra
3. Fraktur costae 4,5,6,7,8 posterior sinistra
4. Hematothoraks
5. Contusio pulmonum

V. PLANNING
1. Cito WSD
2. MRS (rawat inap)
3. Terapi
a. O2 3 lpm
b. Infus RL 20 tpm
c. Injeksi Metamizol 1 g/8 jam

10
 d. Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam
4. Cek laboratorium darah (Hb, Hct, AE, AL, AT, Golongan Darah,
PT, APTT, INR, Elektrolit, HbsAg)
5. Konsul Bedah Thorax dan Kardiovaskular

Laporan Operasi 22 September 2019

11
Diagnosa preoperative: Fraktur multiple costae, hematothorax, contusio
pulmonum

Nama Tindakan: Chest intracostaedrainage

1. Paien posisi supine, toilet medan operasi, tutup dengan doek steril berlubang
2. Anestesi infiltrasi pada SIC VI di anterior linea mid axilaris anterior dekstra.
3. Incisi 2 cm tandes tulang pada costae VI di anterior line mid axilaris
4. Pasang jahitan fiksasi dengan multifilament non absorbable 1.0 matras
horizontal
5. Deseksi secara tumpul sampai pleura parietalis
6. Dilakukan chest tube torakostomi dengan chest tube no 28 fr dan trocart
7. Fiksasi chest tube dengan simpul hidup
8. Operasi selesai.

12