PEMBIMBING :
dr. Trilastiti Widowati M., Sp. KFR., M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2020
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 62 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh pabrik
• Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Tanggal masuk : 4 Maret 2020
• Tanggal Periksa: 18 Maret 2020
• No RM : 01498xxx
Keluhan Utama
Mata: konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik
Telinga: normotia,
(-/-), oedem palpebra
deformitas (-)
(-/-),
Paru : Abdomen
Inspeksi : pengembangan kanan Inspeksi : dinding perut sejajar
= kiri dengan dinding dada
Palpasi : sulit dievaluasi Auskultasi : peristaltik (+) 2
Perkusi : sulit dievaluasi x/menit
Auskultasi : vesikuler (+/+), RBH Perkusi : timpani
(+/-) Palpasi : supel, hepar dan lien
tidak teraba
• Tonus N N
N N
+2/+2 +2/+2
• Reflek fisiologis
+2/+2 +2/+2
- -
• Reflek patologis
- -
Range of Motion (ROM)
NECK
ROM Pasif ROM Aktif
Wrist Ulnar Deviasi Sde (dibebat) Sde (dibebat) Sde (dibebat) Sde (dibebat)
Radius deviasi Sde (dibebat) Sde (dibebat) Sde (dibebat) Sde (dibebat)
MCP I Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Finger
MCP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op)
Ekstensi Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op)
Trunk Right Lateral Bending Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op)
Left Lateral Bending Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op) Sde (post op)
ROM Pasif ROM Aktif
Knee Ekstensi 0º 0º 0º 0º
NECK
Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5
Ekstensor M. Sternocleidomastoideum 5
TRUNK
Fleksor M. Rectus Abdominis 5
Thoracic group 5
Ektensor 3
Lumbal group
Rotator M. Obliquus Eksternus Abdominis 5
Sde Sde
Fleksor M. Fleksor carpi radialis (dibebat) (dibebat)
Sde Sde
Ekstensor M. Ekstensor digitorum (dibebat) (dibebat)
Sde Sde
Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris (dibebat) (dibebat)
Dekstra Sinistra
Ektremitas Inferior
Fleksor M. Psoas mayor 5 5
Hip
Ekstensor M. Gluteus maksimus 5 5
M. Gluteus medius 5 5
Abduktor
Adduktor M. Adduktor longus 5 5
Hamstring muscle 5 5
Knee Fleksor
Quadriceps femoris 5 5
Ekstensor
M. Tibialis 5 5
Ankle Fleksor
M. Soleus 5 5
Ekstensor
STATUS AMBULASI
Activity Score
Feeding
0 = unable
5
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 0
5 = independen (atau menggunakan shower)
Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 0
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
Dressing
0 = dependen
5
5 = membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema)
5
5 = occasional accident
10 = kontinensia
STATUS AMBULASI
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani sendiri
0
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependent 0
5 = membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang fisik) dapat duduk 5
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard
5 = wheelchair independen, > 50 yard
5
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = independen tapi dapat menggunakan alat bantuan apapun, tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable
0
5 = membutuhkan bantuan
10 = independen
Total 0 – 100 25
STATUS AMBULASI
Interpretasi:
100 : Mandiri
Status Psikiatri
Deskripsi Umum Proses Pikir
• Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai • Isi pikir : tidak ada waham,
umur, perawatan diri cukup preokupasi, obsesi, dll
• Kesadaran : Compos mentis • Arus pikir : koheren
• Perilaku dan Aktivitas Motorik : • Bentuk pikir : realistis
Hipoaktif Sensorium dan Kognitif
• Pembicaraan : Spontan, intonasi cukup, • Konsentrasi : baik
volume cukup • Orientasi : baik
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif • Daya ingat : baik
Afek dan Mood Daya Nilai : baik
• Afek : serasi Insight :6
• Mood : eutimik
Gangguan Persepsi
• Ilusi : tidak ada
• Halusinasi : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah 14 Maret 2020
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi
Assessment
1. Fraktur kompresi Vetebra Lumbal I Dennis
Major B Frankel E post balloning kyphoplasty
Fisioterapi
Terapi
General Passive ROM
Exercise
wicara
Stretching exercise Tidak
Alih Baring, imobilisasi dilakukan
bertahap
Impairment, Disability, Handicap
Impairment:
Fraktur kompresi Vetebra Lumbal I Dennis
Major B Frankel E post ballooning
kyphoplasty dan fraktur tertutup radius distal
bilateral
Handicap:
Keterbatasan dalam Disability:
aktivitas sehari-hari Kesulitan berpindah
dan dalam tempat dan beraktivitas
bersosialisasi dengan menggunakan kedua
tetanggan dan teman- tangan
temannya.
Tujuan
Meminimalkan
Memperbaiki Mencegah impairment,
keadaan umum komplikasi disability dan
handicap
Tujuan
Jangka panjang
Memperbaiki
kemampuan Mengatasi masalah
penderita sehingga psikososial yang
mampu mandiri dan timbul akibat
melaksanakan penyakit yang
aktivitas kehidupan diderita pasien
sehari-hari
Prognosis
(Maryland, 2020)
Patofisiologi
Fraktur kompresi vertebra digolongkan menjadi 2, yaitu: