BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gatak, Sukoharjo, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal masuk : 30 November 2020
Tanggal Periksa : 3 Desember 2020
No RM : 034xxx

B. Keluhan Utama
Sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada senin (30/11) malam dengan keluhan sesak napas.
Sesak napas dirasakan semakin lama semakin memberat sejak hari sabtu. Sesak
berkurang ketika pasien mengonsumsi obat dari dokter (sebelumnya pasien mondok di
RS UNS). Keluhan sesak napas muncul tiba-tiba dan dirasakan hilang timbul. Menurut
pasien sesak tidak selalu timbul akibat beraktivitas, namun saat ini pasien merasakan
sesak saat berjalan dari kamar menuju kamar mandi. Pasien mengatakan sebelumnya
sering merasakan sesak napas dan sudah berulang kali mondok di RS UNS dengan
keluhan yang sama.
Keluhan sesak napas tidak disertai demam maupun batuk. Pasien juga tidak
mengeluhkan mual dan muntah, serta riwayat berkeringat saat malam. Riwayat buang
air kecil (BAK) normal, namun kesulitan buang air besar (BAB) sekitar 5 hari sekali.
 Pasien juga mengeluhkan perih dibagian perut dan mengatakan memang memiliki
riwayat asam lambung sejak 1992. Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan,
namun berat badan turun dari 62 Kg menjadi 45 Kg dalam 4 tahun terakhir.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : (+) sesak napas pertama pada 2013 dan berulang
hingga saat ini
- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

- Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

- Riwayat asma : (+) Sejak 2013

- Riwayat alergi :

- Riwayat penggunaan OAT : disangkal

- Riwayat mondok : (+) Berulang sejak 2016

- Riwayat penyakit paru : (+) riwayat PPOK sejak 2016

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluhan serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : (+) ayah pasien memiliki riwayat asma
- Riwayat TB : disangkal
- Riwayat kontak dengan pasien COVID-19: (-)

F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat perokok aktif : (+) selama >30 tahun 1 bungkus per hari, sudah
berhenti merokok sejak 7 tahun lalu
 - Riwayat minum alkohol : disangkal
- Riwayat penggunaan NAPZA : disangkal
- Riwayat penggunaan kayu bakar : disangkal
- Riwayat lingkungan asap : disangkal
- Riwayat bekerja di pabrik : disangkal
- Riwayat perilaku seks bebas : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan pekerja mebel rotan. Pasien merupakan seorang
duda dan saat ini tinggal seorang diri. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK (19 Maret 2020)

A. Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang VAS 3-4, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
Tekanan Darah : 126/90 mmHg
Nadi : 90x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris
Respirasi : 20x / menit
Suhu : 36,8º C
SpO2 : 99% dengan O2 nasal kanul 3 lpm
C. Status Gizi
- BB : 45 kg
- TB : 150 cm
- BMI : 20 kg/m2 (normoweigth)
D. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak mudah
rontok, tidak mudah dicabut.
E. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-)
F. Hidung
 Nafas cuping hidung (-), deformitas (-)
G. Telinga
Deformitas (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis
(-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)
J. Thorax
 Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal,
reguler, bising (-)
 Paru Anterior
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, tampak adanya massa pada
area mid clavicularis setinggi SIC 2 dan mid axilaris setinggi SIC 4 pada area
thorax kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, massa konsistensi kenyal padat dan
mobile serta tidak nyeri tekan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+)/(+), RBK (+/+), RBH (-/-), Wheezing (-/-), Egofoni (-/-)
 Paru Posterior
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+)/(+), RBK (+/+), RBH (-/-), Wheezing (-/-), Egofoni (-/-)
K. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrica, hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : Tympani, pekak beralih (-)
L. Ektremitas

Oedem Akral dingin

- - - -
- - - -

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Lab Darah (30 November 2020)

PEMERIKSAAN HASIL UNIT RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 14.0 g/dl 12.1 – 17.6
Hematokrit 40.4 % 34 – 40
Leukosit 11.07 ribu/ul 4.5 – 11
Trombosit 308 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 4.58 juta/ul 3.9 – 5.3
MCV 88.2 fL 79.0 – 99.0
MCH 30.6 pg 27.0 – 31.0
MCHC 34.7 % 33.0 – 37.0
RDW 13.8 % 11.5 – 14.5
PDW 8.1 fL 9.0 – 13.0
MPV 8 fL 7.2 – 11.1
Hitung Jenis
Limfosit 20.8 % 20 – 40
Monosit 8.3 % 0–7
Neutrofil 67.5 % 55 - 80
Eosinofil 2.9 % 0–4
Basofil 0.5 % 0–2
Neutrophil Lymphocyte 3.22
Ratio
Absolute Lymphocyte 2300 /uL > 1500
Count
HFLC 0 % 0 – 1.4
 Fungsi Ginjal
Ureum 18.0 mg/dL 10 – 45
Kreatinin 0.82 mg/dL 0.5 – 1.1
Elektrolit
Kalium (K) 2.95 mmol/L 3.5 – 5.5
Natrium (Na) 145.39 mmol/L 135 – 145
Klorida (Cl) 101.48 mmol/L 96 – 106
Kalsium Ion (Ca++) 0.93 mmol/L 1.1 – 1.35
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 105 mg/dL 70 – 140
Imunoserologi
RapidTest Covid-19
Anti SARS-CoV(IgG) Non
Reaktif
Anti SARS-CoV(IgM) Non
Reaktif

2. Pemeriksaan Radiologi (30 November 2020)

 Cor: Bentuk dan letak jantung normal.
Pulmo: Corakan vaskuler meningkat
Tak tampak bercak pada kedua lapang paru
Tak tampak penebalan pada hilus kanan dan kiri
Diapraghma mendatar
Sela iga melebar
Sinus costophrenicus kanan kiri lancip

Kesan:
- Bentuk dan letak jantung normal
- Gambaran bronkitis
3. Pemeriksaan EKG (30 November 2020)

Interpretasi EKG:
Irama : Sinus Rhytm
Rate : 72 bpm
Axis : Normoaxis
Gelombang P : Normal, tidak ditemukan P mitral maupun P pulmonal
PR interval : Normal, tidak ditemukan adanya pemanjangan
QRS Kompleks: Normal, tidak ditemukan adanya pelebaran QRS kompleks
Hipertrofi : Tidak ditemukan adanya RVH maupun LVH
Segmen ST : normal, tidak ditemukan adanya ST elevasi maupun ST depresi

Kesimpulan : Sinus rhytm dengan rate 72 bpm normoaxis

IV. Diagnosis
 Diagnosis Banding
- PPOK
- Asma
- Pneumonia Komunitas
 Diagnosis Kerja
- PPOK
- Dispepsia
- Hipokalemia
- Hipokalsemia

V. Planning Terapi
- Infus N5 0.9% 20 tpm
- Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
- Drip KCL 25 mEq dalam 500 cc N5 0.9% habis dalam 6 jam
- Alprazolam 0.25 mg/ 24 jam (malam)
- Sucralfat syrup 3x1
- Injeksi Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Onbrez 1 cap/ 12 jam
VI. Follow up
1. DPH 1, 1 Desember 2020

S Sesak napas (+), sesak tidak berkurang dengan ventolin semprot, batuk+)
O Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis E4V5M6
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 131/ 94 mmHg
 Nadi: 99x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36.6o C
SpO2: 99% dengan nasal canul 3 lpm

Pemeriksaan Paru:
Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi: Fremitus Raba dada kanan=kiri
Perkusi: Sonor/Sonor
Auskultasi: SDV +/+
A - Pneumonia Komunitas
- PPOK
P - Infus N5 0.9% 20 tpm
- Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
- Drip KCL 25 mEq dalam 500 cc N5 0.9% habis dalam 6 jam
- Alprazolam 0.25 mg/ 24 jam (malam)
- Sucralfat syrup 3x1
- Injeksi Levofloxacin 750 mg/24 jam

2. DPH 2, 2 Desember 2020

S Sesak napas berkurang

O Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis E4V5M6
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 118/ 86 mmHg
Nadi: 89x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36.6o C
SpO2: 98% dengan nasal canul 3 lpm
K+: 3.19 mmol/L
Pemeriksaan Paru:
Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi: Fremitus Raba dada kanan=kiri
 Perkusi: Sonor/Sonor
Auskultasi: SDV +/+
RBK +/-
RBH -/-
A - Pneumonia Komunitas
- PPOK
P - Infus N5 0.9% 20 tpm
- Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
- Drip KCL 25 mEq dalam 500 cc N5 0.9% habis dalam 6 jam
- Alprazolam 0.25 mg/ 24 jam (malam)
- Sucralfat syrup 3x1
- Injeksi Levofloxacin 750 mg/24 jam